П. Учебная цель

1. Усвоить методы проведения параллелометрии.

2. Уметь на диагностических моделях, размещенных в параллелометре, разными методами на отдельных зубах определять межевую линию и окклюзионную поверхность.

3. Знать анатомо-физиологические особенности зубов.

4. Овладеть навыками диагностики опорных зубов.

5. Овладеть навыками размещения кламмера на опорных зубах.

6. Освоить принципы применения лабильных и полулабильных соединений кламмеров с каркасом бюгельных протезов.

7. Освоить применение телескопических и магнитных фиксаторов, правила их изготовления на клинических и лабораторных этапах.

Ш. Воспитательные цели

На материалах тематики уметь определять необходимость проведения параллелометрии для функциональной полноценности бюгельных протезов. Сформировать на практике представление про пути введения и выведения протезов. Воспитать у студентов чувство ответственности при оказании стоматологической помощи.

IV. Межпредметная интеграция

Обеспечивающие дисциплины	Знать - П	Уметь - Ш
Нормальная анатомия	Знать строение зубов

V. Содержание учебного материала

Обследование пациента и выбор опорных зубов для фиксации съемных протезов. Для того, чтобы запланировать конструкцию съемного протеза мы должны учитывать следующие факторы:

• количество оставшихся зубов в полости рта;

• состояние пародонта зубов;

• анатомо-физиологические особенности альвеолярных отростков и слизистой оболочки полости рта.

Процесс изготовления бюгельных протезов КХС состоит из таких этапов:

1. Получение оттисков и моделей (диагностической и вспомогательной).

2. Изучение диагностических моделей в параллелометре и выбор пути введения протеза.

3. Планирование конструкции бюгельного протеза и нанесение рисунка его каркаса на модель.

4. Подготовка модели к дублированию и получение огнеупорной модели.

5. Моделирование каркаса протеза.

6. Создание литниковой системы.

7. Нанесение огнеупорного покрытия, получение литниковой формы, процесс литья.

8. Обработка каркаса шины.

9. Проверка каркаса шины в полости рта.

10. Лабораторная постановка искусственных зубов, гипсование в кювету, паковка, полимеризация, обработка протеза.

11. Наложение протеза на зубной ряд.

После обследования больного на диагностические модели наносят ориентировочный рисунок бюгельного протеза. Рисунок шинирующих элементов (вид кламмера) выбирают, исходя из клинических данных и необходимости не только объединить зубы в единый блок, но и снять травмирующее действие, горизонтальных и вертикальных компонентов жевательного давления, действующего на каждый зуб и функционально-ориентированные группы. Сопоставивши модели в центральной окклюзии, находят место расположения окклюзионных накладок, перемычек, которые соединяют оральные и вестибулярные части шины, переходных элементов кламмеров (например, окклюзионная часть кламмера Анкера). При отсутствии места на модели красным карандашом отмечают участки, которые следует сточить. Если не создавать места окклюзионных элементов, то последние будут тоненькими и со временем сломаются или будут нарушать окклюзию зубных рядов.

Закрепив подвижный столик и размещенную на нем модель в выбранном положении, вертикальным штифтом наносят общую экваторную линию. Грифель подводят к каждому зубу так, чтобы его нижний край находился и перемещался по уровню десневого края, очерчивают линии сначала на вестибулярной, а потом на оральной поверхностях всех зубов. Затем снимают модель вместе со столиком с подставки параллелометра и тонким фломастером или мягким карандашом обводят полученную общую экваторную линию, и приступают к планированию конструкции кламмеров и нанесению рисунка каркаса шины. Полученная линия является ориентиром для размещения частей кламмеров. При этом строго придерживаются размещения части кламмеров – окклюзионные накладки, стабилизирующая часть опорно-удерживающего кламмера, каждое звено многозвеньевых кламмеров: вестибулярные отростки размещают под (для нижней челюсти или верхней челюсти) общей экваторной линией. Нарушение правил размещения не пружинящих частей цельнолитой шины по отношению к общей экваторной линии – переход ее - ведет к невозможности нахождения шины на зубной ряд, потому что то, что не пружинит не может пройти через выпуклую часть зуба.

Если не пружинящий элемент шины (например, соединяющий многозвеньевой кламмер и дугу ответвления, место перехода дуги в кламмер и т.д.) должен пересечь экваторную линию, то в этот участок необходимо залить воск. Им покрывают поверхность от экваторной линии до шейки зуба – это зона поднутрения. Потом специальным тампоном, который есть в параллелометре, выравнивают поверхность воска. Аналогично обрабатывают и апроксимальные поверхности зубов, ограничивающих дефекты зубного ряда, создавая таким образом их параллельность. В этих участках не пружинящие элементы не прилегают к зубам на расстояние равное толщине воска.

Фактически общую экваторную линию пересекают только ретенционные части кламмеров. Для определения расположения ретенционной части в параллелометре есть специальный стержень с выступом – измеритель степени ретенции № 1, 2, 3. Стержень закрепляют в плече параллелометра и устанавливают его так, чтобы он прикасался к экваторной линии. Проводя стержнем по зубу, получают насечку, которая показывает расположение ретенционной части: при первой степени ретенции на 0,25 мм ниже общей линии, второй – на 0,5 мм и третий - на 0,75 мм.

При изготовлении съемных цельнолитых шин, как и шинирующего бюгельного протеза, для беспрепятственного наложения их и сохранения шинирующих качеств всех элементов, необходимо определить путь введения и наложения протеза на зубной ряд, а также зоны стабилизирующей и ретенционной части кламмеров. Поверхность коронок зубов имеет наибольший периметр. Линия, которая соединяет точки наибольшего периметра на поверхностях зуба, называется анатомическим экватором, который делит коронку на окклюзионную и гингивальную части. Анатомический экватор совпадает с наибольшей выпуклостью зуба только в случаях вертикального расположения продольной оси коронки зуба.

В клинике из-за наклона зубов линия анатомического экватора не совпадает с наибольшей выпуклостью зуба по отношению к вертикальной плоскости и поэтому часто говорят про клинический экватор зуба. Если зуб наклонился орально, то линия клинического экватора с язычной стороны смещается на окклюзионную поверхность, а с вестибулярной стороны опускается к десневому краю.

Аналогичное состояние наблюдается и при наклоне моделей в ту или другую сторону. Наклоняя модель можно изменить ось наклона зуба, а значит и расположение наибольшей выпуклости по отношению к вертикальной плоскости.

Рассмотрев вопрос про изменения клинического екватора, остановимся на определении общей клинической экваторной линии зубного ряда или, как ее еще называют, линия осмотра, общей экваторной линии. Для этого разработано два метода изучения модели с использованием параллелометра:

1. Метод определения среднего угла наклона продольных осей зубов, выбранных как опорные.

2. Метод наклона моделей.

По первому методу выбирают с одной стороны два зуба, оси коронковой части которых имеют наибольшее расхождение (например, І кл., І моляр). Посередине вестибулярной поверхности этих зубов карандашом помечают длинную ось коронки и продолжают ее на основу модели. Между этими линиями, характеризующими степень наклона зубов, необходимо найти среднюю ось наклона. Оси обеих зубов соединяют на основании модели параллельными линиями и делят их пополам. Соединив обозначенные середины вертикальной линией, получают среднюю ось наклона зубов. После этого определяют среднюю ось наклона обеих зубов (например, моляр и премоляр) с противоположной стороны и среднюю ось наклона двух зубов в трансверзальной плоскости (например, между осями первых моляров правой и левой сторон). Таким образом, на модели начертано три средние оси наклона трех пар зубов: две в саггитальной плоскости модели и одна в трансверзальной.

Для того, чтобы найти средние оси между ними, модель закрепляют на столике параллелометра и совмещают вертикальный штифт-анализатор в направлении средней оси наклона зубов правой стороны. Закрепив подвижную плоскость столика в таком положении, переносят эту линию на левую сторону модели, прочерчивая ее близко от левой усредненной линии. После этого по известной методике находят среднюю линию между средней осью наклона зубов правой и левой сторон в саггитальной плоскости. Далее эту линию переносят на заднюю поверхность модели и снова определяют среднюю ось наклона между трансверзальной средней осью наклона и усредненной линией наклона зубов правой и левой сторон в саггитальной плоскости. Получаем линию, которая является ориентиром для установки и вычеркивания общей экваторной линии.

Модель челюсти, вместе с подвижной площадкой переносят до совпадания общей средней линии с вертикальным штифтом и закрепляют задним винтом столика пераллелометра. Вертикальный штифт заменяют графитовым стержнем и наносят общую экваторную линию. Описанный метод предопределяет вертикальный путь наложения шины на зубной ряд.

Метод определения общей экваторной линии по среднему углу наклона продольных осей зубов трудоемкий. Его лучше использовать при изготовлении простого бюгельного протеза с двумя опорно-удерживающими кламмерами.

При изготовлении шин наиболее рационально использовать метод наклона модели или, как его еще называют, логический метод. Он основан на изменении угла наклона, следовательно и коронок зубов. Наклоняя модель, можно изменять положение и наибольшего периметра у коронок зубов, а также топографию и плоскость окклюзионной и гингивальной частей, то есть зоны расположения стабилизирующих и ретенционных частей кламмеров.

Таким образом, в каждом отдельном случае можно найти наиболее рациональный тип кламмеров, особенно для зубов, которые необходимо разгрузить от вертикальных и горизонтальных компонентов жевательного давления.

Закрепив модель на столике параллелометра, изменяют ее наклон и находят вертикальным стержнем наиболее благополучные для всех зубов положения: коронковую часть зубов делят на относительно равные окклюзионные и гингивальные зоны. Различают следующие положения модели:

1. Горизонтальное.

2. Передний наклон (задний край модели размещен выше переднего).

3. Задний наклон.

4. Правый наклон (левая половина модели размещена выше правой).

5. Левый наклон.

Задний наклон модели выбирают в тех случаях, когда из эстетичных соображений вестибулярные отростки многозвеньевых кламмеров в группе фронтальных зубов желают разместить ближе к деснам. При таком наклоне модели общая экваторная линия проходит с вестибулярной стороны фронтальных зубов ближе от десневого края, а с оральной – поднимается над зубными бугорками. Для того, чтобы получить определенный наклон, столик параллелометра освобождают от зажима, наклоняют модель и вертикальным штифтом-анализатором определяют уровень расположения экваторной линии вокруг каждого зуба с вестибулярной и язычной сторон (на диагностических моделях необходимо отметить степень оголения зубов при улыбке, что позволяет определить уровень расположения вестибулярных отростков и делает их невидимыми при улыбке. При изучении наклоненной модели край вертикального штифта-анализатора перемещается по уровню десневого края. Точки касания самого штифта с поверхностью зуба составляют линии расположения экватора. В области жевательных зубов при таком наклоне моделей общая экваторная линия имеет тенденцию подъема от десневой зоны с медио-апроксимальной стороны до окклюзионной поверхности на дистально-апроксимальной стороне зубов.

При правом наклоне модели общая экваторная линия поднимается к окклюзионной поверхности с вестибулярной стороны зубов правой половины челюсти и с оральной – возле зубов левой половины. При этом же наклоне возле зубов левой половины челюсти с вестибулярной стороны и зубов правой – с оральной она спускается к десневому краю.

Наклон модели на столике параллелометра позволяет также изучить и путь наложения шины на зубные ряды:

1. Если модель изучают при наклоне ее назад, то путь наложения шины – спереди назад.

2. Если модель наклонена влево, то шину накладывают на зубной ряд справа налево.

Можно сказать, что шину накладывают на зубной ряд со стороны, противоположной наклону модели. Этого же правила должен придерживаться и зубной техник при припасовке на модели шины после отливки.

Кламмерная система.

Для укрепления бюгельных протезов чаще всего используют кламмеры. Форма их зависит от того, какие задания поставлены перед специалистом. По функции кламмеры делятся на:

1. опорные

2. удерживающие

3. опорно-удерживающие.

По способу фиксации на:

1. Стабильные

2. Полустабильные

3. Лабильные.

Кламмеры, которые применяют для изготовления бюгельных протезов, должны отвечать таким требованиям:

1. Обеспечивать фиксацию и стабилизацию бюгельного протеза в полости рта.

2. Во время жевания рационально распределять давление между опорными и слизистой оболочкой альвеолярного отростка.

3. Опорно-удерживающий кламмер должен передавать давление во время жевания по оси зуба.

4. При пародонтите нужно применять многозвенные кламмеры с зацепными петлями для шинирования зубов.

5. Кламмеры не должны перегружать ткани пародонта и расшатывать зубы.

6. В состоянии покоя кламмер не должен давить на зуб, иначе он будет действовать как ортодонтическая пружина.

Эти требования удовлетворяет опорно-удерживающий (комбинируемый) кламмер, который состоит из:

• двух плеч

• окклюзионной накладки

• тела

• отростка (с помощью него он соединяется с каркасом протеза).

Одни кламмеры состоят из всех заданных деталей, другие содержат лишь часть их.

Теоретические предпосылки. Поверхность коронки зуба принято делить на две части — окклюзионную и ретенционную (десневую). Границей между ними служит экватор зуба.

Если плечо кламмера разместить на ретенционной поверхности, то он не соскользнет с зуба, поскольку удерживается лишь той частью экватора зуба, которая выступает. Такие кламмеры и их плечи называются удерживающими (ретенционными). Часть зуба между экватором и окклюзионной поверхностью считается опорной. Кламмеры или их детали, расположенные в этом участке, не смещаются в направлении десен, потому что этому препятствуют те участки зуба, которые выступают. Такие части кламмера называются опорными. Кламмеры, детали которых лежат на обеих частях коронки зуба (опорной и удерживающей), называют комбинируемыми, или опорно-удерживающими. Схематически в опорно-удерживающем кламмере различают три зоны: опорную, охватывающую и удерживающую (ретенционную), то есть зоны опоры, охватывания и ретенции.

Зона опоры предусматривает передачу давления на зуб во время жевания, уменьшение давления протеза на мягкие ткани, зона охватывания — предотвращение смещения протеза в сторону, зона ретенции — фиксацию протеза на месте, предотвращение движения кламмера вверх — вниз.

Плечи опорно-удерживающего кламмера.

Верхним, или кламмерным, плечом называют те части, кламмера, которые препятствуют движениям протеза в оральном или вестибулярном направлении.Нижним плечом, или кламмерным пружинным отростком, называют часть кламмерного плеча, которая опускается ниже экватора и достигает десенных ретенционных полей. Таким образом пружинный отросток кламмера обеспечивает его ретенцию в вертикальном направлении на опорном зубе нижней челюсти. Плечи опорно-удерживающего кламмера располагают с вестибулярной и оральной поверхностей зуба. Плечи кламмера оберегают протез от смещения во время горизонтальных нагрузок и вместе с тем способствуют стабилизации его. Оральное плечо отходит от тела кламмера возле окклюзионной накладки на контактной поверхности зуба, постепенно спускается по оральной поверхности к экватору, пересекает его и заканчивается между деснами и экватором в ретенционной зоне зуба. Вестибулярное плечо также отходит от тела кламмера возле окклюзионной накладки и лежит на вестибулярной поверхности опорного зуба. Благодаря такому расположению плеч кламмеры выполняют опорную и удерживающую функции. Если опорная часть кламмера хорошо выраженная, то окклюзионная накладка может быть минимальной или ее может отнюдь не быть.

Удерживающая часть плеча должна быть длинной и тонкой, чтоб сберечь упругость. Начинаясь утолщенной частью возле тела и накладки, плечо постепенно утончается, пересекает экватор, сужается до половины толщины, приобретая заостренную форму в конце.