Таблиця 2. Клінічні прояви алергічного риніту у дітей.

Клінічні прояви	Хворі з переважанням чхання і ринореї	Хворі з переважанням утрудненого носового дихання
Чхання (особливо пароксиз-мальне)	Виражено, особливо вранці	Рідко або відсутній
Виділення з носа	Водянисті, в основному з передньої частини носа	Густий слиз, в основному із задньої частини носа
Свербіння в носі	Виражено	Відсутнє
Добові ритми	Погіршення протягом дня, поліпшення вночі	Збереження симптомів протягом доби з погіршенням в нічний час
Кон'юнктивіт	Часто	Рідко

Симптоми хронічного алергічного риніту зберігаються постійно, частіше зустрічаються «блокадники», ніж «чихальники».

2. Риноскопічні критерії (за даними прямої риноскопії):

Набухання слизистої оболонки носової перетинки носа, нижніх і середніх носових раковин.

Слизиста оболонка носа блідо-сіра з голубуватим відтінком, з блискучою поверхнею і мармуровим малюнком.

3. Рентгенологічні критерії:

Набряк слизистої оболонки гайморових пазух, може бути пристінковий гайморит.

3. Цитологічні критерії: (за даними обстеження виділень з носа):

Еозинофілія, базофілія. Нейтрофілія – при приєднанні бактерійної інфекції.

5. Додаткові алергологічні критерії:

Проведення шкірних скарифікаційних тестів з алергенами;

Визначення загального і специфічних Ig E в сироватці крові в періоді ремісії.

У загальному аналізі крові – еозинофілія.

6. Алергологічний анамнез. При зборі анамнезу необхідно звернути увагу:

а) Поява симптомів зв'язана – з перенесеною інфекцією, початком нового

сезону, появою (нового) домашньої тварини, ін. змінами в

навколишньому середовищу.

б) Наявність свербіння, заложеності носу, чхання, кон'юнктивіту, ринореї.

в) Характер виділень з носа, сезонна повторюваність с-мів, залежність від годин

доби, частота появи с-мів, їх тяжкість.

г) Наявність специфічних пускових факторів(тригерів) – пилку, пилу, тварин

погоди, змін температури повітря, тютюнового диму, запахів і так далі.

д) Супутні захворювання – атопічний дерматит, харчова алергія, бронхи-

альна астма, рецидивуючий синусит, рецидивуючий середній отит.

ж) Ефективність і побічні ефекти попередньої терапії.

з) Сімейний анамнез (алергічні захворювання у батьків, родичів).

ЛІКУВАННЯ АЛЕРГІЧНОГО РИНІТУ

Традиційна терапевтична стратегія при алергічних (сезонних і цілорічних) ринітах включає: елімінацію алергенів, фармакотерапию і специфічну імунотерапію.

Елімінація алергенів:

1. При хронічному алергічному риніті – елімінація алергенів полягає в щоденному вологому прибиранні, зберіганні книг в засклених шафах, відсутності в будинку домашніх рослин з сильним запахом або що виділяють ефірні масла; тварин, речей тих, що містять шерсть тварин (м'які меблі, килими, пуховий одяг, шкіряні вироби); відсутності птахів і не тільки живих, але і чучел, виробів з пір'я і пуху (ліжко, одяг); акваріумних риб; тарганів, сильно пахучих хімікатів, миючих засобів в порошку і аерозолях. Категорично забороняється палити в приміщеннях, де знаходяться діти. Необхідно підтримувати в приміщення вологість не менше 50%.

2. При сезонному алергічному риніт - елімінація алергенів полягає в моніторингу і прогнозуванні сезонів цвітіння рослин; уникати регіонів, де в повітрі міститься велика кількість пилку; залишатися удома під час цвітіння рослин (особливо в уранішні години і в жаркі дні); щільно закривати вікна і двері, використовувати захисні фільтри в автомобілях; носити окуляри на вулиці; частіше стояти під душем, змиваючи пилок; дотримувати гіпоалергенну дієту з урахуванням перехресної алергії.

Фармакотерапія:

Для лікування алергічного риніту або для попередження його загострення застосовуються наступні групи лікарських засобів.

1 .Антигістамінні препарати. 2. Судинозвужувальні засоби (деконгестанти).

3. Комбіновані препарати (поєднання антигістамінних і декогестантів).

4. Препарати кромоглікату натрію в ніс. 5. Глюкокортикоїди, перш за все, інтраназально. 6. Антихолінергичні препарати. 7. Зволожуючі засоби.

8. Специфічна імунотерапія (СІТ).

При виборі тактики лікування залежно від домінуючих симптомів необхідно брати до уваги ефективність різних препаратів в пригнічені того або іншого симптому (табл.3).

Таблиця 3. Ефективність різних препаратів при лікуванні

алергічного риніту.

Препарат	Свербіння/чхання	Виділення з носа	Закладеність носа	Порушення нюху
Кромоглікат натрію	+	++	+/-	-
Антигістамінні засоби per os	+++	++	+/-	-
Місцеві судинозвужувальні засоби	-	-	+/-	-
Топічні кортикостероїди	+++	+++	++	+

Виходячи з тяжкості перебігу риніту, Міжнародний консенсус рекомендує наступний ступінчастий підхід до лікування риніту (табл. 4)

Таблиця 4. Ступінчастий підхід до лікування риніту.

Види риніту і характер течії	Лікування
Сезонний алергічний риніт Легкий перебіг захворювання або епізодичні симптоми Середнє тяжкий перебіг з вира-женими симптомами з боку порожнини носа Середнє тяжкий перебіг з вира-женими симптомами з боку очей. Важка течія	Прийом швидкодіючих переоральних неседативних блокаторів Н1-гистамінових рецепторів Антигістамінні препарати або кромглікат натрію місцево в очі або в ніс Щодня глюкокортикоїди интраназально (починати лікування на початку сезону) Антигістамінні препарати або кромглікат натрію місцево в очі Антигістамінні препарати перорально щодня і глюкокортикоїди интраназально, і антигістамінні або кромглікат натрію місцево в очі Теж, що і при середнєтяжкому + системні стероїди -при кризових ситуаціях
Цілорічний алергічний риніт	Топічні стероїди тривало і неседативні блокатори Н1-гистамінових рецепторів

Основним патогенетичним методом лікування алергічного риніту є специфічна алерговакцинація (специфічна імунотерапія - СИТ), яка заснована на утворенні блокуючих антитіл класу Ig G, що запобігають розвитку імунологічної реакції АГ+АТ, зменшенню відповіді базофілів на дію алергену, зменшенню специфічних імуноглобулінів, а значить і клінічної картини алергічного риніту. СІТ ефективна при її застосуванні 3 роки підряд. Аллерговакцинація проводиться на підставі шкірних проб, проведених у хворого.

Симптоматичною терапією в період загострення є застосування деконгестантів (судинозвужувальних) препаратів і зволожуючих засобів.

Лікарські форми кромглікату для лікування алергічного риніту:

- кромогексал (дозований назальний спрей, 1 доза -2,8 міліграм) не менш 3-х місяців;

- кромосол (дозований назальний спрей, 1 доза -2,8 міліграм) не менш 3-х місяців;

- іфірал (краплі в ніс, 1 крапля – 1 міліграм), по 2 краплі 4 рази на день не менш 3-х місяців.

При сезонному алергічному риніті і кон'юнктивіті лікування починають за 3-4 тижні до сезону цвітіння і проводять протягом всього періоду пиління причинно-значущих рослин.

Лікарські форми топических стероїдів для лікування алергічного риніту:

- беклазон (беконазе, інтраназальний спрей,1 доза – 50 мкг). По 2 дози на добу 2 раза в день;

- флютиказон (фліксоназе, інтраназальний спрей, 1доза -150 мкг). 1доза 1 раз на добу

- мометазон (назонекс, інтраназальний спрей, 1доза -150 мкг), 2 дози 1 раз на добу.

Топічні стероїди застосовують не менш 2-х місяців, при цілорічному риниті можна – до 3-4-х місяців. Ці препарати мають більш виражений протизапальний ефект, ніж кромоглікати. Вони відновлюють прохідність носових ходів і надають тривалий протективний ефект.

Лікарські форми антигістамінних засобів лікування алергічного риніту:

Враховуючи значну кількість побічних ефектів і неможливість тривалого застосування в педіатричній практиці, препарати 1 покоління застосовуються рідко. Переважні препарати 11 і 111 покоління антигістамінних через високу специфічність до Н1-рецепторів, швидкості початку дії, тривалість ефекту до 24 годин, відсутність холінергічної блокади і проникнення через ГЕБ, незалежність від прийому їжи. Препарати призначають дітям старше 6 років протягом 3-4 тижнів.

Антигістамінні препарати 11 покоління – лоратадин (кларитин, лорано); цетиризин (цетиризина гексал, зодак, зиртек, цетрин); астелазін (аллергоділ).

Антигістамінні препарати 111 покоління – фексофенадін (телфаст); дезлоратадін (эріус,фібріс).

Крім того, є місцеві антигістамінні засоби у вигляді спрея для носа і крапель для очей – це аллергоділ, гістимет і віброцил, які застосовуються не більше 7 – 10 днів. Не можна застосовувати місцеві і системні антигістамінні одночасно, оскільки можливі потенційовані побічні ефекти.

Деконгестанти (судинозвужувальні ) препарати

Деконгестанти використовуються в періоді загострення не більше 5 – 7 днів. Тривале і часте застосування їх може привести до порушення мікроциркуляції в слизовій оболонці носа і формування медикаментозного риніту.

Нафозолін (санорін, санорін-аналлергін); ринозолін; оксиметазолін (назол, називін); тетризолін (тізин); ксилометазолін (галазолін, отривін, Длянос).

Антихолінергичні препарати – іпратропіум бромід у вигляді назального спрея використовується при вираженій ринореї у дітей старше 12 років по одній дозі 2-3 рази на день до 4-8 тижнів.

Зволожуючі засоби застосовуються як в періоді загострення, так і в періоді ремісії при вираженій сухості слизової оболонки носа і при підвищеній в'язкості слизу.

Це фізіологічний розчин, салін, аква маріс.

Перспективне лікування алергічного риніту антилейкотриєновими препаратами, які зменшують в основному заложеність носа.