Рецидивуючий бронхіт

Рецидивуючий бронхіт (РБ) – це захворювання, в основі якого лежить запальний процесс у бронхах, що повторюється 3 і більше разів на рік протягом останніх 1-2 років, схильний до тривалого перебігу кожного загострення (3 тижні і більше), без клінічних ознак обструкції бронхів та необоротних структурних змін у бронхолегеневій системі.

Поширеність РБ складає від 2 до 4 на 1000 дітей у віці 1-15 років, в середньому 2,5 на 1000 дітей; з віком питома вага РБ в структурі респіраторної патології зменшується. Частіше хворіють діти раннього та дошкільного віку.

Етіопатогенез. Загострення РБ зумовлені вірусною, бактеріальною та мікоплазменою інфекціями; часто причиною загострення є вірусно-вірусні, вірусно-мікоплазмені або вірусно-бактеріальні асоціації збудників. Для РБ характерна сезонність загострень (осінь, весна, зима), що співпадає з епідемічними підвищеннями частоти вірусних респіраторних інфекцій.

Для розвитку та перебігу РБ вирішальне значення мають такі несприятливі ендо- та екзогенні фактори:

- вікові анатомо-фізіологічні особливості бронхолегеневої системи (анатомо-гістологічна недосконалість будови і місцевого імунного захисту та інш.);

- системні спадкові та набуті імунодефіцитні стани (селективний імунодефіцит імуноглобулінів та інш.);

- аномалії розвитку бронхолегеневої та судинної систем;

- генетичні фактори (группа крові А(П), особливості імунологічної реактивності бронхів, аномалії конституції та інш.);

- несприятливі екзогенні впливи (забруднення атмосфери свинцем, парами бензину та інш.; кліматичні особливості; пасивне та активне куріння; несприятливі соціально-побутові умови; відвідування дитячих дошкільних закладів тощо);

- спадкові захворювання (муковісцидоз, дефіцит альфа-1-антитрипсину, мукополісахаридози та інш.);

- несприятливий преморбідний фон (неправильне вигодовування, рахіт, анемія, часті ГРВІ та інші захворювання).

В основі патогенезу РБ лежить низька захисна здатність слизової оболонки бронхів, що може бути зумовлено:

- недостатнім мукоциліарним кліренсом;

- низькою фагоцитарною активністю макрофагів і нейтрофілів бронхів;

- зниженою протеолітичною системою трахеобронхіального секрету (протеази та їх інгібітори);

- низьким неспецифічним ферментативним захистом бронхів (лізоцим, лактоферрин, інтерферон та інш.).

Крім того, схильність до рецидивування бронхітичного процесу може бути пов’язаною з місцевими або системними вродженими та набутими імунодефіцитними станами (низький рівень секреторного Ig A, гіпоімуноглобулінемія, низький титр гуморальних антитіл тощо).

У період ремісії слизова оболонка бронхів, за даними бронхоскопії, нормальна. У період загострення розвивається дифузний катаральний або катарально-гнійний ендобронхіт, що супроводжується гіперпродукцією слизового секрету в часткових бронхах або слизисто-гнійного – у сегментарних. Унаслідок цього виникає механічна обструкція бронхів, яка спричинює в ряді випадків рефлекторний бронхоспазм, котрий не має суттєвого значення в порушенні прохідності бронхів і не несе клінічно виражених ознак (прихований бронхоспазм). Запальний процес у бронхах (набряк слизової оболонки, закупорка бронхів слизом) спричинює різного ступеня порушення вентиляційної функції бронхів, що може призвести до дихальної недостатності.

Класифікація. Виділяють періоди загострення і ремісії захворювання. За характером запальних змін у бронхах розрізняють катаральний і катарально-гнійний ендобронхіт.

Клініка та діагностика. Критерії діагностики РБ складаються із симптомів гострого простого бронхіту, які повторюються 3 і більше разів на рік. Для рецидиву бронхіту характерно:

- чим молодше дитина, тим частіше у нього виникають рецидиви захворювання

( в середньому буває до 8 загострень на рік у дітей раннього віку і до 2-3 – у школярів);

- загострення РБ характеризуються гострим початком, підвищенням температури тіла до

субфебрильної, іноді – фебрильної, частіше – протягом 2-4 днів, але іноді з тривалим

субфебрилітетом;

- у дітей шкільного віку загострення РБ можуть протікати без підвищення температури тіла;

- тривалий (до 3-4 тижнів) кашель, який домінує в клінічній картині і має різноманітний

характер (сухий, частіше – вологий, грубий, зі слизистим або слизисто-гнійним

мокротинням); кашель, за звичай, рівномірний протягом дня, або більше вранці;

- загальний стан дитини в період рецидиву незначно порушений, ознаки дихальної

недостатності відсутні;

- перкуторні та аускультативні дані такі, як при гострому простому бронхіті;

- при рентгенологічному дослідженні спостерігається підсилення легеневого малюнку та

розширення коренів легенів, яке може виявлятися навіть в період ремісії;

- ремісія захворювання настає повільно. Тривалий час (не менше 3-4 тижнів) зберігається

помірний кашель, переважно вранці, з виділенням невеликої кількості слизистого або

слизисто-гнійного мокротиння.

Диференціальний діагноз. Напередусім необхідно проводити з вторинним хронічним (або рецидивуючим) бронхітом, який може бути клінічним проявом багатьох бронхолегеневих захворювань: муковісцидоз, бронхоектатична хвороба, вади розвитку легень, аспіраційним бронхітом, хронічною пневмонією тощо. При підозрі на ці захворювання дитина підлягає поглибленому рентгенологічному, функціонально-інструментальному бронхологічному обстеженню в пульмонологічному відділенні.

Слід виключити, особливо у дітей раннього віку, гостру пневмонію та гострий бронхіоліт.

Лікування загострення РБ проводиться за схемою лікування вірусно-бактеріального гострого простого бронхіту.

В періоді ремісії РБ хворі діти повинні отримувати протирецидивне лікування в умовах реабілітаційних центрів та пульмонологічних санаторіїв.

Обов’язково диспансерне спостереження пульмонолога та дотримання етапності лікування з проведенням санаторно-курортного лікування.

Прогноз РБ у більшості хворих сприятливий. Звичайно до шкільного віку рецидиви бронхіту зникають або відзначаються рідко. У разі тривалого, стійкого перебігу можлива трансформація РБ в хронічний бронхіт. У 2% хворих відмічається трансформація РБ в бронхіальну астму.

Профілактика. Велику роль у профілактиці рецидивів бронхіту відводиться режиму дня, ранковій гігієнічній гімнастиці, прогулянкам на свіжому повітрі (не менш ніж 2-3 год на день), рухливим іграм, плаванню, постійному загартовуванню, запобіганню ГРВІ, організації здорового способу життя дитини та сім’ї, усуненню з середовища, яке оточує дитину, несприятливих соціально-гігієнічних факторів тощо.

У первинній профілактиці РБ разом із зазначеними заходами велику роль відіграють вчасне та раціональне лікування ГРВІ, пневмонії, рання санація вогнищевої інфекції в ЛОР-органах у дітей та членів сім’ї, боротьба з пасивним курінням, уникнення контактів з хворими на ГРВІ, дотримання санітарно-гігієнічного режиму вдома, у дитячих дошкільних закладах і школах.

Дитина може бути знята з диспансерного обліку, якщо немає рецидивів захворювання протягом 2 років. Попередньо проводять контрольне рентгенологічне і функціональне обстеження.

Гострий бронхіоліт

Гострий бронхіоліт – це більш тяжкий варіант перебігу гострого обструктивного бронхіту у дітей переважно першого півріччя життя з більш вираженими клінічними ознаками гострої дихальної недостатності (ГДН) обструктивного ґенезу на фоні вірусного ушкодження термінальних і респіраторних бронхіол.

Етіопатогенез. У 60% випадків бронхіоліт викликає РС-вірус, рідше – вірус парагрипу, цитомегаловірус, аденовірус, хламідії, мікоплазма. Для розвитку бронхіоліту може мати значення надлишок материнських гуморальних антитіл до РС-вірусу, попередні ГРВІ у дитини та дефіцит секреторного імуноглобуліну А. Схильність до алергії у дітей з бронхіолітом підтверджується виявленням у них високого титру специфічних РС-IgE антитіл, підвищеної концентрації лейкотриєну С4 та різким збільшенням вмісту гістаміну у секреті бронхів та бронхіол. Зустріч вірусу з циркулюючими антитілами на цей же вірус, призводить до утворення циркулюючих імунних комплексів, які осідають в капілярах малого кола кровообігу, чим посилюють реакцію тромбоутворення, спричиняють асептичне запалення та периваскуліт, що веде до порушення мікроциркуляції та розвитку гіпертензії у малому колі кровообігу. Підвищення тиску у малому колі кровообігу та збільшення проникливості судин призводить до посиленого насичення серозним ексудатом інтерстицію, гіперсекреції в просвіт бронхіол, а також до шунтування крові крізь артеріоартеріальні анастомози, що відкриваються при гіпертензії в малому колі кровообігу. Шунто-дифузіонна ГДН посилює дихальну недостатність по обструктивному типу, яка виникає внаслідок патоморфологічних змін, аналогічних тим, що мають місце при гострому обструктивному бронхіті. Локалізація процесу в термінальних та респіраторних бронхіолах сприяє посиленню дихальної недостатності. При бронхіоліті виражені процеси десквамації епітелію. Злущений епітелій, волокна фібрину та слиз на фоні набряку і лейкоцитарної інфільтрації утворюють щільні пробки всередині бронхіол та викликають дифузну обтурацію дихальних шляхів.

Клініка та діагностика. В більшості випадків з’ясовуються анамнестичні дані про перенесені ГРВІ дитиною або матір’ю наприкінці вагітності. Проявам бронхіоліту у дитини може передувати нежить, явища назофарингіту. На 2-4-й день (або раптово) стан дитини погіршується за рахунок посилення кашлю, наростання симптомів дихальної недостатності. Дитина стає блідою, з ціанозом носогубного трикутника або генералізованим ціанозом. Зростає експіраторна задишка за участю допоміжної мускулатури (частота дихання – 60-80/хв.). Відмічається збільшення передньо-задніх розмірів грудної клітини, перкуторний тон над нею коробкового характеру. Спостерігається зниження звучності тонів серця, тахікардія. В легенях вислуховується багато незвучних дрібнопухирчастих вологих (переважно на вдосі) та невелика кількість сухих хрипів (на видосі). Виражена задишка призводить до ексикозу. Можливі епізоди апное.

Тяжкість стану дитини визначається, в більшій мірі, дихальною недостатністю, а не інтоксикацією.

Тиск кисню крові може знижуватись до 55-60 мм рт.ст.

На рентгенограмі відмічають підвищену прозорість легеневих полів, низьке стояння діафрагми, часто – невеликі ділянки зниження прозорості легеневої тканини за рахунок субсегментарних ателектазів. Іноді диференціальний діагноз з початком вогнищевої бронхопневмонії є неможливим.

Дитина може загинути від апное в перші дні захворювання. При сприятливому перебігу захворювання стан дитини покращується на першому тижні, можливо збереження симптомів дихальної недостатності протягом 2-3 тижнів. Аденовірусні та парагрипозні бронхіоліти мають більш важкий перебіг, ніж РС-бронхіоліти.

Диференціальний діагноз проводять з пневмонією, для якої характерні більш виражені симптоми інтоксикації, локальні стійкі зміни фізикальних даних, наявність нейтрофільозу в крові та вогнищевих змін на рентгенограмі. Важко диференціювати бронхіоліт з бронхіальною астмою. Обтяжена алергічна спадковість, виражені прояви алергічного діатезу, відсутність чіткого зв’язку обструкції з ГРВІ, ефект від адреноміметиків свідчать на користь бронхіальної астми.

Лікування. Дитині необхідно свіже прохолодне повітря, кисень. Дихальна недостатність П-Ш ступеня є показанням до госпіталізації; призначають зволожений кисень, кисневу палатку, допоміжну вентиляцію легень з постійним позитивним тиском, ШВЛ (при стійкій гіперкапнії – тиск вуглекислого газу більше 8,0-8,9 кПа). Використовують аерозолі 2% розчину соди, 5-10% ацетилцистеїну, гідрокортизону.

Показана оральна або інфузіонна регідратація з подальшою дегідратацією, корекцією електролітних розладів та симптоматичними заходами.

Важкий перебіг бронхіоліту є показанням до застосування рібавіріну.

Бета-агоністи можна призначати дітям з атопічним діатезом.

Використовують топічні стероїди. Парентеральне введення глюкокортикоїдів доцільно при дихальній недостатності Ш ступеня, симптомах недостатності наднирників та підозрі на облітеруючий бронхіоліт (рецидив тяжкої бронхообструкції).

Для зменшення явищ легеневої гіпертензії призначають еуфілін (0,1-0,4 мл/кг 2,4% розчину кожні 4 години).

Застосовують інгібітори протеолітичних ферментів (контрикал в дозі 500 ОД/кг 2-3 рази на добу).

Ряд авторів вважають обов’язковим використання антибіотиків, інші пропонують їх застосовувати при наявності хронічних вогнищ інфекції, гнійно-септичному захворюванні в анамнезі, підозрі на розвиток пневмонії (тривала клініка, виражений нейтрофільоз зі зсувом вліво, збільшення ШОЕ).

При покращанні стану хворого (зменшення дихальної та серцевої недостатності, зникнення лихоманки) призначають постуральний дренаж та вібраційний масаж.

Деякими педіатрами визнається позитивний ефект гепаринотерапії.

Прогноз. Летальність при гострому бронхіоліті складає 1-2%. Ускладнення пневмонією відбувається рідко, рання антибіотикотерапія не змінює перебіг хвороби. У 50% дітей, які перенесли бронхіоліт, формується гіперреактивність бронхів, бронхообструктивний синдром в подальшому повторюється або рецидивує і трансформується в бронхіальну астму.