Доказова база в лікуванні інфекцій нижніх сечових шляхів

Порівняння ефективності 2-4-денного курсу антибактеріальної терапії з 7-14-денним прийомом препаратів у дітей з неускладненою інфекцією нижніх сечових шляхів приведене в аналізі 10 досліджень (652 дитина) Кокрановського огляду (M. Michael, E.M. Hodson, J.C. Craig et al.). По клінічній ефективності, кількості рецидивів і вірогідності формування антібіотикорезістентності не встановлено істотних відмінностей між коротким і тривалим курсами лікування. Таким чином, стартова терапія гострого циститу може проводитися з однаковою ефективністю на протязі від 3 до 14 днів.

У підлітків при інфекціях сечових шляхів можливе використання фторхинолонів.

Доказова база в профілактичному лікуванні

Для профілактики рецидивуючих (3 і більш епізоди протягом року) інфекцій сечових шляхів показано застосування триметоприма/сульфаметаксозола і нітрофурантоїнма, що знижує вірогідність рецидивів. Нізкодозовая (1/3-1/4 від терапевтичної дози) профілактика показана дітям молодшого віку, які вже мали епізод ПН, за наявності рубців в нирці, сечокам'яній хворобі, дізурічних явищах і всім дівчаткам з епізодом інфекції сечової системи в анамнезі. Тривалість профілактичного лікування може складати до 2 років.

Для сексуально активних дівчаток-підлітків можна використовувати дані про профілактику рецидивів у жінок. Посткоїтальная профілактика ципрофлоксацином така ж ефективна, як і щоденна. Тому у жінок, що мають рецидив інфекцій після сексуальних контактів, доцільніше використовувати епізодичну посткоїтальную профілактику.

Не доведена ефективність препаратів журавлини в зменшенні епізодів інфекцій сечової системи у дітей. Наголошується висока частота переривання лікування зважаючи на побічні реакції, що викликаються препаратами журавлини. Не визначені оптимальна доза і лікарська форма (сік, концентрат, пігулки) для профілактичної терапії. Не знайдено також інформативних рандомізованих клінічних випробувань, що доводять ефективність журавлини і її лікарських форм в лікуванні інфекцій сечової системи.

Дані доказової медицини є основою для ухвалення подальших рішень, проте нерідко відстають від можливостей сучасної антібіотикотерапії і зростаючих побажань лікарів і пацієнтів.

Вперше виявлені інфекції сечової системи, як правило, не вимагають спеціалізованої нефрологічної/урологічної допомоги, і діти отримують лікування у педіатра/сімейного лікаря. У зв'язку з цим для стартової терапії і профілактичного лікування частіше призначають 2-3 препарата, що найбільш використовуються. Неефективність цієї терапії або розвиток рецидиву захворювання часто свідчать про ускладнений перебіг інфекції. В цьому випадку доцільний направлення дитини/підлітка до фахівця (нефролога, уролога) для проведення більш поглибленої діагностики і підбору індивідуалізованого лікування.

Виходячи з вищевикладеного, можна сформулювати наступні загальні рекомендації по лікуванню інфекцій сечової системи у дітей:

1. У амбулаторній практиці лікування неускладненого ПН у дітей може проводитися шляхом призначення антибіотика (цефалоспоріна 2-3-ої генерації, захищеного Пеніциліну) перорально тривалістю 10 днів. За наявності чинників ризику в подальшому доцільно використовувати профілактичне лікування уроантисептіком (Бісептолом, фурадоніном) одноразово на ніч в дозі 1/3-1/4 від терапевтичної, або посткоїтальную профілактику Ципрінолом 0,25, або фітотерапію тривалістю до одного року.

2. При ускладненому перебігу гострого ПН доцільне стаціонарне лікування з використанням ступінчастої антибактеріальної терапії тривалістю 10-14 днів з подальшим профілактичним лікуванням низькими дозами уроантісептіка.

3. У терапії неускладнених інфекцій нижніх сечових шляхів достатнім є 3-5-денний курс лікування, при розвитку рецидиву слід змінити антибактеріальний препарат і збільшити тривалість його застосування до 5-10 днів з подальшою профілактичною терапією уроантісептіком або фітопрепаратом тривалістю 3-6 місяців. При цьому необхідно провести тестування на наявність захворювань, що передаються статевим шляхом (уреаплазмоза, хламідіоза, генітального мікоплазмозу, тріхомоніаза).

4. При ускладнених інфекціях верхніх і нижніх сечових шляхів нерідко потрібна тривала антибактеріальна терапія з урахуванням можливої специфічної флори, аутовакцинацією, подальшим профілактичним лікуванням і сумісним веденням пацієнта з урологом.

У гострому періоді пієлонефриту при вираженому синдромі ендогенної інтоксикації показана інфузійно-коригуюча терапія. Склад і об'єм інфузійної терапії залежить від стану хворого, показників гомеостазу, діурезу і інших функцій.

Терапія обструктивного пієлонефриту проводиться спільно з дитячим урологом. Вирішується питання про показання до оперативного втручання. I-II і III ступені МСР багато років піддаються консервативному веденню, в основі якого лежить головним чином тривала профілактика уросептіками. Заходи, направлені на нормалізацію функції нижніх сечових шляхів, є частиною лікування хворого з МСР. Останніми роками показаннями до оперативного лікування МСР служать високий ступінь рефлюксу (IV-V) і безперервно-рецидивуючий перебіг пієлонефриту.

Після антибактеріальної терапії можна призначити збори трав, що мають антисептичні, регенераторні і сечогонні властивості. Показана лужна мінеральна вода (Смірновськая, Єсентуки 20 і ін.).

Профілактіка.З метою профілактики ускладнень ІСШ сімейним лікарям і/або дільничним педіатрам серед спостережуваних дітей необхідно виділяти групи ризику по ІСШ, особливо у новонароджених і грудних дітей і при необхідності консультувати таких дітей у дитячого уролога і нефролога. У цю групу повинні бути включені всі діти з пренатально встановленими обструктивними уропатіями, із спадковою схильністю до ІСШ, затримкою зростання і гіпертензією, недоношені, діти з множинними стігмами дизембріогенеза, що часто хворіють, діти з наявністю вогнищ хронічної інфекції поза системою сечовиделення (гайморит, вульвовагиніт, пневмонія і ін.), діти з цукровим діабетом. Такі діти повинні негайно обстежуватися вже при першому виявленні ІСШ або розвитку інфекційного захворювання інших систем організму (ГРВІ, пневмонія, сепсис, гостра кишкова інфекція і ін.). В спектр діагностичних процедур обов'язково включати оцінку струменя сечі (діаметр, приривчастість, збільшення або уреженіє ритму спонтанних сечовипускань), рутинний огляд дитини з дослідженням геніталій і обов'язковим вимірюванням артеріального тиску. Зміни в аналізах сечі, навіть помірне порушення функції нирок і підвищення артеріального тиску, як правило, говорить про морфофункциональні зміни в нирках.

Прогноз

Прогноз для життя сприятливий, одужання відбувається в 80% випадків. Летальні результати рідкісні, в основному у дітей раннього віку при розвитку таких ускладнень, як сепсис, апостематозний нефрит, карбункул нирки, запалення паранефральної клітковини. Всі діти, що перенесли гострий пієлонефрит, не менше 3 років знаходяться на диспансерному обліку з щомісячним контрольним дослідженням сечі, страждаючі хронічним пієлонефритом, – до моменту передачі в дорослу поліклініку. Бактеріологічний засів сечі необхідно досліджувати через 6 тижнів після закінчення лікування для того, щоб переконатися, що сеча стерильна. Враховуючи тенденцію ІСШ до рецидивування, доцільно дане дослідження проводити спочатку щомісячно, а потім з 3-місячним інтервалом протягом 1-2 років, навіть якщо у дитини немає ніяких симптомів.

Тести для самоконтролю

1.Найбільш частим збудникам інфекційно-запальних захворювань сечовидільної системи відносять:

А. S. pneumonia В. β-гемолитический стрептокок групи А

C. E. coli Д. Палочка Афанасьева-пфейффера (гемофільная паличка)

2. Дитина 5 років, надійшла в клініку зі скаргами на слабкість, блювоту і біль в животі, не пов'язаний з прийманням їжі, підвищення температури до 37, 5º С. За 2 тижні до цього перенесла ГРВІ, під час якої в загальному аналізі сечі спостерігалися сліди білка, лейкоцитурія (до 40 в п/з), мікрогематурія., мала місце поллакіурія. Об'єктивно: шкіра і видимі слизові оболонки чисті, рожеві. Живіт м'який, помірно болісний над фланками. Печінка і селезінка не збільшені. Симптом Пастернацького позитивний справа.

Який найбільш вірогідний попередній діагноз?

А. Глистная інвазія

B. Гострий апендицит

C. Гострий гастрит. Ацетонемічний синдром

D. Дискінезія жовчовивідних шляхів

E. Гострий пієлонефрит

3. У дитини 5-и місяців має місце підвищення температура тіла - 39, 5º С млявість, блідість, відмова від їжі, одноразова блювота, неспокій, плач під час сечовипускання. При фізікальномуобстеженні стан дитини важкий, тяжкість обумовлена вираженими симптомами інтоксикації, фізікальних змін з боку внутрішніх органів не виявлено. Мочакаламутна. Яке додаткове дослідження в першу чергу допоможе встановити діагноз?

А. Аналіз крові на цукор B. Загальний аналіз крові C. Загальний аналіз сечі

D. Аналіз сечі на цукор з добової кількості E. Копрограмма

4. Дівчинка 10 років, захворіла 2 тижні тому. З'явилися скарги на біль в поперековій області, підвищення температури тіла до 37,5-37,8˚С, загальну слабкість, зниження апетиту. Неділю тому мали місце дізурічні явища – болісні часті сечовипускання. При огляді спостерігається блідість шкіри, ЧСС - 98 уд./хв. Загальний аналіз сечі: питома вага - 1017, білок - 0.066 г/л, ерітроцити - 6-8 в п/зору., лейкоцити - 40-60 в п/зору, бактерії – в значній кількості. Виберіть найбільш вірогідний діагноз:

А.Гострий вульвовагиніт B. Гострий гломерулонефиіт C. Гострий цистит

D. Гострий пієлонефрит E. Інтерстиціальний нефрит

5. Ведучим шляхом попадання збудників в миски нирок, за наявності порушення уродинаміки вважають:

А. Гематогений В. Лімфогений С. Контактний Д. Восхідний (уріногенний).

6. Для гострого пієлонефриту найбільш характерні наступні зміни з боку сечі:

А. Виражена циліндрурія. В.Выражена лейкоцитурія

С. Колір сечі за типом «кольору пива». Д. Значна гематурія.

Д. Висока протеїнурія.

7. Яка активність пієлонефриту свідчить про хронізацію процесу:

А. більше 3 місяців В. Більше 6 місяців С. Більше 1 року

8. Дитині 7 місяців. Надійшла в дитячий стаціонар із скаргами на неспокій, підвищення температури тіла до фебрильних цифр, блювоту у важкому стані. Після проведення загальноклінічних методів дослідження встановлено діагноз гострого пієлонефриту. Які з інструментальних методів дослідження можливо провести у даної дитини в цій стадії захворювання:

А. Екскреторна урографія Д. Радіоізотопне дослідження нирок

В. Мікційна цистографія Е. Ангіографія

С. УЗД нирок

9. Для діагностики інфекції сечових шляхів має значення:

А. Визначення сечовини в крові С. Визначення рН сечі

B. Бактеріологічний посів сечі D. Проба за Зімницьким

10. До антибактеріальних препаратів, що мають виражену нефротоксичність відносять:

А. Оксациллін D. Кларітроміцин

В. Лєвоміцетін Е. Ко-тримоксазол

С. Канаміцин

11. Бактеріурією вважають, якщо в 1 мл сечі, отриманою при катетеризації сечового міхура, є в наявності E.coli у кількості (мінімум):

А.10³ В. 10⁴ С. 10⁵ D. 10⁶ E. 10⁷ .

12. У дівчинки 4 років із загостренням вторинного обструктивного пієлонефриту, на тлі міхурово-сечовідного рефлюкса 1 ступеня, із сечі виділена E.coli у титрі 10⁷ мікробних тіл в 1 мл сечі.

Який антибактеріальний препарат найбільше доцільно призначити в цьому випадку?

А. Ампіциллін B. Цефуроксим C. Цефазолін D. Азітроміцин E. Норфлоксацин

Відповіді на тести по темі ІСШ

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
С	Е	С	D	D	B	B	C	B	C	A	B

Ситуаційні задачі

Завдання 1

Дитині 6 міс. Дівчинка доставлена в лікарню каретою швидкої допомоги зі скаргами на підвищення температури тіла до 38,5⁰С, напади неспокою, зниження апетиту, блювоту, рідкий стілець.

З анамнезу відомо, що дитина народилася від ІІ вагітності ІІ фізіологічних пологів на 39 тижні. Мати в І триместрі вагітності перенесла грип, токсичну форму. Маса тіла при народженні 2.650 р. Знаходиться на штучному вигодовуванні. Маса тіла в даний час – 6 300 г.

Захворіла гостро, спочатку виникли напади неспокою під час сечовипускання, потім підвищилася температура тіла до 38,8⁰ С і інші симптоми.

При об'єктивному обстеженні стан дитини важкий. Тяжкість стану обумовлена вираженими симптомами інтоксикації. Дитина млява, бліда. Шкіра і слизові оболонки бліді, чисті. Велике тім’ячко запале, 1,5 см на 1 см. М'язовий тонус і тургор тканин понижені. Звертають на себе увагу стигмидизембріогенеза: аномалія форми черепа, вушних раковин,гипертеларизм, широке перенісся. У легенях дихання пуерильне, хрипів немає. Тони серця ослаблені, ритмічні.ЧСС – 150 за 1 хвилину,ЧД – 42 за 1 хвилину. Границі відносної серцевої тупості в межах вікової норми. Живіт помірно здутий, під час пальпації живота дитина неспокійна. Нижній край печінки виступає з- під краю реберної дуги на 2,5 см. Стілець рідкий, жовтого кольору, 3 рази на добу. Мочиться достатньо.

У загальному аналізі крові лейкоцити 25 · 10⁹/л,ШОЕ – 47 мм/год. У загальному аналізі сечі: сеча каламутна, білок - 0,99 г/л, лейкоцити – покривають все поле зору, бактерії ++++. Який попередній діагноз можна поставити? Обгрунтуйте його. Які методи дослідження для підтвердження діагнозу потрібно призначити цій дитині? Призначте лікування.

Завдання 2

Батьки хворої дитини 4 років звернулися до дільничного лікаря зі скаргами на часті болісні сечовипускання, особливо в кінці акту, малими порціями. Напередодні вищезгаданих скарг мало місце переохолодження. Дівчинці 7 днів тому був поставлений діагноз глистоваінвазія.

Захворіла гостро, коли з'явилися вищезгадані скарги. При об'єктивному обстеженні стан дитини порушений мало. Активна. Маса тіла 17 кг Шкіра чиста, рожева. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ритмічні, звучні. ЧСС – 100 за 1 хвилину. ЧД – 24 за 1 хвилину. Живіт – м'який, відмічається болючість в надлобковій області. Сечовипускання: мають місце імперативні позиви, до 20 разів на добу, болісні, малими порціями.

Загальний аналіз крові без патологічних змін. У загальному аналізі сечі: лейкоцити – 20-40 в полі зору, еритроцити – 15-20 в полі зору, свіжі, бактерії - ++. Який попередній діагноз можна поставити? Обгрунтуйте його. Які методи обстеження потрібно призначити цій дитині? Призначте лікування.

Завдання 3

Хлопчик 13 років поступив в дитячий стаціонар з приводу загострення вторинного пієлонефриту. Після проведення дослідження сечі на бактеріурію в сечі, узятій з середньої порції при природному сечовипусканні, отримані наступні дані: виділен Proteusvulgaris, в кількості 300 000 мікробних тіл в 1 мл, чутливий до цефатоксиму, цефтазидиму. При проведеннімікційноїцистографії виявленийміхурово-сечовіднийрефлюкс IIступеня. Призначте лікування даному хворому і схему диспансерного спостереження (маса тіла – 50 кг)

Завдання 4

Дівчинці 4 років, при оформленні в ДДЗ був призначений загальний аналіз сечі. Отримані наступні дані:

:

Показник	Результат
Кільість	70,0
Колір	солом’яно-жовтий
Прозорість	Каламутна
Питома вага	1025
Реакція (рН)	Лужна
Білок (г/л)	0,066
Глюкоза (ммоль/л)	-
Кетонові тела	-
Реакція на кров	-
Білірубін	-
Уробілінові тіла	-
Жовчні кіслоти	-
Мікроскопічне дослідження
Ерітроцити	0-1 в п/з
Лейкоцити	50-70 в полі зору
Епітелій: плоский	В значній кількості
перехідний	-
нирковий	-
Циліндри:	-
Гіалінові	-
Зернисті	-
Епітеліальні	-
Еритроцитарні	-
Лейкоцитарні	-
Восковидні	-
Фібрин	-
Слиз (гомогена, волокниста, уретральна_	В значній кількості
Солі	-
Бактерії	++++

Конкретних скарг у батьків немає, за винятком того, що 1 місяць назад у дитини мала місце глистова інвазія, отримувала анттиглистні препарати. При детальному розпиті, мати відзначає, що іноді по вечорах у дитини відзначається ознаки млявості, втоми. Маса тіла 20 кг

Після проведення дослідження сечі на бактеріурію в сечі, узятої із середньої порції при природньому сечовипусканні, отримані наступні дані: виділена Е.coli, у кількості 10 000 мікробних тіл в 1 мол, чутлива до цефатоксиму, цефтазидіму. Встановите діагноз. Призначте лікування.

Завдання 5

Батьки хлопчика 7 років звернулися зі скаргами на часті болісні сечовипускання невеликими порціями до 20-разів на добу.

При детальному розпитуванні встановлено, що вищезгадані скарги з'явилися 2 тижні тому і пов'язані з походом дитини в 1 клас, причому часті сечовипускання спостерігаються вранці перед школою і в школі. У другій половині дня сечовипускання рідкі. Окрім цього у дитини мали місце респіраторні тики та енурез.

При об'єктивному обстеженні стан дитини відносно задовільний. Виражено хвилювання при огляді. Шкіра чиста, рожева, долоні вологі надотик. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ритмічні, звучні. ЧСС – 94 за 1 хвилину. ЧД – 20 за 1 хвилину. Живіт – м'який, безболісний при пальпації. Сечовипускання: мають місце імперативні позиви, до 20 - 25 разів на добу, безболісні, малими порціями.

Який попередній діагноз можна поставити? Обгрунтуйте його. Які методи дослідження для підтвердження діагнозу потрібно призначити цій дитині? Призначте лікування.

	Відповіді на завдання
1	Гострий піелонфрит, активна стадія. Посів сечі на бактеріурію і чутливість до антибіотиків. Інфузійна терапія – глюкозо-сольові розчини, реосорбилакт в/в 8–10 мл на 1 кг маси тіла, в/в краплинно 1 раз день; на курс лікування — 3-5 інфузій) Із жарознижуючою метою – парацетамол (15 мг/кг - разова доза) .Цефотаксим 200 тис х 3 рази в/в 7 днів, після нормалізації температури тіла, поліпшення самопочуття, зменшення симптомів інтоксикації – перейти на пероральний цефалоспорин III покоління – цефікс 8 мг/кг (50 мг ) в 5 мл – 100 мг: по1,25 мл 2 рази 7 днів. Подальше лікування - підтримуюча доза уроантисептика
2	Інфекція сечовивідних шляхів, можливо гострий цистит. Глистова інвазія. Посів сечі на батеріурію і чутливість до антибіотиків. Фурамаг 10 мг/кг: по 85 мг 2 рази 5 днів
3	Цефотаксим 1,0 х 3 рази в день в/в 7 днів потім цефікспо 200 мг х 2 рази на день, 7 днів. Потім уроантисептик - 1/3-1/4 від терапевтичної дози 2 року (фурамаг 50 мг1 пігулка в добу). Контроль аналізів сечі щомісячно. Диспансерне спостереження: Функціональні проби при пієлонефриті щорічно (проба Зімницького), рівень креатиніну. Посів сечі — необхідно досліджувати через 6 тижнів після закінчення лікування для того, щоб переконатися, що сеча стерильна. Враховуючи тенденцію ІСШ до рецидивування, доцільно дане дослідження проводити спочатку щомісячно, а потім з 3-місячним інтервалом протягом 1-2 років, навіть якщо у дитини немає ніяких симптомів. Вимірювання артеріального тиску регулярне. При міхурно-сечовідному рефлюксі — цистографія і нефросцинтіграфія1 раз на 1–2 роки. Санація осередків інфекції, профілактика закріпів, корекція дисбактеріозу кишечника, регулярне спорожнення сечового міхура..
4	Інфекція сечовивідних шляхів. Цефіксим по 80 міліграм х 2 рази в день 5 днів.
5	Нейрогенний сечовий міхур. Загальний аналіз сечі, аналіз сечі за Нечипоренком. Посів сечі на стерильність і чутливість до антибіотиків. УЗІ нирок і сечовивідних шляхів. За відсутності змін з боку аналізів сечі – лікування неврозоподібного стану

Література

1. В. Г. Майданник. Педіатрія: Підручник для студентів вищих мед. учеб. закладів III-IV рівнів акредитації.2- е изд

2. Н.П. Шабалов. Дитячі хвороби: Підручник 5- е видання У двох томах- СПБ: Пітер, 2002.

3. М.С.Ігнатов, Ю.Е.Вельтищев "Дитяча нефрологія"

4. А.П. Волосовець, С.П. Кривопустов "Антимікробна терапія інфекцій сечової системи у дітей».

1. 5. Лікування інфекцій сечових шляхів у дітей з позицій доказової .медицини. "Клінічна імунологія Алергологія. Інфектологія" № 6(11) 2007 год.