Характеристика інфекцій сечової системи
|
Інфекція нижніх сечових шляхів |
Інфекція верхніх сечових шляхів |
|
|
Особливості клініки пієлонефриту у дітей раннього і старшого віку
|
ОЗНАКИ
|
Діти першогорокужиття
|
Діти старшоговіку
|
|
Дебют захворювання
|
Переважання симптомів загальноінфекційного характеру |
Поєднання симптомів загальноінфекційного характеру, больового і дізурічного синдромів |
|
Симптомиінтоксикації
|
Виражені аж до нейротоксикозу
|
Залежать від характеру перебігу, віку, наявності обструкції |
|
Менінгеальнізнаки
|
Можливі |
Вкрайрідко |
|
Лихоманка
|
Фебрільная, рідше субфебрільная, можливі безпричинні підйоми температури |
Фебрільная, рідше субфебрільная, часто безпричинні підйоми температури |
|
Зригування,блювота
|
Частізригування,можлива блювота |
Блювота при вираженійінтоксикації
|
|
Боли уживоті, поперековійділянці |
Еквівалент болю–неспокій |
Є
|
|
Порушеннясечовипускань |
Збільшенняабозменшення, аж до гострої затримки сечі |
Нетримання сечі, збільшення або зменшення, безболісне |
|
Кишечний синдром
|
Нерідко, частішев дебютізахворювання |
Рідко |
|
Гепатолієнальний синдром
|
У 1/3 дітей
|
Рідко |
Діагноста ІСШ грунтується на клінічному і бактеріологічному дослідженні сечі. Для ІСШ перш за все характерна бактеріурія. Зростання більше 10 000 колонієобразующих одиниць (КОО) в свіжовиділеній сечі є основною відмінністю дійсної бактеріурії від простої контамінації. У дітей раннього віку повторний висів одного і того ж збудника, незалежно від його кількості, повинен розглядатися як бактеріурія.
Слід підкреслити, що діагноз ІСШ пов'язаний з труднощами отримання зразків сечі без контамінації. Чим молодше дитина, тим вище ризик забруднення сечі. У дітей грудного віку проводять збирання сечі в сумку (bag collection) або ловлять струмінь сечі в контейнер (clean-catch). Для старших же дітей можуть бути отримані зразки середнього струменя сечі без контамінації (як у дорослих). Враховуючи низьку надійність бактеріологічного дослідження свіжовипущеної сечі, за кордоном для підтвердження діагнозу ІСШ широко використовується надлобкова пункція сечового міхура.
Після встановлення точного діагнозу ІСШ і стерилізації сечі наступним кроком у веденні хворих є дослідження сечового тракту. Кожній дитині з ІСШ показане УЗД органів сечової системи. Далі у дітей раннього віку (особливо першого року життя) слід обов'язково виконати мікційну цистографію. У дітей дошкільного і молодшого шкільного віку підставою для проведення мікційної цистографії є рецидивуючий перебіг ІСШ, зміни верхніх відділів сечової системи за даними УЗД або радіоізотопного дослідження нирок, обтяжений по МСР або рефлюкс-нефропатії сімейний анамнез. Для детальнішого вивчення стану органів сечової системи можуть бути використані методи діагности, що дозволяють оцінити внутрішньониркову гемодинаміку (допплерографія ренальних судин), стан і ступінь ураження ниркової паренхіми (динамічна і статична нефросцинтіграфія), слизовій оболонці нижніх сечових шляхів (цистоскопія). Екскреторная урографія дозволяє уточнити розміри нирок, структуру, функцію, форму чашок, діаметр сечоводів. У ряді випадків необхідне застосування комп'ютерної і магнітно-резонансної томографії. Рентгенологічні методи дослідження проводяться через 1-2 міс. після успішного лікування, оскільки незначні зміни, зокрема помірно виражені пієлоектазія, МСР, можуть служити тимчасовим проявом гострої запальної реакції.
Ускладнення. Серед ускладнень слід виділити сепсис, апостематозний нефрит (інтерстиціальний нефрит, що характеризується формуванням множинних гнійних вогнищ, особливо в кірковому шарі нирки), карбункул нирки, паранефрит, піонефроз і некроз ниркових сосочків. Ускладнення більш характерні для дітей раннього віку.
Диференційна діагностика
|
|
Гострий пієлонефрит |
Гострий гломерулонефрит |
|
Зв’язокззахворюванням |
в гострий період бактеріальногоабовірусного захворювання |
через2-3тижняпіслястрептококовоїінфекції |
|
Температура тіла |
постійнаабоінтермітуюча лихоманка часто вищє380С, нерідко «безпричинна» |
на фонінормальноїтемператури тіла |
|
Дизурічніявища |
Як правило,передують |
Не характерні |
|
Набрякиабопастозність тканин, артеріальна гіпер-тензія |
Не характерні |
У більшостіхворих |
|
Загальнийаналізсечі |
Значна бактеріурія, лейкоцитурія (більше 50 % нейтрофілів), лейкоцитарні циліндри, протеїнурія менше 1 г/л |
Протеїнурія більше 1 г/л гематурія, циліндрурія. Кількість лейкоцитів незначна, переважнолімфоцити. Бактеріурія відсутня. |
|
Анализ сечі за Зімницьким |
Без змін |
Зниженняконцентраційноїздібностінирок |
|
Кліренс креатініна |
Нормальний |
Знижений |
Крім того, необхідно проводити диференціальну діагностику гострого пієлонефриту з сепсисом (якщо пієлонефрит не став наслідком сепсису), а також гострим апендицитом, який при атиповому розташуванні червоподібного відростка може супроводжуватися дізурічними явищами за відсутності симптомів роздратування очеревини. У останньому випадку для встановлення правильного діагнозу велике значення мають дослідження per rectum, що дозволяє виявити болісний інфільтрат в правій клубовій області, і повторні аналізи сечі. При стійкій відсутності бактерійної флори в сечі показано її дослідження на мікобактерії.
Лікування
Лікування направлено на боротьбу з інфекційним процесом, інтоксикацією, відновлення уродинаміки та функцій нирок, підвищення реактивності організма.
В гострий період необхідно:
- постільний режим,
- дієта зобмеженнямекстрактивнихречовин,з метоюфорсування діуреза в раціондоцільно включатисвіжіфруктитаовочіздіуретичнимивластивостями(арбузи, дині, кабачки, огірки). Рекомендуютьзбільшитивживаннярідинина 50%у порівняннізвіковоюнормою.
- при тяжкомуперебігузахворюванняпоказанатрансфузійна, регідратаційна та дезінтоксикаційна терапія (глюкозо-сольові розчини, реосорбілакт).
Антимікробні засоби – антибіотики та уроантисептики займають центральне місце в лікуванні ІСШ у дітей.
Всімхворим згострим пієлонефритомпризначаютьантибіотики.
Більшостіхворимстартову антибактеріальну терапіюпризначаютьемпірично, оскількирезультатибактеріологічного дослідженнята визначеннячутливостімікробноїфлориможутьбутиотриманітількичерез 48-72г, апочинатитерапію слідневідкладно.
при важкому перебігу захворювання терапію починають з парентерального введення антибактеріальних препаратів (переважно бактерицидних).
За відсутності ефекту від лікування через 3 дняемпіричної терапії проводять її корекцію із зміною антибіотика відповідно до антібіотікограми
Доказова база в лікуванні інфекцій верхніх сечових шляхів
Клінічна ефективність курсів ступінчастої (внутрішньовенна з переходом на пероральну) і пероральної антибактеріальної терапії ПН різної тривалості (від 7 до 14 днів). Застосування антибіотика перорального допускається, починаючи вже з другого місяця життя. При коротшому курсі лікування (7 днів) декілька частіше, ніж при пролонгированой терапії (14 днів), зберігається бактеріурія. Разом з тим короткий курс антібіотикотерапії супроводжується меншою частотою побічних ефектів. Найбільш виправданим слід рахувати 10-денний курс антибактеріальної терапії.
Відсутність позитивної динаміки на 3-й день лікування свідчить про стійкість даного уропатогенного штаму до призначеного антибіотика або про іншого збудника захворювання. В цьому випадку потрібна зміна антибактеріального препарату.