МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Національний медичний університет

ім. акад. А.А.Богомольца

“Затверджено”

на методичному засіданні

кафедри педіатрії № 2 та медичної генетики

Завідувач кафедрою

д.м.н., професор А.П.Волосовец

(Ф.И.О., підпис)

“_______”____________________2008 р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

Учбова дисципліна	Факультетська педіатрія
Модуль №
Тематичний модуль №
Тема заняття	Функціональні і органічні захворювання кишечника і біліарної системи у дітей
Курс	4
Факультет	II медичний

Київ – 2008

1. Актуальність теми.

Останнім часом відбувається зростання питомої ваги і практичної значущості в дитячій гастронтерології функціональних захворювань травної системи у дітей. Особливо важливим є вивчення даної патології саме в дитячому віці, оскільки функціональні розлади органів травлення лежать в основі формування органічної патології у дітей і дорослих, тому своєчасна діагностика і правильна корекція може успішно перешкоджати такому розвитку процесу.

2. . Конкретні цілі.

• Уміти збирати анамнез хворого з підозрою на функціональні і органічні захворювання кишечника і біліарної системи.

• Проводити об'єктивне обстеження пацієнта з урахуванням вікових особливостей.

• Інтерпретувати отримані дані об'єктивного обстеження.

• Аналізувати основні синдроми поразки кишечника і біліарної системи у дітей.

• Призначати комплекс лабораторного і інструментального обстеження при захворюваннях кишечника і біліарної системи.

• Проводити диференціальну діагностику функціональних і органічних захворювань кишечника і біліарної системи у дітей.

• Призначати лікування хворому з фунциональнимі і органічними захворюваннями кишечника і біліарної системи з урахуванням

провідних синдромів.

3. Базовий рівень підготовки.

Назви попередніх дисциплін	Необхідні навики
1. Анатомія	Знати анатомію травної системи. Будову відділів кишечника, жовчного міхура і жовчовивідних шляхів а також їх вікові особливості.
2. Нормальна фізіологія	Знати фізіологічні особливості травлення в дитячому віці. Процеси перетравлення і всмоктування живильних речовин в різних відділах кишечника, процеси утворення і відтоку жовчі.
3. Гістологія	Знати гістологічну будову тканин травної системи. Будова різних відділів кишечника, жовчного міхура і жовчовивідних шляхів а також вікові особливості.
4. Топографічна анатомія	Знати топографічне розташування відділів кишечника, жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, особливості розташування цих органів в дитячому віці.
5. Пропедевтика педіатрії	Уміти збирати анамнез у дитини і його батьків, оцінювати стан хворого, проводити об'єктивне обстеження хворого із захворюваннями органів травлення.

4. Завдання для самостійної роботи.

4.1. Питання до заняття:

1. Назвіть анатомо-фізіологічні особливості травної системи у дітей.

2. Що таке функціональні і органічні захворювання травної системи?

3. Назвіть функціональні і органічні захворювання кишечника і біліарної системи у дітей. Яка існує класифікація функціональних захворювань у дітей згідно Римським критеріям ІІІ.

4. З чого складається методика об'єктивного обстеження хворого з

функціональними і органічними захворюваннями кишечника і біліарною

системи?

5. Які лабораторні методи обстеження необхідно призначити хворому

з функціональними і органічними захворюваннями кишечника і

біліарної системи?

6. Які інструментальні методи обстеження необхідно призначити

хворому з функціональними і органічними захворюваннями кишечника і

біліарної системи?

7. З якою патологією проводиться диференціальна діагностика

функціональних і органічними захворюваннями кишечника і біліарною

системи?

8. Які методи лікування використовуються в терапії хворих з функціональними і органічними захворюваннями кишечника і біліарної системи?

4.2. Практичні завдання, які виконуються на занятті:

1. Збір анамнезу у дітей з функціональними і органічними захворюваннями кишечника і біліарної системи.

2.Бесіда з батьками хворої дитини.

3. Збір сімейного анамнезу у родичів хворої дитини.

4. Проведення об'єктивного обстеження дитини з урахуванням його вікових особливостей.

5. Інтерпретація результатів проведеного копрологічного дослідження калу і аналізу калу на дисбактеріоз.

6. Інтерпертація результатів ультразвукового обстеження органів черевної порожнини у дітей різного віку.

5. Організація змісту учбового матеріалу.

Функціональними захворюваннями травної системи називають захворювання, яким властиві зміни функцій травної системи – моторики, секреції, переварення (мальдігестія), всмоктування (мальабсорбція), стану мікрофлори (дисбіоз), активності імунної системи за відсутності органічних змін.

На симпозіумі в рамках гастроентерологічного тижня 23 травня 2006 року в Римі, який спонсорувався Американською асоціацією гастроентерологів, була прийнята класифікація і нові критерії діагностики функціональних гастроїнтестінальних розладів (ФГР) у дітей (Римські критерії діагностики ІІІ).

Згідно прийнятої класифікації, функціональні гастроінтестінальні розлади у дітей були розділені на 2 групи: G і H. До групи G були віднесені ФГР, які зустрічаються у новонароджених і дітей раннього віку, а до групи Н – ФГР, які зустрічаються у дітей і підлітків.

Класифікація функціональних гастроінтестінальних розладів у дітей

G. Дитячі функціональні гастроінтестінальні розлади: Новонароджені/діти раннього віку

G1. Регургітація у новонароджених

G2. Синдром румінації у новонароджених

G3. Синдром циклічної блювоти

G4. Коліки у новонароджених.

G5. Функціональна діарея.

G6. Дішезія у новонароджених.

G7. Функціональний закреп

Н. Детские функціональні гастроїнтестінальниє розлади:

Діти/підлітки

Н1. Блювота і аерофагия

Н1а. Синдром румінациі у підлітків.

Н1в. Синдром циклічної блювоти.

Н1с. Аерофагия.

Н2. Абдомінальний біль, пов'язаний з функціональними гастроінтестінальними розладами

Н2в. Синдром роздратованого кишечника.

Н2с. Абдомінальна мігрень.

Н2d. Дитячий функціональний абдомінальний біль.

Н2d1. Синдром дитячого функціонального

абдомінального болю.

Н3. Закреп і нетримання калу.

Н3а. Функціональний закреп.

Н3в. Нетримання калу.

Ключовим захворюванням групи функціональних захворювань кишечника безумовно є синдром роздратованого кишечника (СРК) – одне із захворювань, що найчастіше зустрічаються в світовій практиці, зокрема у дітей. Частота захворювання 8-19% населення.

В даний час СРК розглядають як групу захворювань, що супроводжуються функціональними порушеннями, при яких біль в животі поєднуються з патологічними змінами дефекації, частоти і характеру стільця, метеоризмом, постійними або періодичними впродовж 3 і більше місяців.

Класифікація. Клінічна класифікація, згідно якої відповідно до домінуючого синдрому захворювання виділяють 3 основних його варіанти:

1. Який перебігає з переважанням болю.

2. Який перебігає з переважанням закрепу.

3. Який перебігає з переважанням діареї.

Етіологія СРК багато в чому до кінця не вивчена.

Передбачається вплив декількох груп чинників:

1. Розлади психоемоційної сфери.

2. Моторно-евакуаторниє порушення.

3. Дісбіотичні порушення.

Серед чинників, сприяючих розвитку СРК, виділяють патологію вагітності і пологів, ранній перехід на штучне вигодовування, алергічні реакції на продукти харчування, гіпотрофія на першому році життя.

Передбачається певне значення у формірованні СРК генетічно обумовленіх особлівостей нервово-вегетатівних реакцій, секреторнійої функції шлунку і підшлункової залозі, а також схильності до розвітку алергії. Безперечну роль серед етіологічних чинників грає підвищена чутливість рецепторів стінки кишки до розтягування. Моторика і чутливість рецепторного апарату кишечника порушуються при незбалансованому і нераціональному харчуванні, а також внаслідок перенесених кишкових інфекцій, при гельмінтозі.

Патогенез.

Основні механізми патогенезу СРК:

1. Дисфункція центральної і вегетативної нервовових систем.

2. Порушення кишкової моторики.

3. Розвиток дісбіоза кишечника.

Дія стресового чинника → викид нейромедіаторов (КХА, кортикостероїди, серотонін та ін.) → порушення кишкової моторики → зміна складу химуса, що забезпечує стан слизової оболонки і мікробіоценоз товстої кишки → зміна тонусу і моторики → зрив механізмів адаптації кишкового біотопу. Таким чином, виникає розлад регуляції між центральною нервовою системою і автономною ентеральною нервовою системою, що викликає порушення секреції, моторики і підвищене сприйняття нервових імпульсів.

Клініка СРК.

Найбільш характерні клінічні симптоми:

Клінічні симптоми	Характеристика
1. Біль і /или дискомфорт в животі (локалізуються частіше в клубовій ділянці або в ділянці пупка)	- проходять після акту дефекації; - пов'язані із зміною частоти стільця (закрепами, проносами або їх чередуванням); - зв'язані із змінами консистенції калу.
2. Зміна частоти стільця	Частіше, ніж 3 рази на день або рідше, ніж 3 рази на тиждень
3. Зміна консистенції калу	- рідкий; - твердий, «овечий»; - може бути гетерогенний характер калу: услід за щільним слідує кашкоподібний і рідкий.
4. Зміна акту дефекації	Частіше закреп
5. Імперативні позиви
6. Неповне спорожнення кишки
7. Додаткові зусилля при дефекації
8. Виділення слизу з калом
9. Здуття живота, метеоризм
10. Бурчання в животі.

Також приєднуються:

1. Симптоми інтоксикації: млявість, підвищена стомлюваність, дратівливість.

2. Симптоми вегетативної дисфункції: дисфункції серцево-судинної і дихальної систем, порушення терморегуляції, потовиділення, психопатичні розлади.

3. Симптоми функціональної диспепсії: відчуття тяжкості і переповнювання в епігастральній ділянці, нудота, відрижка.

Об'єктивне обстеження:

1. Астенічний тип статури.

2. Язик обкладений білим нальотом.

3. Болісність при пальпації живота може бути по ходу товстого кишечника, максимально виражена в ділянці поперечно-ободової і сигмовідної кишок, бурчання під час пальпації.

Діагностика.

1. Дані анамнезу.

2. Результати об'єктивного обстеження.

3. Ректороманоскопія і морфологічне дослідження слизової оболонки товстої кишки дозволяють виключити наявність органічної патології.

4. Іррігографія і електроколонографія – для оцінки кишкової моторики.

5. Копрологічне дослідження – для оцінки характеру травної і всамоктувальної функцій кишечника.

Диференціальна діагностика.

1. Хронічний неспецифічний невиразковий коліт.

2. Неспецифічний виразковий коліт.

3. Хвороба Крону.

4. Рідше: глистні інвазії, лямбліоз, доліхосигма, целіакия, синдром мальабсорбції.

Лікування.

1. Адекватний гігієно-дієтичний режим (виключення психотравмуючих ситуацій, руховий режим, сприятливий мікроклімат в сім'ї і дитячому колективі та ін.)

Дієта №3 (варіант із закрепом) або дієта № 4 (варіант з проносом) 5-6 разів на день, невеликими порціями.

2. Психотерапія.

3. ЛФК, масаж.

4. Фізіотерапевтичні методи лікування (гальванічні струми, теплові процедури, діатермія, грязелікування та ін.).

5. Послаблюючі препарати (рослинного походження, целюлоза, лактулоза, нормазе-сироп, дюфалак, кофеол, форлакс).

6. Прокінетики (мотиліум, периліум, коордінакс).

7. Фітотерапія, вітамінотерапія.

8. Пробіотіки (ентерол-250, лінекс, біфіформ, хилак форте).

9. При больовому синдромі – міотропні спазмолітіки (но-шпа, папаверін, дуспаталін, метеоспазміл, ріабал).