Секционный курс / Протокол клініко-анатомічного аналізу / Протокол клініко-анатомічного аналізу

Паспортні дані

ПІП: Зотов Іван Іванович. Вік: 58 р.

Освіта: середня спеціальна. Професія: автомеханік.

Місце роботи: КП «Київпастранс».

Дата і час поступлення до стаціонару: 10.02.10; 21:05

Скарги

Скаржиться на різкий біль за грудиною, що іррадіює у ліву половину шиї і плече.

Анамнез життя

Має середню спеціальну освіту. Працює автомеханіком на КП «Київпастранс».

Викурює не менше цигарок на добу. Алкоголь вживає майже кожен день, до 100 мл, що пояснює «виробничою необхідністю».

Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує. Батько помер від інфаркту міокарда у 60-річному віці. Мати, хворіє на ІХС.

Перенесені оперативні втручання: видалення варикозно-зміненої великої підшкірної вени справа (1989 р.), видалення меланоми (2003 р.).

Має брата, двох дорослих дітей. Брат хворіє на гіпертонічну хворобу зі стабільним перебігом. Батько помер від інфаркту міокарда у 60 років.

Алергічних реакцій та непереносимості лікарських препаратів не відмічає.

Анамнез хвороби

Вважає себе хворим вже 6 років, відколи з’явились болі за грудиною після значного фізичного навантаження або хвилювання. 4 роки тому було поставлено діагноз ІХС, стабільна стенокардія напруги. Артеріальна гіпертензія І ст.

В останні 2 роки болі стали турбувати частіше, при звичних навантаженнях, іррадіювали в шию. Було призначено лікування, але препарати вживав не регулярно (назви не пам’ятає). Напади знімав відпочинком і алкоголем.

Черговий напад болю виник увечері 10.02.10, після вживання великої кількості їжі. Викликав карету швидкої допомоги. Прийняв нітрогліцерин сублінгвально, який приніс деяке покращення. Доставлений до стаціонару Київської міської клінічної лікарні №4 з діагнозом ІХС, нестабільна стенокардія спокою, направлений у відділення інтенсивної терапії. Біль за грудиною почав посилюватись.

Об'єктивне обстеження

Загальний стан середньої важкості. Положення в ліжку активне. Свідомість ясна.

Зріст 167 см, вага 94 кг. Конституція гіперстенічна. Шкірні покриви звичайного кольору. Лімфатичні вузли не пальпуються. Підшкірна жирова клітковина розвинена надмірно.

Склери білі. Слизові оболонки ротової порожнини блідо-рожеві. Язик обкладений білим нальотом.

Грудна клітка нормальної форми, симетрична. Голосове тремтіння на симетричних ділянках однакове. Дихання при аускультації нормальне везикулярне.

Аускультація серця: І і ІІ тони приглушені, часті екстрасистоли. Над верхівкою вислуховується м`який протосистолічний шум. АТ – 170/120 мм рт.ст., пульс – 90/хв, ЧСС – 90.

Живіт симетричний, рівномірно випуклий. При пальпації м`який, безболісний. Симптоми Щоткіна-Блюмберга і Менделя негативні. Симптом Пастернацького негативний.

Варикозно розширені вени на обох нижніх кінцівках.

Дані лабораторних та інструментальних методів обстеження

Загальний аналіз крові

Hb - 132 г/л. Ер - 4,4 Т/л. ГК 41%. Тр 220 Г/л. Лейк - 6,7 Г/л. П - 2%. С - 57%. Л - 39%. М - 2%. ШОЕ 3 мм/год.

Загальний аналіз сечі

Кількість: 50 мл. Колір: жовтий. Реакція: лужна. Питома вага: 1019 г/л. Білок: сліди. Солі: аморфні фосфати.

Біохімічний аналіз крові

Цукор – 5,2 ммоль/л. Креатинін – 55 мкмоль/л. Заг. білок – 72 г/л. Заг. білірубін – 12 мкмоль/л. Заг. холестерин – 6,16 ммоль/л. Тропонін І ↑↑.

Коагулограма

Фібрин 10 мг. Фібриноген 2,5 г/л. Активований час рекальцифікації 62 с. Протромбіновий час 50%

RW «-»

Оглядова рентгенографія грудної клітки

Легеневий малюнок рівномірно посилений з обох сторін, корені легень не збільшені. Рідина в синусах не виявляється. Тінь серця розширена вліво за рахунок лівого шлуночка.

Заключення: гіпертрофія лівого шлуночка. Хронічний бронхіт.

УЗД органів черевної порожнини

Печінка +1 см, паренхіма ізоехогенна, структура однорідна. Жовчний міхур: товщина стінки 2 мм, вміщує конкремент діаметром 10 мм. Підшлункова залоза, нирки, селезінка – без патологічних змін.

Заключення: УЗД ознаки холециститу, ЖКХ.

Електрокардіографія

Патологічний зубець Q: 0,06 с у ІІ відведенні. Дугоподібна елевація сегмента S-T у ІІ і ІІІ відведеннях. Гострокінцевий Т. Блокада лівої ніжки пучка Гіса. Політопні шлуночкові екстрасистоли.

Заключення: ознаки гострого інфаркту міокарда в ділянці міжшлуночкової перегородки і верхівки серця.

Діагноз основного захворювання

Есенціальна гіпертензія ІІ ст. ІХС, Q-інфаркт міокарда в ділянці верхівки серця і міжшлуночкової перегородки.

Лікування

В/в крапельна інфузія 0,9% р-ну NaCl 400 мл. Морфіну гідрохлорид – 0,5 мл 1% р-ну в/в. Атропіну сульфат – 0,5 мл 0,1% р-ну в/в. Лідокаїн 10 мл 2% р-ну в/в. Нітрогліцерин – 5 мкг/хв в/в крапельно. Гепарин – 1 мл (5000 ОД) п/ш, крапельно – 1000 ОД/год. Інгаляція кисню.

Настала клінічна смерть на 8-й годині перебування у стаціонарі. Проводились реанімаційні заходи (ШВЛ, електрокардіостимуляція), які виявились неефективними. Констатована біологічна смерті 11.02.10 о 05:30.

Заключний діагноз

Основне захворювання. Есенціальна гіпертензія ІІ ст. ІХС, Q-інфаркт міокарда в ділянці верхівки серця і міжшлуночкової перегородки.

Ускладнення основного захворювання. Гостра серцева недостатність, політопна шлуночкова екстрасистолія.

Супутні захворювання. Хронічний калькульозний холецистит в стадії ремісії. Хронічний бронхіт. Варикозна хвороба нижніх кінцівок.

3