Секционный курс / Протокол клініко-анатомічного аналізу / Лікарське свідоцтво про смерть (форма № 106У)
.rtfФорма № 106/У ЛІКАРСЬКЕ СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ № ______
(заключне, попереднє, замість попереднього № ______)
Дата видачі «__» _________ 20 р.
(Місце для коду)
1. Прізвище, ім'я, побатькові померлого
2. Стать: чол. — І, жін. — 2 (підкреслити)
3. Дата народження: рік _______ місяць ____________ число _____
4. Дата смерті: рік ________ місяць ____________ число _____
5. Для дітей, які померли у віці від 6 днів до 1 місяця:
доношений — 1, недоношений — 2 (підкреслити)
6. Для дітей, які померли у віці від 6 днів до 1 року маса (вага) при народженні _____ гр.
7. Місце постійного проживання померлого:
область (край) республіка _____________________________________
район _________________________________________________________
село — 2 (підкреслити) (вписати) місто ________________________
8. Місце смерті:
8а. область (край) республіка _________________________________
район _____ місто (село)___________________________________
8б. Смерть настала: в стаціонарі — 1, вдома — 2, в іншому місці — 3 (підкреслити)
________________________________________________________________ (вписати де)
9. Смерть наступила від: захворювання — 1, нещасного випадку поза виробництвом — 2, нещасного випадку в зв'язку з виробництвом — 3, зґвалтування — 4, вбивства — 5, характер смерті не встановлений — 6.
10. Причина смерті:
10.І.
1а. Безпосередня причина смерті (захворювання або ускладнення основного захворювання: _________________________________________________________________
1б. Захворювання, яке викликало або зумовило безпосередню причину смерті: _______________________________________________________________________________
1в. Основне першочергове захворювання вказується останнім: _______________________________________________________________________________
10.II. Інші важливі захворювання, які сприяли смертельному наслідку але не зв'язані із захворюванням чи його ускладненням, що послужило безпосередньою причиною смерті:
_______________________________________________________________________________
11. У випадку смерті від травми чи отруєння:
а) Дата травми (отруєння): рік _______ місяць____________
б) Місце і обставини при яких трапилась травма (отруєння) _______________
12. Причина смерті встановлена: лікарем, який тільки констатував смерть — 1, лікарем, який лікував померлого — 2, патологоанатомом — З, судово-медичним експертом — 4 (підкреслити).
13. Лікарське свідоцтво видано:
а) назва медичного закладу ______________________________________________
б) прізвище, ініціали, посада лікаря, який видав свідоцтво про смерть
_______________________________________________________________________________
Печатка «__» _________ 20 р. Підпис _________
14. Лікарське свідоцтво перевірене в рагсі лікарем, відповідальним за правильність заповнення лікарських свідоцтв про смерть.
«__» _________ 20 р. Підпис _________