2.2.18.3. Коарктация аорты
Диагностика коарктации аорты при трансторакальном двухмерном ис- следовании из супрастернальной позиции у детей, как правило, не вызывает затруднений. Исследова- ние этого участка аорты у взрослых сопряжено с техническими трудно- стями, что может приводить как к ложноотрицательным, так и к лож- ноположительным заключениям.
Спектр допплеровского сдвига частот и режим ЦДК, даже при от- сутствии хорошей визуализации аорты на участке сужения, позволя- ют выявлять ускоренный кровоток, а постоянно-волновая допплерогра- фия — измерять его скорость и вы- числять максимальный градиент давления, используя для этого рас- ширенное или упрощенное уравне- ние Бернулли. Регистрация высоко- скоростного потока в аорте в диа- столе с градиентом давления более 30 мм рт.ст. и наличие магистраль- но-измененного или коллатераль- ного типа кровотока в брюшном отделе аорты и/или в бедренных артериях указывают на гемодина- мическую значимость сужения аор- ты. Кроме сужения участка аорты,
134
нередко обнаруживается пре- и постстенотическое ее расширение. Как правило, коарктация аорты со- четается с гипертрофией миокарда левого желудочка, гиперкинезией его стенок, увеличением полости левого предсердия, а у части боль- ных с бикуспидальным аортальным клапаном наблюдается аорталь- ная регургитация. При сочетании коарктации аорты с открытым арте- риальным протоком сброс крови слева направо снижает скорость стенотической струи, что приводит к недооценке величины градиента давления.
Неинвазивность и безопасность трансторакальной и чреспищевод- ной эхокардиографии позволяют использовать эти методы для дли- тельного динамического контроля за состоянием аорты на участке вы- полненной реконструкции. Резуль- таты допплерографии в оценке гра- диента давления на участке разви- вающегося рестеноза имеют высо- кую степень корреляции с данны- ми, полученными при ангиографи- ческом исследовании.
2.2.19. Дуплексное сканирование брюшной аорты и висцеральных артерий
2.2.19.1. Методика
Для получения продольного изоб- ражения брюшного отдела аорты датчик располагают вдоль и не- сколько влево от средней линии тела при положении пациента лежа на спине или на боку. При ультра- звуковом исследовании этот отдел аорты выглядит как тубулярная структура с ровными, гладкими стенками, однородным анэхоген- ным просветом. На всем протяже- нии отчетливо выявляют ее пульса- цию. Под диафрагмой брюшная аорта обычно шире, а дистальнее, вплоть до бифуркации, просвет су- жается. В среднем диаметр аорты ниже диафрагмы составляет 25—
28 мм, на уровне висцеральных ар- терий — 20—24 мм, в дистальном отделе — 18—20 мм.
При допплеровском исследова- нии кровоток в аорте соответствует магистральному типу с высокой максимальной систолической ско- ростью, острой систолической вер- шиной, обратным кровотоком в пе- риод ранней диастолы и сопровож- дается характерным звуковым сиг- налом. Максимальная систоличе- ская скорость в аорте составляет 80±25 см/с.
В норме при ЦДК регистрируют ярко-красное окрашивание потока в систоле, а в период ранней диа- столы отмечается синее окрашива- ние, наглядно демонстрирующее наличие обратного кровотока.
Для ультразвукового исследова- ния непарных висцеральных арте- рий, в частности чревного ствола датчик располагают в продольной плоскости на 2—3 см ниже мече- видного отростка грудины. Попе- речное сканирование в той же по- зиции датчика позволяет визуали- зировать чревный ствол на всем его протяжении, а также общую пече- ночную и селезеночную артерии. Общая печеночная артерия от чрев- ного ствола направляется вправо, располагаясь на экране горизонта- льно до воротной вены, затем пово- рачивает вверх, визуализируясь на протяжении 3—5 см. Селезеночная артерия отходит от чревного ствола, направляясь влево, и далее смеща- ется кзади и вниз.
Для корректной регистрации спектра допплеровского сдвига час- тот кровотока используют следую- щие сегменты: чревный ствол в по- перечной или продольной плоско- сти сканирования; область устья об- щей печеночной артерии или диста- льный ее сегмент в проекции ворот печени; участок селезеночной арте- рии на 2—3 см дистальнее устья.
Качественный анализ спектра чревного ствола, общей печеночной и селезеночной артерий свидетель-
135
ствует о высоком уровне конечной диастолической скорости, непре- рывном характере кровотока и зву- кового сигнала, что указывает на низкое периферическое сопротив- ление в бассейне артерий, участву- ющих в кровоснабжении печени и селезенки.
Верхняя брыжеечная артерия представляет собой крупный сосуд, который отходит от передней повер- хности брюшной аорты на 0,5—2 см ниже чревного ствола и в начальном своем сегменте расположен парал- лельно аорте. Продольное сканиро- вание в эпигастральной области по- зволяет получить изображение верх- ней брыжеечной артерии, которая расположена ниже чревного ствола, направляется каудально и визуали- зируется на протяжении 5—7 см от устья. Регистрацию спектра крово- тока верхней брыжеечной артерии целесообразно проводить в устье, где угол между анатомическим хо- дом сосуда и ультразвуковым лучом не превышает 60°.
Качественные характеристики спектра кровотока по верхней бры- жеечной артерии отличаются сни- жением уровня конечной диастоли- ческой скорости, прерывистым зву- ковым сигналом, свидетельствую- щими о высоком периферическом сопротивлении в бассейне артерии, участвующей в кровоснабжении кишки.
Количественная оценка кровото- ка в чревном стволе, общей пече- ночной, селезеночной и верхней брыжеечной артериях представлена в табл. 2.16.
Информация о чревном стволе и верхней брыжеечной артерии по данным УЗ-исследования может быть получена более чем у 90 % лиц [Moneta G.L. et al., 1991; Zwo- lar R.M., 1998].
Для ультразвукового исследова- ния почечных артерий используют передний, боковой и задний досту- пы. При переднем, проводя попе- речное сканирование, получают изображение поперечного сечения аорты и небольшой участок почеч- ной артерии на уровне отхождения от брюшной аорты. Наиболее целе- сообразно исследовать начальные сегменты почечных артерий в поло- жении больного на боку, располагая датчик в области правого подребе- рья параллельно средней линии тела и ориентируя плоскость сканирова- ния таким образом, чтобы аорта и начальные сегменты почечных арте- рий располагались во фронтальной плоскости. Такой доступ обеспечи- вает визуализацию одновременно обеих почечных артерий от устья на протяжении 3— 4 см (рис. 2.9). Для исследования почечных артерий в проекции ворот почек используют боковой и задний доступы, приме- няя поперечное сканирование, что позволяет исследовать дистальные сегменты основных стволов почеч- ных артерий.
Диаметр почечных артерий в норме составляет 0,53+0,05 см. Ка- чественный анализ спектра почеч- ных артерий свидетельствует о до- статочном уровне конечной диасто- лической скорости, непрерывном характере кровотока и звукового
136
сигнала. Количественные характе- ристики спектра почечных артерий в норме имеют следующие значе- ния: RI - 0,5-0,7, PI - 0,84-1,28, систолическая скорость кровотока 60—120 см/с. Идентификация по- чечных артерий возможна в 75— 95 % случаев [Hellnon О., 1995; Strotzer M, 1995].
Режим ЭОДС или ЦДК позволя- ет визуализировать сегментарные артерии (область центрального эхо- комплекса почки), междолевые (проходят в мозговом веществе вдоль пирамид) и дуговые (огибают основания пирамид на границе коркового и мозгового вещества) артерии почки. ЭОДС обладает бо- лее высокой чувствительностью при визуализации сосудов корково- го слоя почек в норме с наличием участков гипо- и гиперваскуляриза- ции.
Количественные показатели диа- метра и кровотока внутрипочечных артерий в норме представлены в табл. 2.17.