2.6.1. Кт-изображение аорты в норме
На компьютерных томограммах аорта выглядит как круг плотно- стью 40—50 ед.Н. (рис. 2.65). Плот- ность равномерная, без каких-либо дополнительных включений. Стен- ка аорты или не видна, или дости- гает толщины 1—2 мм. Контур аор- ты ровный, четкий, диаметр в вос- ходящем отделе — 2,5—3 см, ду- ги — 2,5—2,8 см, в нисходящем от-
233
Рис. 2.65. Томограмма.
1 — аорта; 2 — позвонок; 3 — пищевод.
деле — 2,3—2,5 см, в супрареналь- ном — 2,0—2,5 см и инфрареналь- ном — 1,5—2,0 см.
Восходящий отдел грудной аор- ты находится в переднем средосте- нии и направляется от сердца косо снизу вверх, слева направо, сзади наперед. Длина отдела 5—7 см. Почти весь отдел расположен инт- раперикардиально (от начала до
Рис. 2.66. Томограмма на уровне луко- вицы аорты.
1 — луковица аорты; 2 — правое предсер- дие; 3 — левое предсердие; 4 — выводной тракт правого желудочка; 5 — выводной тракт левого желудочка.
234
плечеголовного ствола). Восходя- щий отдел делят на луковицу (на- чальный, расширенный участок аорты) и собственно восходящий отдел. Луковица аорты (рис. 2.66) соответствует трем синусам аорты (синусам Вальсальвы). Заболева- ния в этой области (например, аневризмы синуса Вальсальвы с прорывом в левые или правые по- лости сердца) обычно на компью- терных томографах не исследуют, так как бульбус аорты плохо диф- ференцируется, во-первых, из-за того, что окружающие ткани име- ют аналогичную плотность, и во-вторых, при скорости сканиро- вания современных аппаратов 1 с сердце успевает совершить 1 — 2 цикла, что создает нечеткость, а часто удвоение контуров не только луковицы, но и начальной части собственно восходящего отдела аорты. Кроме того, такое заболева- ние, как аневризма синусов Валь- сальвы с прорывом в правые или левые полости сердца с левопра- вым сбросом крови или регургита- цией в левый желудочек, является объектом диагностики при ангио- кардиографическом исследовании. Однако существуют отдельные публикации [Yamada H.A., 1984, и др.] по КТ-диагностике аневризм синусов Вальсальвы. Необходимо отметить, что проблема получения четкого изображения синусов Ва- льсальвы и восходящего отдела аорты решается при исследовании на ультраскоростных аппаратах — электронно-лучевых томографах или спиральных томографах с мно- гослойной методикой получения изображения, где время получения 1 скана меньше 1 с.
Коронарные артерии, отходящие от синусов, в норме при компью- терной томографии не видны, и только при наличии кальцинатов в стенках коронарных артерий они легко определяются на соответству- ющих сканах. Для количественной оценки содержания кальция в ко-
ронарных артериях применяют электронно-лучевой компьютерный томограф с соответствующим про- граммным обеспечением. Контра- стное усиление при рентгеновской компьютерной томографии позво- ляет улучшить изображение коро- нарных артерий, но не настолько, чтобы можно было дать достовер- ное заключение об их сужении. Кпереди и справа от луковицы аор- ты на компьютерных томограммах определяется правое предсердие, кпереди и слева — выводной тракт правого желудочка, кзади — левое предсердие. Кпереди от собственно восходящего отдела аорты (рис. 2.67) расположена жировая клет- чатка переднего средостения, а у детей — и вилочковая железа. Сле- ва от аорты расположен ствол ле- гочной артерии, справа — верхняя полая вена, сзади — левое предсер- дие, краниальнее — правая ветвь легочной артерии. Вокруг восходя- щего отдела аорты на компьютер- ных томограммах в норме перикард не виден и только при констрик- тивном или экссудативном пери- кардитах определяется утолщенный листок верхнепереднего заворота перикарда.
Дугой аорты считается сегмент от латерального края устья плечего- ловного ствола до перешейка, не- значительного сужения аорты на уровне IV грудного позвонка, на месте артериальной связки (диста- льнее заднего края устья левой под- ключичной артерии на 1—2 см). Протяженность дуги 5—6 см. На- правление — из переднего средо- стения в заднее в кососагиттальной плоскости. Дуга перебрасывается через левый главный бронх. Это единственное место аорты, где она при компьютерной томографии сканируется в продольном направ- лении (рис. 2.68). Кпереди от нее определяются левая плечеголовная вена и жировая клетчатка передне- го средостения, справа и сзади — бифуркация трахеи и пищевод, сле-
Рис. 2.67. Томограмма аорты на уровне ствола легочной артерии.
1 — восходящий отдел аорты; 2 — ствол ле- гочной артерии; 3 — правая ветвь легочной артерии; 4 — верхняя полая вена; 5 — ни- сходящий отдел аорты; 6 — пищевод.
ва — жировая клетчатка, плевра и левое легкое, снизу (под дугой) — левая ветвь легочной артерии и ле- вый главный бронх. По выпуклой стороне дуги аорты справа налево расположены три сосуда: плечего- ловной ствол, левая общая сонная артерия и левая подключичная ар-
Рис. 2.68. Томограмма на уровне дуги аорты.
1 — дуга аорты; 2 — верхняя полая вена; 3 — трахея; 4 — пищевод; 5 — паренхима легкого.
235
терия. Эти артерии не являются объектом исследования при стан- дартной компьютерной томографии органов грудной клетки. Однако при аневризме дуги аорты, коаркта- ции аорты, синдроме Такаясу тре- буется оценить их состояние и во- влечение в патологический про- цесс.
На уровне IV грудного позвонка дуга аорты переходит в нисходя- щий отдел аорты. В этом месте на уровне артериальной связки аорта имеет незначительное физиологи- ческое сужение. При КТ-исследо- вании оно практически не опреде- ляется. Нисходящий отдел аорты расположен в заднем средостении слева и несколько кпереди от тел грудных позвонков. Ход аорты прямолинейный, и только на уров- не X—XI грудных позвонков аорта отклоняется медиально и выходит в срединную позицию. Этот изгиб более выражен у больных с гипер- тонической болезнью и атероскле- розом. При КТ на всем протяже- нии вокруг аорты определяется жировая клетчатка плотностью — 100 ед.Н. Слева от проксималь- ной части нисходящего отдела аор- ты располагаются плевра и парен- хима левого легкого, справа — пи- щевод, справа и сзади — тела по- звонков и полунепарная вена. В дистальных отделах кпереди от аорты — левые предсердие и желу- дочек, пищевод; сзади — тела по- звонков, на которых слева прохо- дит полунепарная, справа — не- парная вены. Прилежащие к аорте грудной лимфатический проток и нервы не видны. Отходящие от этого сегмента аорты артерии (бронхиальные, межреберные, пи- щеводные, средостенные, перикар- диальные, верхние диафрагмаль- ные) при компьютерной томогра- фии не просматриваются, так как в норме их диаметр составляет 1— 2 мм. Однако при коарктации аор- ты межреберные артерии настоль- ко расширяются, что легко опреде-
ляются на сканах. Возможно обна- ружение и расширенных бронхи- альных артерий при ангиодиспла- зиях легких.
Абдоминальный отдел аорты яв- ляется продолжением грудного от- дела. Верхней границей служит аортальное отверстие в диафрагме, которое находится на уровне XII грудного позвонка. В каудальном направлении аорта оканчивается бифуркацией на уровне IV пояс- ничного позвонка. Расположена она забрюшинно, кпереди от тел поясничных позвонков и немного левее средней линии тела. Абдоми- нальную аорту принято подразде- лять на супраренальный, интраре- нальный и инфраренальный сег- менты. Под супраренальным сег- ментом аорты имеется в виду ее участок от аортального отверстия в диафрагме до отхождения правой или левой почечной артерии. Пер- вой от аорты может отходить у од- них больных правая, у других левая почечная артерия. Интрареналь- ный сегмент составляет тот небо- льшой участок, который начинает- ся на уровне верхнего края правой (левой) почечной артерии и закан- чивается на уровне нижнего края левой (правой) почечной артерии. Протяженность его — около 2 см. Инфраренальным сегментом счи- тают участок аорты от уровня по- чечной артерии до бифуркации аорты.
При нативном сканировании с помощью КТ визуализируются от- ходящие от абдоминального отдела аорты следующие сосуды: чревный ствол, верхняя и нижняя брыжееч- ные артерии, почечные артерии. Такие сосуды, отходящие от аорты, как нижняя диафрагмальная арте- рия, средние надпочечниковые ар- терии, яичковые (яичниковые), по- ясничные, срединная крестцовая, как правило, не видны.
При сканировании на компью- терных томограммах на уровне аор- тального отверстия диафрагмы
236
(рис. 2.69) аорта спереди и с двух сторон окружена ножками диафраг- мы. Между ножками и аортой нахо- дится жировая клетчатка. Сзади аорта лежит на теле XII грудного позвонка. Рядом справа от аорты перед телом позвонка — непарная вена, слева — полунепарная вена. На уровне нижнего края XII грудно- го позвонка легко дифференцирует- ся отходящий от передней поверх- ности аорты чревный ствол по ха- рактерному разветвлению на селезе- ночную и общую печеночную арте- рии. Каудальнее на 1—2 см, на уров- не I поясничного позвонка, по пе- редней поверхности аорты располо- жена верхняя брыжеечная артерия. Также кпереди от аорты, между чревным стволом и верхней брыже- ечной артерией находится тело под- желудочной железы, а между аортой и началом верхней брыжеечной ар- терии — нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки. Слева и справа от аорты, отделен- ные от нее ножками диафрагмы, видны надпочечники. Почечные ар- терии начинаются от боковых по- верхностей аорты, как правило, на разных уровнях. Левая почечная вена проходит впереди аорты. Из сосудов на уровне инфраренального отдела аорты иногда определяется тонкая нижняя брыжеечная арте- рия, отходящая от ее передней по- верхности. Она лучше дифференци- руется при контрастном усилении. На всем протяжении аорту окружает забрюшинная жировая клетчатка. Справа от аорты постоянно опреде- ляется нижняя полая вена в виде круга или овала, которая в супраре- нальной части отделена от аорты ножкой диафрагмы.