ЛОР от Насти Костюченко / Vidpovidi_do_modulya_LOR

81

хрящів та черпакуватонадгортанних складок, у зв'язку з чим непряма ларингоскопія голосову щілину не виявляє.

Ураження трахеї та бронхів виявляється тільки за допомогою методу трахеобронхоскопії. Слизова оболонка трахеї та бронхів не має характерного блиску, вона стовщена, шорстка, погано або зовсім не проглядаються кільця трахеї, інфільтрати численні, рідше поодинокі, плоскі або такі, що сидять на ніжці. Інфільтрати, розміщені в ділянці біфуркації трахеї, звужують вхід у головні бронхи, частіше в лівий. На стінках трахеї та бронхів відзначається скупчення в'язкого слизу, рідше дрібних коричневих кірок, які звужують просвіт дихальних шляхів, утруднюють дихання та спричиняють періодичний нестерпний кашель.

Переважно рубцева форма склероми спостерігається тільки в тих хворих, у котрих були склероми і інфільтрати.

Переважно атрофічна форма склероми може зустрічатись як окрема форма захворювання або супроводжувати інші форми склероми, що трапляється частіше. Слизова оболонка верхніх дихальних шляхів стоншена, блідо-рожевого кольору, блискуча, суха, вкрита в'язким слизом та дрібними кірками. Під час огляду можна виявити на різних ділянках атрофованої слизової оболонки розкидані дрібні або розлиті свіжі або рубцево-змінені склеромні інфільтрати з великою кількістю в'язкого слизу та кірок, що нерідко призводить до утруднення дихання.

Діагноз грунтується на підставі скарг хворого, анамнезу хвороби, клінічної картини і завжди підтверджується результатами додаткових методів дослідження: трахеобронхоскопії, рентгенота томографії, лабораторних методів діагностики.

Лікування. Стрептоміцин уводять внутрішньом'язово по 0,5 г 2 рази на день; на курс лікування – 30-60- 80 г. Для підвищення ефективності стрептоміцинотерапії одночасно вводять препарати гіалуронідазної дії внутрішньом'язово або безпосередньо в склеромні інфільтрати або рубцеву тканину. У разі підвищеної чутливості хворого або появи стійких до стрептоміцину форм збудника склероми застосовують інші антибіотики, такі, як канаміцин, левоміцетин, олеандоміцин, біоміцин, цефамезин тощо, які дають менший ефект, ніж стрептоміцин.

Хірургічні методи лікування с складовою частиною комплексної терапії склероми.

У хворих із переважно атрофічною формою склероми застосовують жироподібні речовини та жири у вигляді крапель, мазей, лініментів, змащування слизової оболонки люголівським розчином, механічне видалення кірок. Позитивний ефект дають інгаляції, пульверизації, зрошення лужними та олійними розчинами, протеолітичними ферментами. Для підсилення їх терапевтичної дії застосовують біогенні стимулятори – ФіБС, екстракт алое, біосед.

Позитивні наслідки отримані внаслідок використання вакцини та клебсієльозного бактеріофагу в комбінації з іншими методами лікування, особливо у хворих із переважно атрофічною формою склероми. Але застосування вакцинотерапії та бактеріофагу як самостійного методу лікування склероми себе не виправдало, воно може бути додатковим методом лікування таких хворих.

159.Туберкульоз гортані.

У разі локалізації інфільтрату на голосовій складці з'являється охриплість різного ступеня. Охриплість може бути за умови розміщення інфільтратів у міжчерпакуватому просторі. Якщо процес локалізується в задніх відділах гортані, спостерігається кашель, інфільтрати в інших відділах присінка гортані не спричиняють таких симптомів. Різкий біль під час ковтання спостерігається у разі локалізації виразкового процесу на надгортаннику, черпакуватонадгортанних складках, на задній поверхні черпакуватих хрящів. У разі розвитку хондроперихондриту також відзначається різка болючість, і в частини хворих може спостерігатися задишка, тому що розвивається гострий стеноз гортані.

Під час непрямої ларингоскопії інфільтрати на голосових, складках видно добре. Вони розміщуються вздовж складок, мають рожевий колір. Під час фонації інфільтрована складка рухлива. Процес однобічний, інфільтрація в міжчерпакуватому просторі виглядає як конусоподібне або горбкоподібне підвищення, розміщене асиметрично, ближче до одного з черпакуватих хрящів. У інших випадках інфільтрат, розміщений у міжчерпакуватому просторі, в момент закриття голосової щілини утворює складки, що нагадують гармошку. Інфільтрація в ділянці черпакуватого хряща проявляється його стовщенням. За кольором уражена ділянка більш бліда, ніж слизова оболонка інших відділів гортані, але може бути більш яскравою. Інфільтрат на надгортаннику та вестибулярних складках помітний у вигляді обмеженої припухлості. У деяких випадках туберкульозні інфільтрати можуть мати вигляд папіломи. На стінці гортані видно густе мокротиння.

Виразки на голосових складках розміщуються на їх вільному краї. На надгортаннику виразки частіше займають гортанну поверхню, їх краї зигзагоподібні. На дні виразки в міжчерпакуватому просторі можуть бути грануляції. Туберкульозні виразки дуже болючі, якщо їх зондувати.

82

Діагноз встановлюється на основі скарг та анамнезу захворювання, даних ендоскопічних методів, рентгенографії легенів, консультації фтизіатра, результатів шкірних проб Манту, Пірке, дослідження мокротиння на наявність збудника.

Лікування проводиться в туберкульозних стаціонарах фтизіатром разом із фтизіоларингологом, який спостерігає за динамікою процесу в слизовій оболонці дихальних шляхів. У разі виразкового процесу, коли набув прояву больовий симптом, фтизіоларинголог проводить перед їдою анестезію слизової оболонки горла та гортані. Фтизіоларинголог місцево застосовує протитуберкульозні препарати у вигляді інгаляцій, інсуфляцій, заливок, проводить припікання виразкових поверхонь.

160.Сторонні тіла гортані.

Для сторонніх тіл гортані характерний гострий, бурхливий початок захворювання, виражений стеноз, інспіраторна задишка, ціаноз, нападоподібний кашель. Під час огляду хворого привертає увагу виражена інспіраторна задишка, втягування податливих ділянок грудної клітки. Дані перкусії та аускультації мало характерні – можливе жорстке дихання та хрипи. Рентгенологічне дослідження виявляє рівномірну підвищену прозорість легеневих полів.

Діагноз і видалення стороннього тіла гортані здійснюють за допомогою ларингоскопії.

Уразі стрімко наростаючої асфіксії, що інколи спостерігається, показана екстрена трахеостомія.

Іноді велике стороннє тіло, що застряло у вході у стравохід, може спричинити важкий стеноз гортані. При цьому пряма ларингоскопія не свідчить про наявність стороннього тіла. У такому разі необхідно провести за допомогою ларингоскопа пряму гіпофарингоскопію, за допомогою якої оглядають вхід у стравохід.

161.Сторонні тіла трахеї.

Сторонні тіла трахеї супроводжуються бурхливим розвитком симптомів. Характерний тривалий, безперервний, нападоподібний гавкаючий кашель, який нерідко переходить у блювання. Відзначається тупий загрудинний біль.

Переміщення стороннього тіла може зумовити виникнення порушення дихання і спазм голосових складок внаслідок удару по них аспірованого стороннього тіла. Патогномонічною ознакою переміщення стороннього тіла в трахеї є симптом «хлопання» під час дихання. Сторонні тіла в ділянці біфуркації трахеї, змінюючи положення, порушують вентиляцію то в одному, то в другому бронхові, що знаходить відображення в переміжній клінічній картині. Фізикальні дані швидко змінюються.

Фіксовані сторонні тіла в трахеї зустрічаються рідко. Якщо стороннє тіло, що балотується, має гладеньку поверхню, то фіксовані – шершаву. Стан хворих зі сторонніми тілами, які фіксовані в трахеї, буває дуже важким. Дихання в них стає частим та утрудненим, спостерігається западання рухливих місць грудної клітки, ціаноз. Хворий займає вимушене положення. Голос не змінений. Під час перкусії відзначається коробковий звук над усією поверхнею легень, аускультативно – послаблене дихання з обох боків. Рентгенологічно виявляється підвищена прозорість легеневих полів. Дуже небезпечні сторонні тіла над ділянкою біфуркації трахеї. Таке стороннє тіло може повністю обтурувати вхід до основного бронха і спричинити ателектаз усієї легені. Це призводить до різкого погіршення стану хворого, наростання задишки та ціанозу.

Хворим зі сторонніми тілами трахеї показана екстрена трахеоскопія з наступним видаленням стороннього тіла. У разі сторонніх тіл нижнього відрізка та біфуркації трахеїтрахеостомія ніякого поліпшення хворому не дасть. Методом вибору є невідкладне ендоскопічне обстеження трахеї та видалення стороннього тіла. У деяких хворих можливе видалення стороннього тіла трахеї під час прямої ларингоскопії.

162.Сторонні тіла бронхів. Стадії захворювання і види бронхостенозів.

Сторонні тіла бронхів частіше зустрічаються справа, що пояснюється анатомічними особливостями бронхіального дерева: правий бронх ширший, ніж лівий, відходить під значно меншим кутом, є немовби продовженням трахеї.

У клінічному перебігу сторонніх тіл бронхів можна виділити 3 періоди: гострих респіраторних зрушень, прихований період та період ускладнень.

Період гострих респіраторних зрушень відповідає моменту аспірації та проходження стороннього тіла через гортань і трахею. Провідним симптомом є кашель, що виникає відразу після аспірації і нерідко супроводжується блюванням.

Прихований період настає після переміщення стороннього тіла в бронх, причому чим далі від головних бронхів розміщене стороннє тіло, тим менше проявлені його клінічні симптоми. Цей період характеризується зникненням зовнішніх проявів аспірації стороннього тіла: дихання стабілізується, поведінка стає звичайною, поодинокі напади кашлю можуть розцінюватись як наслідок простудного захворювання. У різні терміни після

83

потрапляння стороннього тіла і залежно від його величини та походження настає частковий, вентильний або повний бронхостеноз.

Повний бронхостеноз призводить до ателектазу відповідної частини легенів.

Найчастіше зустрічається вентильний бронхостеноз, коли стороннє тіло перетворюється на клапан. Повітря надходить до легенів у більшій кількості, ніж виходить. Це сприяє розвитку емфіземи легені на тому боці, де є стороннє тіло, зміщенню середостіння в здоровий бік і колабуванню здорової легені. При рентгеноскопії у таких хворих типовим є зміщення середостіння під час вдиху в бік бронхостенозу, тобто стороннього тіла. Виявлення даного симптому дає особливо цінну інформацію в разі нерентгеноконтрастних сторонніх тіл.

Унаслідок тривалого перебування стороннього тіла розвиваються ускладнення: порушення вентиляції, виключення з дихання ділянок легеневої паренхіми, пошкодження стінок бронхів, інфікування. Залежно від характеру ускладнення, що розвивається, клінічні прояви можуть наростати бурхливо, гостро або поступово. Найчастіше зустрічається таке ускладнення, як ателектаз відповідної частини легені з наступним розвитком важкої пневмонії, нерідко деструктивного характеру. Поступово розвивається типова картина хронічного нагноювального легеневого процесу або ателектатичного пневмосклерозу.

163.Діагностика сторонніх тіл бронхів.

Сторонні тіла можуть бути рентгеноконтрастними та нерентгеноконтрастними, серед останніх переважають тіла рослинного походження.

При рентгеноскопії у хворих типовим є зміщення середостіння під час вдиху в бік бронхостенозу, тобто стороннього тіла. Виявлення даного симптому дає особливо цінну інформацію в разі нерентгеноконтрастних сторонніх тіл.

Пізня діагностика потрапляння сторонніх тіл у дихальні шляхи призводить до того, що в легенях розвиваються незворотні зміни, які потребують складних хірургічних втручань.

Для виключення помилок під час діагностики сторонніх тіл бронхів необхідно, по-перше, старанно збирати анамнез захворювання; по-друге, завжди, коли є підозра на наявність стороннього тіла, проводять рентгенологічне обстеження, включаючи рентгеноскопію, рентгенографію та томографію; по-трете, треба пам'ятати, що запальне захворювання легенів із млявим рецидивуючим перебігом, резистентне до антибактеріальної терапії, є абсолютним показанням до бронхоскопії.

164.Видалення сторонніх тіл бронхів.

Нині в більшості хворих сторонні тіла бронхів видаляють шляхом верхньої бронхоскопії за допомогою дихального бронхоскопа. Маніпуляцію виконують під наркозом із використанням міорелаксантів короткої дії.