ЛОР от Насти Костюченко / Vidpovidi_do_modulya_LOR

41

Синуїт – це запалення приносових пазух. Залежно від локалізації процесу розрізняють запалення верхньощелепної пазухи – гайморит, комірок решітчастого лабіринту – етмоїдит, лобової пазухи – фронтит та клиноподібної – сфеноїдит. У разі втягування в запальний процес усіх пазух однієї половини обличчя захворювання має назву гемісинуїт, а обох половин – пансинуїт. За перебігом синуїт може бути гострим або хронічним.

90. Загальні і місцеві симптоми гострих і хронічних синуїтів.

Перебіг гострих форм синуїту відбувається за типом катарального або гнійного запалення. Головною ознакою катарального запалення є серозне просочування слизової оболонки та її різкий набряк. Багаторядний циліндричний миготливий епітелій, що вистеляє пазуху – зберігається. Сполучнотканинні волокна власного шару слизової оболонки розсуваються ексудатом, внаслідок чого утворюються невеликі порожнини. У товщі слизової оболонки містяться клітинні елементи в невеликій кількості. Навколо розширених судин та слизових залоз виникає клітинна інфільтрація. Дуже розширені судини в окремих місцях слизової оболонки можуть супроводжуватись екстравазатами. У разі катарального запалення періостальний шар у процес, як правило, не втягується.

За наявності гострого гнійного синуїту слизова оболонка інфільтрована, набрякла, але стовщена менше, ніж у разі катаральної форми. В окремих місцях виникають крововиливи. Кровоносні судини розширені та переповнені поліморфноядерними лейкоцитами. Поверхня слизової оболонки вкрита гнійиим, слизо-гнійним або гнійно-геморагічним ексудатом. Запальний процес може поширюватися на періостальний шар, а у важких випадках – на кістку.

Хронічний синуїт характеризується великою різноманітністю патологоанатомічних змін, які відповідають формам захворювання. Розрізняють ексудативні, продуктивні, альтеративні та змішані типи морфологічних змін. У хворих на катаральний, серозний, гнійний та алергічний синуїт, як правило, переважають ексудативні процеси. Продуктивне запалення спостерігається за умови гіперпластичної, поліпозної та алергічної форм, альтеративні зміни – атрофічного або некротичного синуїту. Але найчастіше спостерігаються змішані форми.

За межі приносових пазух запальний процес може поширюватися через кісткові стінки синусів, по судинах та присудинних просторах, особливо за наявності підвищеного тиску в пазусі внаслідок порушення функції вивідного отвору. Під впливом інфекції виникає тромбування вен. Після розплавлення тромбу в судинах з'являються грануляції та остеокласти, які здатні зруйнувати кісткову тканину з утворенням перфорацій. Через такі отвори, а також дегістенції інфекція може поширитися за межі кісткової стінки пазухи та потрапити в порожнини сусідніх органів, де можуть розвинутися небезпечні для здоров'я та життя орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення.

91. Гострий і хронічний етмоїдит.

Гострий етмоїдит – запалення клітин решітчастого лабіринту, спостерігається найчастіше в поєднанні із запаленням інших приносових пазух. Хворий скаржиться на біль у ділянці кореня носа та внутрішнього краю орбіти, утруднення носового дихання, виділення з носа. Частіше відзначається зниження чи відсутність нюху.

Риноскопічна картина характерна для гострого синуїту. Діагноз підтверджується даними рентгенографії, КТ, ЯМР тощо. Під час лікування головну увагу приділяють відновленню носового дихання та поліпшенню відтоку вмісту з ушкоджених комірок, за необхідності проводять антибактеріальну та фізіотерапію.

Хронічний етмоїдит – клінічна картина хронічного етмоїдиту часто є поліморфною, дуже часто супроводжується утворенням поліпозних розрощень. Частіше немає можливості знайти первинне місце походження поліпа. Так, під час дифузної поліпоїдної риносинусопатії вся слизова оболонка може розглядатись як хворобливо змінена. Іноді поліпи бувають поодинокими, але найчастіше численними. Під час морфологічного дослідження поліпи мають вигляд набряклих запальних виростів слизової оболонки. За кольором вони сірі або блідо-рожеві, мають гладеньку поверхню. Залежно від їх величини порушується носове дихання. У період загострення з'являються всі ознаки гострого синуїту.

Наявність лоліпозних розрощень визначає і лікувальну тактику, яка полягає насамперед у видаленні поліпів. При цьому одночасно проводять часткове розкриття комірок решітчастого лабіринту. Останніми роками запропоновано декілька методик пункцій комірок решітчастого лабіринту у хворих на гнійний етмоїдит.

У разі виникнення орбітальних або внутрішньочерепних ускладнень, коли необхідно відкрити всі пошкоджені пазухи, розкриття комірок решітчастого лабіринту проводять через верхній відділ медіальної стінки верхньощелепної пазухи.

42

92. Гострий гайморит.

До місцевих проявів належать закладання носа, відчуття розпирання та болю в ділянці відповідної пазухи, біль може бути значним, віддавати в зуби, око, скроневу та лобову ділянки на боці ураження. Під час нахиляння голови донизу біль може посилюватися. Спостерігаються виділення з носа: спочатку серозні, а потім гнійні. Внаслідок закупорювання слізно-носового каналу іноді виникає сльозоточивість та світлобоязнь. Нерідко хворі відзначають зниження нюху або його повну відсутність.

Загальними симптомами є погіршення самопочуття, підвищення температури тіла, яке супроводжується ознобом.

Під час обстеження хворого на гострий гайморит іноді можна виявити припухлість щоки та біль при надавлюванні в ділянці собачої ямки. Під час передньої риноскопії визначається гіперемія та набряк слизової оболонки носової порожнини. Під середньою носовою раковиною можна виявити скупчення гною у вигляді смужки. Іноді поява гною може спостерігатися тільки після анемізації слизової оболонки середньої носової раковини та нахиляння голови в здоровий бік. Але наявність гною в середньому носовому ході може бути зумовлена потраплянням його не тільки з верхньощелепної, але й з лобової пазух, передніх та середніх комірок решітчастого лабіринту. Для уточнення діагнозу необхідно провести додаткове дослідження: УЗД, рентгенографію, діагностичну пункцію верхньощелепної пазухи з її промиванням.

Лікування. Проводять антибактеріальну терапію, призначають гіпосенсибілізувальну та болезаспокійливу терапію, за показаннями – серцеві та судинні препарати. Патогенетично обгрунтоване використання препаратів, які поліпшують мікроциркуляцію. Місцево застосовують судинозвужувальні засоби, які уводять на турундах у ділянку середнього носового ходу. У пазуху під час пункції уводять розчини антибіотиків, кортикостероїдні гормони, за наявності густого в'язкого секрету в пазусі – ферментні препарати. Фізіотерапевтичні процедури (солюкс, УВЧ) призначають тільки за наявності належного відтоку виділень із пазухи. У хворих на одонтогенний гайморит обов'язково проводять санацію ротової порожнини. Лікування амбулаторне, у разі важкого перебігу хвороби – в умовах стаціонару.

Показанням до екстреного хірургічного втручання є синусогенні орбітальні або внутрішньочерепні ускладнення. Хірургічне лікування показано також у хворих на гострий одонтогенний гайморит, ускладнений остеомієлітом верхньощелепної кістки.

93. Хронічний гайморит.

Найчастіше зустрічається гнійна, гнійно-поліпозна та поліпозна форми хронічного гаймориту, рідше – катаральна, серозна та пристінно-гіперпластична, рідко – холестеатомна, казеозна, некротична та озенозна форми.

Скарги. У разі ексудативного процесу – виділення з носа. У разі гнійного гаймориту – це густий гній, часто з неприємним запахом, у разі катарального – рясні слизові виділення, часто в'язкі, які важко відсякуються. Якщо процес серозний, ексудат має водянистий характер. На боці ураження відзначається утруднення дихання та порушення нюху респіраторного характеру.

Біль у ділянці ушкодженої пазухи відсутній або з'являється в період загострення процесу або в разі утруднення відтоку вмісту з пазухи. У разі загострення можуть спостерігатися підвищення температури тіла, поява болючої припухлості щоки та набряк повік, розлитого або локального головного болю.

Під час зовнішнього огляду входу в ніс іноді спостерігаються тріщини або садна шкіри, ділянки мацерації, що утворюються внаслідок постійного рясного виділення за умови ексудативних форм. Якщо відбувається підсихання виділень, можуть утворюватися кірочки, видалення котрих іноді є причиною рецидивуючих носових кровотеч. Секрет, що витікає з пазухи, спричиняє запальний набряк слизової оболонки носа, що створює схильність до утворення дифузних рихлих гіпертрофій і виникнення набрякових поліпів, які виходять із середнього носового ходу. Вони поширюються у верхньощелепну пазуху або ж у бік носової частини горла, іноді утворюючи так званий хоанальний поліп. Розрізняють справжні поліпи, але найчастіше утворюються поліпи на алергічному тлі з еозинофілами, котрі носять назву алергічних гранульом.

Тривала емпієма верхньощелепної пазухи, яка веде до метаплазії миготливого епітелію в плоский, може призвести до утворення холестеатоми.

У разі набухання слизової оболонки та закупорювання слизових залоз у пазусі утворюються справжні, або ретенційні, кісти, які містять серозну рідину янтарного кольору. Псевдокісти утворюються в товщі слизової оболонки за умови скупчення набрякової рідини і відрізняються від справжніх лише відсутністю на внутрішньому шарі епітелію. Розмірами кісти звичайно невеликі, але часом можуть бути значними і навіть заповнювати всю пазуху. За наявності кіст хворі скаржаться на постійний головний біль, котрий локалізується в ділянці лоба, рідше скроні, тім'ячка або всієї голови. Тривалий тиск кісти на стінки пазухи сприяє розсмоктуванню кістки аж до утворення кісткового дефекту.

43

Діагностика проводиться на підставі даних анамнезу, скарг та об'єктивного обстеження. Додатково хворим можуть виконуватися рентгенографія, термографія, комп'ютерна та MP томографія, діагностична пункція верхньощелепної пазухи, а в разі неясної картини захворювання – контрастна рентгенографія верхньощелепної пазухи. Патологічні виділення з носової порожнини та пазухи досліджуються на мікрофлору та її чутливість до антибіотиків. Важливе діагностичне значення має ендоскопічне дослідження пазухи та ділянки її співустя з носовою порожниною.

Лікування. У разі одонтогенних форм запалення варто починати із санації ушкоджених зубів. Головним завданням є створення достатнього відтоку патологічного секрету, тому одним з найважливіших заходів є систематична анемізація середнього носового ходу (уведення судинозвужувальних розчинів крапельно, на турунді або у вигляді аерозолю). Для уведення в пазуху через пункційну голку після промивання антисептиками застосовують антибіотики широкого спектра дії, протеолітичні ферменти, кортикостероїди тощо. Результати лікування оцінюють за зникненням симптомів захворювання. У разі неефективності проведеного консервативного лікування показана операція на верхньощелепній пазусі.

Лікування поліпозного синуїту починають із поліпотомії. У разі значних поліпозних розрощень у верхньощелепній пазусі необхідне радикальне хірургічне втручання. Для профілактики рецидиву поліпозу після операції проводять терапію, що включає ендоназальний електрофорез кальцію хлориду та димедролу, періодичне застосування в'яжучих засобів.

Невеликі кісти – спеціального лікування не потребують. Але кісти великих розмірів, перебіг яких супроводжується вираженою симптоматикою – підлягають видаленню.

Холестеатомний, казеозний та некротичний гайморит потребує хірургічного лікування з повним видаленням патологічно змінених тканин. У такому разі, як і за наявності поліпозу, показане радикальне розкриття верхньощелепної пазухи за методом Калдвелла-Люка.

Використовуються ендоназальні мікрохірургічні втручання, що дозволяють з мінімальною травматичністю відновити вентиляційну та дренажну функції природних вивідних отворів пазух.

94. Гострий і хронічний фронтит.

Гострий фронтит – за етіологією, патогенезом та морфологічними змінами фронтит не відрізняється від гаймориту. Характеризується скаргами на біль у ділянці лоба, котрий посилюється внаслідок надавлювання чи перкусії стінок лобової пазухи. Головний біль може супроводжуватися сльозотечею та світлобоязню. Поява припухлості та гіперемія шкіри, що поширюються на внутрішній кут орбіти та верхню повіку, свідчать про поширений флебіт та можливий некроз кісткових стінок.

Під час передньої риноскопії визначається гіперемія та набряк слизової оболонки в ділянці середнього носового ходу, наявність гнійного виділення. Діагноз підтверджується даними рентгенографії.

Лікування. На тлі протизапальної терапії необхідно проводити анемізацію середнього носового ходу декілька разів на день. За відсутності ефекту лікування, що проводилося, показана пункція через орбітальну стінку чи трепанопункція лобової пазухи через передню стінку.

Хронічний фронтит – хронічне запалення лобової пазухи виникає внаслідок стійкого порушення прохідності лобово-носового співустя, котре зумовлене різними патологічними перешкодами в ділянці середнього носового ходу. У період ремісії хворий може не пред'являти скарг, але найчастіше його турбують постійний головний біль та виділення з неприємним запахом із відповідної половини носа.

Лікування. В разі необхідності проводять підслизову резекцію носової перегородки, резекцію гіпертрофованої частини середньої носової раковини, видалення поліпів тощо.

За відсутності ефекту лікування та за наявності підозри на виникнення внутрішньочерепного чи внутрішньоочного ускладнення проводять радикальну операцію на лобовій пазусі, найчастіше через зовнішній підхід.

95. Гострий і хронічний сфеноїдит.

Гострий сфеноїдит – рідко буває ізольованим і характеризується головним болем у потиличній ділянці та в ділянці орбіти. Виділення з носа мізерні або взагалі можуть бути відсутні, оскільки вони стікають у носову частину горла і можуть бути виявлені тільки під час задньої риноскопії. В діагностиці велике значення має рентгенографія. Останнім часом запропоновано велику кількість методик пункцій основної пазухи, але всі вони вимагають спеціальної підготовки оториноларинголога, оскільки ця маніпуляція дуже небезпечна, якщо неправильно її виконувати.

Хронічний сфеноїдит – виникає частіше, ніж діагностується, у зв'язку з різноманітністю та завуальованістю клінічних проявів. Хворі скаржаться на безпричинний головний біль, частіше в ділянці тім'я,

44

порушення зору, скупчення виділень у носовій частині горла, особливо зранку. Діагностика така, як за гострого сфеноїдиту.

Лікування – консервативне. У разі підозри на виникнення внутрішньочерепних або орбітальних ускладнень – розкриття основної пазухи. З упровадженням ендоскопічних хірургічних методів ця операція виконується ендоназально з мінімальним ризиком для пацієнта.

96. Поліпи носа.

Поліпи носа – доброякісні новоутворення в порожнині носа, що виникають в основному через запалення придаткових пазух. Мають гладку поверхню, студенистую консистенцію, часто множинні, схильні до рецидиву. Поліпи можуть бути величезних розмірів, заповнювати всю порожнину носоглотки й навіть звисати за м'яким піднебінням.

Симптоми й перебіг. У початкових стадіях непомітні для хворого. Потім з'являється заложенность носа з рясним відокремлюваним, приєднується головний біль, стомлюваність, відсутність нюху. Діагноз встановлюється при огляді й пальпациії зондом порожнини носа.

Лікування. Найчастіше оперативне – видалення поліпів під місцевою анестезією. Ефективна кріотерапія

– припікання рідким азотом відразу після видалення поліпів. При постійно рецидивуючому перебігу проводять операції на придаткових пазухах, що є джерелом росту поліпів. Прогноз відносно сприятливий.

97. Орбітальні ускладнення гострих і хронічних синуїтів.

Реактивний набряк клітковини орбіти та повік – залежно від тла захворювання та клінічного перебігу етмоїдиту інколи спостерігаються виражена інтоксикація, досить важкий загальний стан хворого, що разом із місцевими симптомами може симулювати більш важке орбітальне ускладнення.

Під час зовнішнього огляду відзначаються припухлість та почервоніння шкіри в ділянці повік, очна щілина звужена, помітно виражені гіперемія та набряк кон'юнктиви повік і очного яблука. Але зазначені зміни не постійні. Лікування, котре поліпшує відтік патологічного вмісту з пазухи, сприяє швидкому регресу ознак орбітального ускладнення.

Негнійний остеоперіостит орбіти – частіше має характер місцевого процесу і виникає переважно за наявності гострих фронтиту та етмоїдиту. Клінічно у хворого визначаються набряк клітковини та локальна припухлість у верхньовнутрішньому куті орбіти, ін'єкція судин та хемоз кон'юнктиви. Остеоперіостит, спричинений запаленням верхньощелепної пазухи, проявляється припухлістю щоки, гіперемією шкіри та набряком клітковини нижньої повіки та кон'юнктиви в нижньому відділі. Можливе зниження гостроти зору внаслідок набряку ретробульбарної клітковини та невриту зорового нерва. Усі місцеві симптоми за цього ускладнення виражені нерізко, швидко минають і розвиваються іноді не за рахунок запального процесу, а за рахунок виникнення колатерального набряку м'яких тканин орбіти та повік.

Гнійний періостит – характеризується вираженими загальними симптомами: гіпертермією, що супроводжується лихоманкою, головним болем. Локальна симптоматика більш виражена і стабільна.

Абсцеси повік – характеризується гіпертермією, значною слабкістю, головним болем. Місцево помітний значний набряк повік та кон'юнктиви, хемоз. Очна щілина різко звужена або закрита, але рухомість очного яблука залишається нормальною.

Субперіостальний абсцес – виникає внаслідок проникнення гною з приносової пазухи під періост орбіти через пошкоджену шкіру повік. Незабаром виникає хемоз, самостійне розплющування ока стає складним або неможливим, рухомість очного яблука різко обмежується, може розвинутись екзофтальм унаслідок супутнього набряку клітковини. Гній поширюється назовні з утворенням норицевого ходу. Абсцес розміщується в глибині орбіти, тому флуктуація може не визначатися.

Ретробульбарний абсцес – виникає внаслідок прориву в орбіту глибоко розміщеного субперіостального абсцесу у хворих на синуїт або гематогенним шляхом у разі гнійних запальних процесів обличчя. Відзначається виражена інтоксикація з гектичною температурою та лихоманкою. Під час дослідження крові виявляється значно збільшена ШОЕ, лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво. Місцево спостерігається виражений набряк та гіперемія шкіри обох повік, очна щілина різко звужена, розвивається набряк кон'юнктиви і хемоз. Згодом з'являється обмеження рухомості очного яблука під час його рухів в усі напрямки, екзофтальм.

Нерідко ретробульбарний абсцес спричиняє різні порушення органа зору, особливо якщо він викликаний запаленням задніх решітчастих комірок. У такому разі можуть спостерігатися зниження гостроти зору, парези та паралічі окорухового, блокового та відвідного нервів, порушення рефракції у вигляді астигматизму та гіперметропії.

45

За умови розвитку флегмони орбіти спостерігається гнійне розплавлення всієї орбітальної клітковини. Відзначається тяжка інтоксикація, гектична температура тіла з лихоманкою, різкий біль у ділянці пошкодженої орбіти, який посилюється в разі натискання на очне яблуко або під час його руху. Місцево спостерігаються набряк та гіперемія повік, м'яких тканин щік, іноді з багряним відтінком. Очна щілина заплющена, розвивається набряк кон'юнктиви з хемозом, різке обмеження рухомості очного яблука аж до повної його нерухомості, екзофтальм, зниження або відсутність корнеальних та зіничних рефлексів, функціональні порушення зору.

Розвиток флегмони орбіти супроводжується тромбоутворенням та поширенням інфекції за ходом венозних сплетень. Це може привести до тромбозу вен обличчя та переходу на кавернозний, поперечний, сагітальний синуси.

Лікування орбітальних риногенних ускладнень має проводитися з урахуванням характеру пошкодження органа зору та приносових пазух. Негнійні орбітальні ускладнення, що є наслідком гострого синуїту, звичайно лікуються консервативно.

Щодо медикаментозних засобів насамперед призначають антибактеріальну терапію. Спочатку хворим уводять антибіотики широкого спектра дії, а після отримання антибіотикограми проводять цілеспрямовану антибіотикотерапію, причому перевагу надають комбінації з двох-трьох антибіотиків. Застосовують дезінтоксикаційну терапію (н-гемодез, поліглюкін, альбумін, розчин глюкози з аскорбіновою кислотою). Показана гіпосенсибілізуюча терапія.

У комплексному лікуванні хворих із риногенними орбітальними ускладненнями показано використання глюкокортикостероїдів (гідрокортизон, преднізолон тощо), які мають виражену протизапальну дію. Для нормалізації виражених мікроциркуляторних зрушень, які виникають під час цих захворювань, застосовують дезагреганти. У разі виникнення загрози розвитку тромбозу показане введення антикоагулянтів.

З метою зменшення набряку слизової оболонки носової порожнини та поліпшення вентиляційної функції приносових пазух місцево використовують різні судинозвужувальні засоби. Для евакуації гнійного вмісту з приносових пазух та наступного уведення лікарських препаратів проводять пункцію пошкоджених пазух.

Якщо спостерігається розвиток гнійних форм синусогенних пошкоджень орбіти, поряд з консервативною терапією проводять хірургічне втручання.

98. Риногенні внутрішньочерепні ускладнення.

До внутрішньочерепних риногенних ускладнень належать арахноїдит, серозний та гнійний менінгіт, тромбоз пазух твердої мозкової оболонки, риногенний сепсис, епіта субдуральний абсцеси, абсцес лобової частки мозку. Клінічно виділяють 4 основні групи симптомів внутрішньочерепних риногенних ускладнень:

1-ша – загальноінфекційні – підвищення температури тіла, озноб, блідість шкірних покривів, загальна слабкість. Зміни в крові – лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ

2-га – загальномозкові симптоми – головний біль, брадикардія, різні психомоторні порушення, на очному дні помітні застійні явища, підвищення тиску спинномозкової рідини

3-тя – менінгеальні симптоми – ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського, загальна гіперестезія

4-та – вогнищеві мозкові симптоми проявляються залежно від локалізації патологічного процесу. Арахноїдит. Патологоанатомічно являє собою утворення спайок між павутинною та прилеглою м'якою

мозковою оболонкою, між якими виникають кістозні порожнини. Частіше арахноїдит виникає за наявності гаймориту, етмоїдиту та сфеноїдиту, рідше – фронтиту.

Клінічна картина: загальноінфекційні, загальномозкові та вогнищевих симптоми. Під час спинномозкової пункції визначається високий лікворний тиск, ліквор прозорий, цитоз не перевищує 2-6*106/л, може визначитися помірне збільшення вмісту білка.

Серозний менінгіт розвивається внаслідок проникнення токсинів або маловірулентних мікробів та вірусів у субарахноідальний простір. Клінічно – подразнення м'яких мозкових оболонок, яке супроводжується значним посиленням продукції спинномозкової рідини. При цьому помітні різке підвищення температури тіла, головний біль, який супроводжується нудотою, блюванням, появою менінгеальних симптомів. Люмбальна пункція виявляє підвищений лікворний тиск, спинномозкова рідина завжди прозора, цитоз складає від 20 до 200*106 /л. Бактеріологічне дослідження визначає завжди стерильну рідину.

46

Початок розлитого гнійного менінгіту характеризується різким підвищенням температури тіла до 3940°С, сильним головним болем у лобовій ділянці, нудотою, блюванням, порушенням свідомості, явищами загальної гіперестезії, менінгеальними знаками. Нерідко можуть виникати порушення функції черепних нервів. Шкірні покриви набувають блідо-землистого відтінку. Часто хворі набувають вимушеного положення: поза лягавого собаки. Анамнестичні дані вказують на наявність хронічних запальних процесів у приносових пазухах, травм. Під час обстеження часто виявляється болюча припухлість у ділянці присінка носа, набряк у ділянці внутрішнього кута ока. Натискування в ділянці пошкодженої пазухи різко болюче. Ліквор макроскопічно опалесцируючий або мутний, підвищений його тиск. Визначається також підвищена кількість білка, збільшений цитоз, переважно нейтрофільний, знижена концентрація глюкози при нормальному її вмісті в крові. Бактеріологічно висівається та сама мікрофлора, що і з основного вогнища.

Тромбоз кавернозного та верхнього сагітального синусів розвивається внаслідок поширення інфекції з носової порожнини, зовнішнього носа або в разі гнійного запалення приносових пазух. Занесення інфекції в кавернозний синус відбувається в основному через орбітальну вену.

Захворювання характеризується гострим початком на тлі синуїту. Спостерігаються підвищення температури тіла, лихоманка, тахікардія та тахіпное, головний біль і біль у ділянці очних яблук. Місцеві прояви характеризуються набряком та застійною гіперемією шкіри повік, ціанозом тканин орбіти, екзофтальмом, хемозом та обмеженою рухливістю очних яблук. За ходом вен обличчя пальпаторно виявляється ущільнення та інфільтрація тканин, з боку органа зору – набряк диска зорового нерва, набряк і тромбоз вен сітківки. З'являється симптоматика пошкодження ІІІ, IV та V пар черепних нервів, яка характеризується внутрішньою та зовнішньою офтальмоплегією з паралічем очного яблука.

Для тромбозу верхнього сагітального синуса характерні такі місцеві симптоми: набряк тканин та гіперемія шкіри в ділянці перенісся та лоба, гіперемія та пастозність шкіри, котрі поширюються на волосисту частину голови, займаючи переважно серединне положення, набряк повік, незначний екзофтальм.

Тромбоз кавернозного синуса приводить до поширення інфекції по всьому організму з розвитком риногенного сепсису. Він характеризується загальним тяжким септичним станом, метастатичною пневмонією, розвитком абсцесу легенів.

Джерелом інфекції є виникнення епідуральних та субдуральних абсцесів передньої черепної ямки, гострі та хронічні запальні процеси лобової і рідше решітчастої пазух.

Екстрадуральні абсцеси носять обмежений характер. За умови обмеженого епідурального абсцесу перебіг захворювання малосимптомний і характеризується постійним головним болем після клінічного вилікування синуїту. У разі скупчення значної кількості гною, що приводить до здавлювання обмеженої ділянки мозку, розвиваються вогнищеві симптоми. Клінічно захворювання характеризується головним болем, явищами загальної інтоксикації, ураженням окремих черепних нервів, іноді симптомами подразнення мозкових оболонок. Можливе погіршення зору з одного боку, диплопія, екзофтальм. Виникають психічні розлади, що проявляються погіршенням пам'яті, загальмованістю, сонливістю, неадекватністю поведінки. Під час дослідження ліквору спостерігається підвищення його тиску, помірний нейтрофільний плеоцитоз.

Перебіг субдуральних абсцесів – можуть спостерігатися різні менінгеальні симптоми, а також ознаки пошкодження будь-якої ділянки мозку. За умови розвитку перифокального запалення спостерігається підвищення внутрішньочерепного тиску, що приводить до посилення головного болю. Судоми, явища геміплегії, моторна афазія, патологічні рефлекси вказують на пошкодження речовини мозку. Зміни спинномозкової рідини за наявності субдурального абсцесу такі, як і за наявності епідурального.

У розвитку риносинусогенних абсцесів лобової частки мозку джерелом інфекції найчастіше є гострий або хронічний фронтит, рідше — етмоїдит. Як правило, ці абсцеси локалізуються в білій речовині верхньої або середньої лобової звивини. Клінічні прояви абсцесу лобової частки мозку дуже різноманітні.

Місцеві симптоми можуть проявлятися набряком повік та кон'юнктиви, екзофтальмом різного ступеня вираженості зі зміщенням очного яблука, частіше донизу та назовні. Загальні симптоми у вигляді підвищення температури тіла, зміни в крові однотипні для абсцесів усіх локалізацій. Для загальномозкових симптомів характерний сильний головний біль, який супроводжується нудотою та блюванням, часто спостерігається брадикардія. Можливі зміни очного дна у вигляді застійного диска очного нерва.

Клініка риногенного абсцесу дуже подібна до клініки пухлини лобової локалізації з симптомами гнійного запалення та наявністю локальних запальних змін у приносових пазухах. Клінічно риногенні абсцеси лобової частки проявляються психомоторними порушеннями у вигляді апатико-абулічного або розгальмовано-ейфоричного синдрому.

Часто спостерігається співдружність хватальних рефлексів із контралатеральним центральним парезом мімічних м'язів. Характерним симптомом є наявність лобової атаксії. Пошкодження базальних відділів домінантної півкулі спричиняє моторну афазію.

47

Диференціальна діагностика абсцесу мозку та епі- і субдурального абсцесу часто буває ускладненою, тому додаткові методи дослідження (КТ, ЯМР, ЕхоЕГ, ЕЕГ, РЕГ, каротидна ангіографія) іноді можуть відігравати вирішальну роль у діагностиці цих захворювань.

Лікування. Складається з таких компонентів: своєчасного широкого розкриття головних джерел інфекції, антибактеріальної, дегідратаційної та дезінтоксикаційної терапії. У разі тромбозу мозкових синусів використовують масивні дози гепарину, фібринолізин. Абсцеси передньої черепної ямки розкриваються оторино-ларингологами через мозкову стінку лобової пазухи. У разі віддалено розміщених абсцесів операцію виконують нейрохірурги.

99. Злоякісні новоутворення носа і приносових пазух.

Злоякісні пухлини носа та приносових пазух – рак, саркома, меланома, нейроестезіобластома, як правило, бувають первинними, зустрічаються частіше в чоловіків середнього та похилого віку. Ці пухлини бувають ізольованими тільки на початковій стадії розвитку, потім вони порівняно швидко проростають у сусідні органи і тканини: орбіту, порожнину черепа, крилопіднебінну ямку, ротову і носову порожнини, сусідні приносові пазухи. Метастазування настає пізно, спочатку в глибоко розміщені загорлові та підщелепні лімфовузли, малодоступні для клінічного обстеження, а потім у поверхнево розміщені – шийні, які легко пальпаторно визначаються. Найчастіше уражується верхньощелепна пазуха, рідше – комірки решітчастого лабіринту, носова порожнина, лобова та клиноподібна пазухи.

На початкових стадіях розвитку пухлини носової порожнини хворі скаржаться на постійне однобічне утруднення носового дихання, що посилюється, слизові виділення з носа, які в подальшому стають кров'янистими і смердючими. Потім виникають носові кровотечі, закладання вух, оталгія. Під час риноскопії пухлина визначається у вигляді горбистого утворення рожевого кольору. Нерідко вона буває поліпоподібною. Видалення таких поліпів супроводжується значною кровотечею. Пізніше пухлина проростає крізь решітчастий лабіринт в орбіту, лобові, верхньощелепні пазухи, основу черепа з розвитком відповідної симптоматики.

Перебіг злоякісних новоутворень верхньощелепної пазухи тривалий час безсимптомний, і лише в разі поширення на прилеглі тканини з'являються клінічні ознаки вторинного синуїту. Клінічні прояви пухлини визначаються локалізацією та напрямком її росту.

Первинне ураження злоякісною пухлиною лобових та клиноподібних пазух зустрічається рідко. У разі новоутворень лобових пазух відзначається головний біль у ділянці ураження. З ростом пухлини виникає деформація обличчя. Якщо пухлина проростає в орбіту, спостерігається зміщення очного яблука донизу та назовні, набряк верхньої повіки.

Для пухлин клиноподібної пазухи характерні прояви больових явищ. У разі проростання пухлини в порожнину черепа спостерігаються ознаки ураження черепних нервів (II, III, IV, V, VI), що спричиняє зниження зору, диплопію, невралгічний біль у надорбітальній ділянці, відсутність рогівкового рефлексу тощо.

Діагностика злоякісних новоутворень носової порожнини та приносових пазух на ранніх стадіях має значні труднощі. Нерідко пухлини цієї локалізації проявляються симптомами риніту та синуїту. Окрім єндоскопічних методів, у діагностиці застосовуються пункція та зондування пазух, звичайна та контрастна рентгенографія в різних проекціях, томографія, КТ, МРТ, ультразвукове, цитологічне та гістологічне дослідження.

На ранніх стадіях лікування злоякісних новоутворень носової порожнини та приносових пазух, як правило, хірургічне. За умови поширених пухлинних процесів ефективне комбіноване лікування. Використовується методика розщепленого опромінення у 2 етапи: після першої половини курсу променевого лікування оцінюють його результати. У разі зменшення пухлини більше як наполовину опромінення продовжують. Якщо опромінення ефекту не дає, пухлину радикально видаляють.

Хіміотерапія частіше застосовується з опроміненням та операцією. Хіміопрепарати (метотрексат, тіофосфамід, 5-фторурацил, циклофосфан) використовуються в різних поєднаннях, дозах, режимах уведення.

IV. ГЛОТКА. СТРАВОХІД

100.Клінічна анатомія глотки.

Горло – порожнистий орган, що складається з м'язів, і в якому відбувається перехрест дихальних шляхів із травним трактом. Воно розміщено в ділянці шиї, спереду тіл шийних хребців, починаючи від склепіння черепа до VI шийного хребця, де переходить у стравохід.

Горло поділяється на 3 поверхи відповідно до трьох порожнин, розміщених спереду від нього: верхній – носова частина горла, середній – ротова частина горла на нижній – гортанна частина горла. Межею між

48

верхнім та середнім відділами є подумки проведена горизонтальна площина від заднього кінця твердого піднебіння, а межею між ротовою та гортанною частинами є верхній край надгортанника.

Розрізняють 4 шари стінок горла: слизова, фіброзна, м'язова оболонки та адвентиціальний шар.

Зовні від горла розміщуються пригорлові простори, виповнені клітковиною. Крізь них проходить нервово-судинний пучок, і там містяться головні лімфовузли шиї. Позаду горла міститься відділений від хребта рихлою клітковиною загорловий простір.

Зсередини горло вкрите слизовою оболонкою. У носовій частині воно вистелене багаторядним циліндричним миготливим епітелієм, а в ротовій та гортанній частинах – багаторядним плоским епітелієм. Під епітелієм слизової оболонки в певних місцях розміщуються скупчення лімфаденоїдної тканини у вигляді мигдаликів або лімфатичних фолікулів. У підслизовому шарі міститься багато слизових залоз, котрі особливо часто зустрічаються в носовій частині горла, на горловій поверхні м'якого піднебіння, поблизу піднебінних мигдаликів та на корені язика.

Фіброзна оболонка горла утворює його основу. Зверху вона щільно прикріплена в багатьох місцях до основи черепа і є найтовщою та найбільш видимою. Знизу ця горлово-основна фасція переходить у тонку еластичну перетинку, яка прикріплюється до під'язикової кістки та пластинок щитоподібного хряща гортані.

Шар м'язів горла утворений двома групами поперечносмугастих м'язів, які стискують та розширюють горло. М'язів, що стискують горло, є 3: верхній, середній та нижній. Вони беруть початок зверху та у вигляді пластинок черепицеподібно прикривають один одного, їх волокна сходяться на задній стінці горла і утворюють горловий.

М'язи, що піднімають горло, виражені слабше, ніж ті, що його стискують. До них належать шилогорловий та горло-піднебінний м'язи. Шар м'язів вкритий – адвентицією.

Носова частина горла розміщена за носовою порожниною, з котрою вона сполучається хоанами. Верхня її стінка межує з основною частиною потиличної кістки, задня стінка відповідає проекції І та II шийних хребців. На задній та задньоверхній стінках містяться горловий мигдалик. На бічних стінках, на рівні задніх кінців нижніх носових раковин, відкриваються горлові отвори слухових труб. Зверху та позаду отвори слухових труб оточені хрящовими валиками. Спереду отвори облямовані малопомітною складкою слизової оболонки. Більш виражена складка слизової оболонки, яка йде донизу від заднього краю трубного валика. Позаду цієї складки розміщена горлова кишеня, де розміщений трубний мигдалик.

Гортанна частина горла розміщена спереду тіл ІV, V та VI шийних хребців і звужується донизу у вигляді лійки. На її передній стінці, утвореній коренем язика, міститься язиковий мигдалик. Нижче, по передній стінці гортанної частини горла, розміщуються глибокі грушоподібні ямки, що сполучаються позаду пластинки перснеподібною хряща і переходять у стравохід. Між коренем язика та язиковою поверхнею надгортанника є заглиблення, розділене на 2 ямки середньою складкою, що йде від надгортанника до кореня язика. Ці ямки називаються валекулами.

101.Анатомія лімфаденоїдного глоткового кільця.

Лімфаденоїдне горлове кільце представлене мигдаликами: І та II – піднебінними, III – горловим, IV – язиковим, V та VI – трубними.

Піднебінний мигдалик зовні вкритий сполучнотканинною псевдокапсулою. Від неї в глибину мигдалика відходять трабекули. Вони і капсула утворюють строму мигдалика. Верхній стискач горла утворює мигдаликову нішу. Зовнішня поверхня мигдалика відділена від фасції, що вкриває верхній стискач горла рихлою примигдаликовою клітковиною. Паренхіма мигдалика представлена рихлою аденоїдною або ретикулярною тканиною. У петлях містяться лімфоцити і їх скупчення, плазматичні клітини та макрофаги. Фолікули розмішуються одношаровими рядами. Серед них виявляються невеликі, рівномірно забарвлені фолікули та великі, вторинні, фолікули, на периферії котрих розрізняють темну крайову зону, а в центрі – світлу. Внутрішня поверхня мигдалика вкрита багатошаровим плоским епітелієм. На цій поверхні є 12-20 тонзилярних ямок, що ведуть до лакун, або крипт, які мають звивистий хід, нерідко розгалужуються і можуть досягати капсули мигдалика. Частина передньої поверхні піднебінного мигдалика часто вкрита трикутною складкою.

Аналогічну будову мають інші мигдалики. Горловий мигдалик складається з 5-9 продовгуватих валикоподібних складок, розділених борознами, які є своєрідними криптами.

Язиковий мигдалик, являє собою сукупність горбочків (24-102). На вершині кожного горбочка є отвір, куди відкривається крипта. На дно крипти відкривається одна або декілька вивідних проток слизових залоз.

Трубні мигдалики є невеликими. Вони містять лімфоїдну тканину, фолікули зустрічаються рідко. Горловий та трубні мигдалики вкриті багаторядним циліндричним епітелієм.

49

102.Фізіологія лімфаденоїдного глоткового кільця.

Фізіологічну роль лімфаденоїдної тканини горла можна сформулювати таким чином:

1.Кровотворна функція: в мигдаликах утворюються лімфоцити, які надходять у загальну течію лімфи та кровообіг і заміщують постійну втрату цих клітин в організмі.

2.Захисна функція. Лімфоцити мигдаликів, виділяють протеолітичні ферменти, які лізують мікроби та білкові молекули, антигени. У лімфоцитах утворюється понад 20 медіаторів, які діють на мікрота макрофаги, стимулюють або пригнічують їх міграцію, фагоцитоз, здатність до перетравлювання. Макрофаги, які переробляють антигени, готують їх до контакту з імунокомпетентними клітинами – лімфоцитами.

3.Інформаційна функція: в плоскому епітелії, що вкриває мигдалики, є щілини, куди мігрують лімфоцити. Останні, контактуючи з антигенами в слизовій оболонці мигдаликів, отримують інформацію про мікроби, віруси або інші антигени, що проникають в організм. З епітелію лімфоцити реемігрують у мигдалик та інші лімфоїдні органи, які передають отриману інформацію. У відповідь на це починають розмножуватися клони, або популяція, тих лімфоцитів, які чутливі до даного антигену.

4.Лімфоцити мигдаликів толерантні до сапрофітної мікрофлори верхніх дихальних шляхів.

5.У піднебінних мигдаликах концентрація лізоциму в 300 разів вища, ніж у сироватці крові.

6.У мигдаликах продукується інтерферон. Інтерферон та лізоцим с чинниками неспецифічного захисту. Вони беруть участь у формуванні місцевого імунітету порожнин горла та рота.

7.Нейрорефлекторна. Завдяки розвитку нервового апарату піднебінні мигдалики здатні не тільки сприймати нервові імпульси, але й самі можуть бути джерелом нервової імпульсації на інші органи (тонзилокардіальний рефлекс тощо).

103.Методи дослідження глотки.

Орофарингоскопія. Для обстеження потрібен шпатель. На початку обстеження слід звернути увагу на стан ротової порожнини. При цьому варто оцінити колір слизової оболонки щік, ясен, язика, стан зубів, конфігурацію твердого піднебіння. Після цього оглядають горло. За допомогою шпателя відтискують передні 2/3 язика донизу. Визначають стан слизової оболонки піднебінних дужок та мигдаликів, бічних та задньої стінок горла. Сховані за піднебінними дужками мигдалики вважаються атрофічними. Середньої величини мигдалики вважають у тому разі, коли вони містяться на рівні дужок. Гіпертрофовані мигдалики виходять із-за дужок і виповнюють просвіт зіва. Якщо відстань від передньої дужки до середини зіва розділити на 3 рівні частини, то мигдалик, який займає 1/3, вважають гіпертрофованим І ступеня, який займає 2/3 цієї відстані, – II ступеня, збільшений мигдалик, що досягає середини зіва, – гіпертрофованим III ступеня.

Для оцінки вмісту крипт іншим шпателем натискують на передню дужку та витискують із крипт вміст. Там можуть бути тканинна рідина, казеозні пробки або рідкий гній.

Для огляду носової частини горла проводять задню риноскопію. Застосовуючи різні нахили підігрітого дзеркала, яке уводять за піднебінну завіску без зіткнення зі слизовою оболонкою, вдасться оглянути хоани, отвори слухових труб, склепіння та бічні стінки носової частини горла.

У разі необхідності більш ретельного огляду верхньої частини горла після місцевої анестезії відтягують та фіксують піднебінну завіску гумовою трубкою, виведеною через носову порожнину, носову частину горла, а потім через рот та зав'язаною над верхньою губою.

Для огляду гортанного відділу горла використовують непряму гіпофарингоскопію, котру проводять так само, як непряму ларингоскопію. Під час непрямої гіпофарингоскопії добре видно корінь язика, розміщений на ньому язиковий мигдалик, розміщені між коренем язика та надгортанником валекули, язикову поверхню надгортанника, грушоподібні закутки та всі відділи гортані.

Якщо не вдасться здійснити непряму гіпофарингоскопію, а також у маленьких дітей проводять пряму гіпофарингоскопію за допомогою ларингоскопа.

104.Сторонні тіла глотки.

Сторонні тіла часто потрапляють у горло під час їжі або випадково. Можливість потрапляння сторонніх тіл зростає в осіб старшого віку, які користуються зубними протезами. У них втрачається контроль за харчовим комком. Часто сторонні тіла горла спостерігають у дітей, котрі тримають у роті різні предмети. У країнах із жарким кліматом у горлі можна виявити живі сторонні тіла, котрі потрапляють усередину внаслідок вживання води з забруднених водоймищ. Гострі сторони і тіла частіше застряють у ділянках проходження харчового комка: піднебінні мигдалики, корінь язика, бічні стінки горла, валекули, грушоподібні закутки. Великі сторонні тіла залишаються в гортанній частині горла, перед входом до стравоходу.

50

Наявність стороннього тіла в горлі проявляється неприємним відчуттям і колючим болем у певному місці під час ковтання. За наявності великих сторонніх тіл, які стоять у місці входу до стравоходу, крім відчуття стороннього тіла, спостерігається утруднення ковтання, а в деяких потерпілих і дихання. За наявності стороннього тіла в горлі спостерігається посилення салівації.

Обстеження хворих із сторонніми тілами горла варто починати з фарингоскопії, під час якої можна побачити рибну кістку, що встромилась у піднебінний мигдалик. Якщо стороннє тіло під час фарингоскопії не виявлено, необхідно провести непряму гіпофарингоскопію, під час якої вдається побачити стороннє тіло в ділянці язикового мигдалика, валекул, черпакуватого хряща або стінки грушоподібного закутка. Великі тіла добре видно в гортанній частині горла. Однією з ознак стороннього тіла в ділянці грушоподібного закутка може бути затримка в ньому слини. Піниста слина, набряк слизової оболонки та утруднене дихання дають підставу запідозрити стороннє тіло гортанного відділу горла. Хворі часто ковтають сухі кірки з метою видалення стороннього тіла, при цьому стороннє тіло проштовхується в глибину тканин або ламається. У такому разі варто провести пальцеве дослідження ротової та гортанної частин горла, під час якого можна промацати глибоко розміщене стороннє тіло. За наявності підозри на металеве стороннє тіло виконують рентгенографію.

Виявлене стороннє тіло можна видалити, захопивши його пінцетом або корнцангом. Якщо стороннє тіло міститься в гортанній частині горла, проводять місцеву анестезію шляхом зрошування слизової оболонки горла 2% розчином дикаїну або лідокаїну. Видалення стороннього тіла з гортанної частини горла здійснюють під час непрямої або прямої гіпофарингоскопії.

Якщо стороннє тіло залишається, то розвивається запалення стінок горла, інфекція може поширюватися на навкологорлову клітковину. У такому разі розвивається навкологорловий або загорловий абсцес та інші ускладнення.

Можуть бути уявні сторонні тіла горла. Такі хворі звертаються до різних лікарів зі скаргою, що вони подавилися стороннім тілом декілька місяців або років тому. До цього часу вони відчувають біль, а також наявність стороннього тіла, що має здатність до переміщення. Під час об'єктивного обстеження якихось змін у горлі не виявляється. Загальний стан хворих не порушений. Ці пацієнти страждають на різні неврози.

105.Гострий фарингіт.

Гостре запалення слизової оболонки горла. Часто поєднується з гострим ринітом, ангіною, ларингітом. Гострий фарингіт часто буває симптомом ГРВЗ, скарлатини, кору тощо.

Етіологія. Ізольований гострий фарингіт може виникнути після загального чи місцевого переохолодження, від прийому гострих продуктів харчування, в робітників, які тільки що почали працювати на шкідливих хімічних підприємствах.

Клініка. Температура тіла буває нормальною або субфебрильною. Хворі скаржаться на відчуття сухості, дряпання та болю в горлі, котрі посилюються під час ковтання і можуть віддавати у вуха. Іноді спостерігається відчуття закладання вух, погіршення слуху у зв'язку з набряком слизової оболонки горлових отворів слухових труб. Біль у горлі зменшується після вживання теплих, неподразнюючих страв.

Фарингоскопічна картина характеризується наявністю слизо-гнійних виділень на задній стінці горла, гіперемії та набряку слизової оболонки, які переходять зі стінок горла на задні піднебінні дужки та язичок. Лімфаденоїдні фолікули задньої стінки горла гіперемійовані, набряклі, збільшені, чітко виступають під слизовою оболонкою.

Лікування. Необхідно виключити їжу, що подразнює слизову оболонку горла. Навіть без лікування через 3-5 днів настає одужання. Можна проводити інгаляції або пульверизацію горла лужними розчинами, 5% розчином альбуциду або антибіотиками. Призначають аерозолі (каметон, інгаліпт, пропазол, інгакамф тощо), смоктальні таблетки (фалімінт, фарингосепт), дезінфікуючі полоскання (фурацилін, етакридину лактат, настої лікарських рослин). Тільки за умови високої температури тіла призначають антибіотики та жарознижувальні препарати.

106.Хронічний фарингіт.

Хронічний фарингіт – поширене захворювання. Понад 30% пацієнтів, які звертаються в ЛОР-кабінети поліклінік, страждають на хронічний фарингіт різних форм.

Етіологія. Хронічний фарингіт розвивається в робітників, які працюють на запорошених виробництвах, із шкідливими хімічними речовинами. Неабияке значення мають вживання гострої їжі, шкідливі звички. Важливу роль відіграє порушення носового дихання, наявність вогнищ хронічної інфекції в сусідніх органах. Дуже часто хронічний фарингіт виникає у хворих із різними неврозами.

Клініка. Розрізняють хронічний катаральний, гіпертрофічний та атрофічний фарингіт.