AKUSh_shpora

Чим вище стоїть голівка, тим нижчий повинен бути напрям витягання, тобто тим нижче опускаються ручки

щипців.

Коли голівка обійде лобок, тракції спрямовуються майже горизонтально. Коли голівка починає прорізуватися, тракції напрямляються все вище й вище, отже, ручки щипців піднімаються вгору і з горизонтального положення переходять у вертикальне.

Після кожної тракції робиться невелика пауза, після якої тракції відновлюються.

Коли голівка починає прорізуватися через статеву щілину, напрям тракцій поступово зміщується все ближче й ближче до вертикального положення.

Щоб зберегти цілість промежини, коли БПР голівки почне прорізуватися з статевої щілини, слід, захопивши ручки щипців ближче до замка лівою рукою і ставши з правого боку матері, продовжувати тракції цією рукою, а правою підтримувати промежину. Якшо промежіні загрожує розрив, можна ножицями зробити перінео-або епізіотомію.

Коли голівка проріжеться, щипці знімають без всяких труднощів і здебільшого самостійно. Плічки витягаються після екстракції голівки тим самим способом, як і після нормальних пологів. Техніка накладання щипців При вивченні техніка операції треба керуватися потрійним правилом М. С. Малиновського.

І потрійне правило — «гри ліворуч — три праворуч». Першою вводиться ліва ложка, лівою рукою в ліву половину таза. Другою вводиться права ложка, правою рукою в праву половину таза.

ІІ потрійне правило — «три осі»: при накладанні щипців повинні збігтися три осі — поздовжня вісь таза, голівки, щипців. Для цього введення щипців має бути спрямованим верхівками вгору, ложки повинні лягти біпарієтально, ведуча точка повинна перебувати в одній площині з замковою частиною щипців.

ІІІ потрійне правило — «три позиції — три тракції».

І позиція — голівка плода при вході до малого таза малим або великим сегментом. Тракції спрямовані на носки сидячого акушера. Щипці, накладені при такому положенні голівки, називаються високими і зараз не застосовуються.

II позиція — голівка в порожнині малого тазу. Тракції спрямовані на коліна сидячого акушера. Щипці, накладені при такому положенні голівки, називаються порожнинними.

ПІ позиція — голівка у виході з малого таза. Тракції спрямовані на себе, а після утворення точки фіксації — вгору. Щипці, накладені при такому розміщенні голівки, називаються вихідними.

1.Накладання вихідних щипців

Голівка стоїть на тазовому дні. Стрілоподібний шов у прямому розмірі.

Щипці накладають в поперечному БПР голівки і в поперечному розмірі таза. Щипці лежать правильно щодо голівки плода і правильно щодо таза матері.

Екстракція по горизонталі доти, поки потилиця не з'явиться під симфізом, а потім вгору, поступово наближаючись до вертикального напряму.

2. Накладання порожнинних щипців

Голівка в порожнині таза Стрілоподібний шов в одному з косих розмірів. Потилиця вперед. Щипці накладають в поперечному БПР голівки плода, але в одному з косих розмірів таза: при першій позиції переднього виду — в лівому косому, при другій позиції переднього виду — в правому косому.

Ліва ложка, введена ззаду і зліва, там і лишається. Ввести праву ложку спереду неможливо, отже, її вводять ззаду й праворуч, а потім уже введену ложку пересувають наперед, тобто змушують, як кажуть «блукати».

При другій позиції (передній вид): стрілоподібний шов у лівому косому розмірі. Щипці накладають у правому косому. Ліва ложка повинна лежати спереду і вліво; через те, що спереду вона не може бути введена, ми вводимо її ззаду і вліво і змушуємо блукати наперед. Права ложка, введена ззаду, там і лишається.

Екстракція повинна бути спрямована на те, щоб не лише витягти голівку, а й повернути її потилицею під симфіз (при першій позиції — зліва направо, при другій — справа наліво).

Застосування вакуум-екстрактора

До сучасних методів оперативного акушерства належить операція витягання плода за допомогою вакуумекстрактора. Він складається з вакуум-апарата (в якому створюється негативний тиск) і чашечок (різних розмірів), що їх накладають на голівку плода.

Вакуум-екстрактор застосовують, якщо треба швидко закінчити пологи, коли кесарський розтин небажаний або протипоказаний, а для накладання щипців немає умов.

Основні показання: тривала слабкість пологових сил, початок гіпоксії плода, випадіння пуповини (після її вправлення).

Умови: повне відкриття зіву, відсутність плідного міхура, цілковита відповідність між розмірами таза і голівки, потиличне передлежання. Вакуум-екстрактор протипоказаний при розгинальних передлежаннях, передчасних пологах, невідповідності між розмірами голівки і таза, захворюваннях, при яких треба усунути потуги (пороки серця, тяжкі гестози та ін).

Чашечку вакуум-екстрактора накладають на ділянку малого тім'ячка; негативний тиск після накладання чашечки доводять до 0,4...0,5 кг/см3, при тракціях — до 0,7...0,8 кг/см3. Тракції роблять під час потуг.

ПЛОДОРУЙНІВНІ ОПЕРАЦІЇ

Плодоруйнівні операції поділяються на три групи.

1.Операції, які зменшують об'єм плода (краніотомія, евентерація).

2.Операції розчленування плода на частини і витягання його по частинах (декапітація, спондилотомія,

21

екзартикуляція).

3. Операції, які зменшують об'єм тіла за рахунок максимального збільшення рухомості між окремими частинами тіла плода (клейдотомія, пункція черепа при гідроцефалії, переломи кісток кінцівок).

До найбільш частих операцій слід віднести краніотомію, декапітацію та клейдотомію, інші операції зустрічаються дуже рідко.

Декапітація — обезголовлення плода при запущеному поперечному положенні. Спонділотомія — розтин хребта.

Евісцерація та евентерація — видалення внутр. органів грудної та черевної порожнин.

Краніотомія — це операція, за допомогою якої досягається зменшення об'єму передлеглої або наступної голівки та проводиться її вилучення у запавшому стані. Вона може бути виконана на мертвому, а у виключних випадках на живому плоді.

Показання:

1)наявність мертвого або нежиттєздатного плода-виродка при клінічному або анатомічне вузькому тазі, слабості пологової діяльності, яка веде до надмірно довгих пологів, рубцові звуження вагіни, пухлини матки та придатків;

2)загроза для життя матері та відсутність умов для кесарського розтину, вакуум-екстракції плода, накладання щипців (несприятливе вставлення голівки, лобове передлежання, ліцмановське вставлення голівки);

3)стан матері, що потребує негайного плодоруйнування (серцево-судинні захворювання, еклампсія та деякі випадки передчасного відшарування посліду).

Показання для краніотомії при живому плоді виникають дуже рідко — лише в тих ситуаціях, коли показано негайне розродження, а провести кесарський розтин немає умов. До них належать ті самі показання, що й при мертвому плоді.

Умови для виконання краніотомії:

а) розкриття маточного зіву не менше ніж на 6 см; б) відсутність плідного міхура; в) мертвий плід.

Краніоклазія проводиться лише при повному розкритті.

Необхідний інструментарій: вагінальні дзеркала, нульові щипці або щипці Мюзо, ложки Фолькмана або кюретки, перфоратор, краніокласт, гачок Брауна, ножиці Зібольда або Феноменова. Операція проводиться під в/в наркозом. Перед операцією необхідно спорожнити сечовий міхур і продезинфікувати зовнішні статеві органи та вагіну.

Техніка операції. Краніотомія складається з трьох етапів: 1) перфорація голівки; 2) ексцеребрація; 3) краніоклазія.

Перфорація голівки проводиться в такому положенні, як і для вагінальних операцій і складається з наступних моментів: 1) введення дзеркал у вагіну та оголення голівки; 2) захват шкіри голівки щипцями та її фіксація; 3) власне перфорація.

Операція перфорації голівки. Шкіру голівки плода між щипцями розтинають у поперечному напрямку і трохи відшаровують від кісток черепа. Під контролем зору перфоратор вводять в область шва або тім'ячка в складеному положенні і виводять в розкритому, що розширює перфораційний отвір. При лицевих передлежаннях перфорація здійснюється через рот, при лобовому — через зіницю, при тазових передлежаннях і наступній голівці — через потиличний отвір. Операція ексцеребрації полягає у видаленні мозкової речовини через перфораційний отвір. Спочатку кюреткою мозок руйнують, а потім видаляють за допомогою великої кюретки або вимивають катетером.

Операція краніоклазії. Краніоклазією називається операція витягання перфорованої та зменшеної за об'ємом голівки за допомогою краніокласта. Якщо такої потреби немає, обмежуються перфорацією і ексцеребрацією, після чого плід народжується сам. Операція складається з трьох моментів:

1) введення і розміщення ложок краніокласта. Першою вводять внутрішню ложку через перфоративний отвір опуклістю, зверненою до обличчя, другою — зовнішню ложку, за тими ж правилами, що і першу, і розміщують на обличчі;

2)замкнення гілок;

3)витягання голівки. Характер і напрям тракцій ті самі, що і при витягуванні голівки щипцями.

Перфорація наступної голівки проводиться після невдалого застосування ручної допомоги при тазовому передлежанні і загибелі плода, при гідроцефалії.

Декапітація. Це операція обезголовлення (відділення голівки від тулуба) плода.

Умови: повне відкриття маткового вічка, доступність шиї плода для обстеження; розміри таза достатні для проходження плода.

Інструментарій: гачок Брауна і ножиці Зібольда.

Операція обов'язково виконується під наркозом. Перед операцією повинен бути спорожнений сечовий міхур. Техніка операції Перший етап — введення і розміщення декапітаційного гачка. Цей етап складається з трьох моментів:

1) захват випавшої ручки помічником і відведення її в сторону, протилежну тій, де перебуває голівка, якщо ручка не випала, операцію починають з другого моменту;

2)введення в вагіну руки і захват шийки плода;

3)введення і розміщення декапітаційного гачка; Другий етап — власне декапітація.

Спочатку поворотом гачка на 90* ламають шийні хребці, потім під контролем внутрішньої руки м'які частини

шийки розрізають ножицями. При цьому декапітаційний гачок підтягують до виходу з вапни.

Третій етап - витягання розчленованого плода; підтяганням тулуба за ручку порівняно легко його дістають.

22

При виведенні голівки остання фіксується помічником зовнішніми прийомами до виходу в малий таз, після чого в вагіну вводять дзеркала, голівку захвачують щипцями Мюзо і переходять до її витягування; якщо можливо, її витягають ручними прийомами. При утрудненні витягування ручними прийомами голівку перфорують з наступною краніоклазією.

Клейдотомія. Суть операції полягає в розтині однієї або обох ключиць. Проводять лише на мертвому плоді. Показання - великий плід при малому тазі або при середніх розмірах голівки при вузькому тазі.

Умови: народження голівки.

Техніка: в вагіну вводять 4 пальці лівої aруки і визначають передню ключицю, яку розсікають ножицями. Так само проводять розсікання задньої ключиці.

Спонділотомія. Операція, при якій розтинають хребет в грудному і поперековому відділі. Вона рідко має самостійне значення. Виконується в тому разі, коли декапітація не може бути виконана, або як попередній або наступний етап при евісцерації (евентерації).

Показання: запущене поперечне положення плода. Умови: повне розкриття шийки матки, мертвий

плід.

Техніка: виконується за допомогою ножиць Зібольда і гачка Бра-уна. В дзеркалах оголяється прилегла частина хребта, шкіру захоплюють щипцями Мюзо. Розтинають шкіру, потім хребет і після цього тулуб розсікають на дві половини, кожну з яких послідовно витягають. Якщо спокділотомію виконують після евентерації або евісцерації, через отвір у черевній порожнині або грудній клітці вводять гачок Брауна і хребет руйнується, як при декапітації. М'які тканини розрізають ножицями.

Евісцерація (евентерація) . Операція спрямована на зменшення об'єму тулуба плода шляхом виймання зруйнованих внутрішніх органів.

Показання: мертвий плід при поперечному розміщенні. Виконання цієї операції дозволяє розродитись жінці в результаті наступних маніпуляцій: створення можливості виймання плода за механізмом здвоєного тулуба, виконання спонділотомії в грудному або поперековому відділі та поділу тулуба на дві половини, зменшення об'єма тулуба, що дозволяє обхватити шийку плода і зробити декапітацію.

ІІ момент - введення перфоратора під контролем внутрішньої руки.

ІІІ момент — перфорація тулуба в міжреберному проміжку і поступове розширення перфораційного отвору. При необхідності розсікають одне або два ребра.

IV момент — через утворений в тулубі отвір абортцангом чи іншими щипцями поступово виймають зруйновані органи черевної або грудної порожнин.

Краніотомія, декапітація і клейдотомія належать до типових ембріотомій, спонцілотомія та евісцерація {евентерація) — до атипових ембріотомій. Після кожної плодоруйнівної операції необхідно ретельно перевірити цілісність пологових шляхів, виконати ручне обстеження порожнини матки, перевірити сечовий міхур шляхом катетеризації.

ШТУЧНЕ ПЕРЕРИВАННЯ ВАГІТНОСТІ В РАННІ ТА ПІЗНІ СТРОКИ

Абортом, або викиднем, називають переривання вагітності протягом перших 28 тижнів. Розрізняють переривання вагітності в ранні (до 12 тижнів включно) і пізні строки (13—27 тижнів вагітності). Штучний аборт має проводитися тільки в спеціалізованому відділенні багатопрофільної аікарні або в пологовому будинку.

Показання до штучного аборту можуть бути соціальні або медичні.

Соціальні показання визначаються самою жінкою. Такий аборт звичайно здійснюється в ранні строки вагітності (перші 12 тижнів), коли операція є найбільш безпечною.

Медичні показання для штучного переривання вагітності виникають, коли вагітність і пологи загрожують здоров'ю і життю жінки. Це захворювання ЦНС, що супроводжуються психічними розладами, органічні захворювання серця і кровоносних судин, печінки, нирок, злоякісні новоутворення. відкриті форми tbc легенів, тиреотоксичний зоб, гестози, що не піддаються лікуванню тощо.

Згідно з цими показаннями штучне переривання вагітності може бути зроблено після 12 тижнів.

Гострі й хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів, гострі інфекційні захворювання (ангіна, грип, пневмонія), ІІІ-ІV ступінь чистоти вапни є відносними протипоказаннями до проведення штучного аборту, який звичайно виконується після закінченні відповідного курсу лікування.

Зараз штучний аборт звичайно виконується під загальним знебо-ленням: це в/в наркоз тіопенталом натрію та ін. Значно рідше використовується інтубаційннй наркоз, лише при таких формах переривання вагітності, як малий кесарський розтин, або при ускладненнях під час виконання аборту.

Дуже рідко використовується місцева анестезія розчинами новокаїну, дикаїну та ін., оскільки аборт все ж таки є травматичною операцією як в фізичному, так і в психічному плані.

Штучний аборт в ранні строки проводиться шляхом розширення цервікального каналу з наступним видаленням плідного яйця і децидуальної тканини. Треба зазначити, що штучний аборт виконується без візуального контролю, що викликає певні труднощі при операції та ризик ускладнень.

Перед операцією обов'язково проводять вагінальне дослідження для визначення розмірів та положення матки. Після цього вагіну розкривають дзеркалами, обробляють спиртом та 2,5% розчином йоду. Передню губу шийки матки захоплюють кульовими щипцями і підтягують до себе. Зондуванням визначають довжину порожнини матки і напрямок цервікального каналу, який потім розкривають розширювачами Гегара до 11—12 номера. Після розширення каналу

23

плідне яйце відокремлюють від стінок матки та видаляють з її порожнини за допомогою кюретки. Після цього видаляють з порожнини матки децидуальну тканину разом з можливими залишками плідного яйця за допомогою гострої кюретки. Вишкрібання потрібно робити дуже обережно, пам'ятаючи про можливість поранення розрихленої стінки вагітної матки гострим інструментом. Операцію вважають закінченою, коли із порожнини матки видалені всі частини плідного яйця та децидуальна тканина, матка добре скорочена, кровотеча відсутня.

Штучний аборт може проводитися за допомогою апарата для вакуум-екстракації. Початкові етапи операції при цьому (водночас з розширенням цервікального каналу) такі самі, як зазначено раніше. Після розширення цервікального каналу в порожнину матки до її дна вводять трубу вакуум-аспіратора, після цього протягом 5—8 секунд роблять розрідження до 0,5-0,6 атм за допомогою якого плідне яйце відокремлюється від стінки матки і потрапляє в трубку аспіратора. Цей метод має перевагу перед вишкрібанням. Він потребує меншого розширення цервікального каналу, в порожнину матки вводять меншу кількість інструментів, що відповідно зменшує і кількість ускладнень.Значно зменшується крововтрата. Тривалість операції скорочується до 2—3 хвилин, менше травмується м'язовий шар стінки матки. Операція вакуум-екстракції переноситься жінками значно легше.

Міні-аборт — видалення плідного яйця вакуум-апаратом при затримці менструації не більш як на 15—20 днів проводиться в умовах жіночої консультації.

Після операції штучного аборту жінка перебуває в стаціонарі під наглядом медичного персоналу протягом 24—48 годин. Необхідно стежити за загальним станом, температурою, виділеннями з статевих шляхів та динамічним скороченням матки. Якщо аборт пройшов без ускладнень, жінка після міні-аборту може бути виписана через 4—б годин. Після цього жінка має перебувати під наглядом лікаря жіночої консультації до першої нормальної менструації.

Пізній штучний аборт проводиться різними методами відповідно до терміну вагітності, загального стану здоров'я вагітної, акушерського анамнезу. Методи поділяються на консервативні та оперативні.

До консервативних належить заоболонкове (екстраовулярне) та інтраамніальне введення лікарських речовин. Одним з найстаріших є метод заоболонкового введення за допомогою катетера глюкози (10%) чи хлориду натрію (5%) з наступним збудженням скорочувальної діяльності матки за допомогою крнтрактильних речовин. Останнім часом метод не використовують, як малоефективний.

Досить поширений метод інтраамніальнрго введення сечовини (30%), гіпертонічного розчину глюкози (40%), гіпертонічного розчину хлориду натрію (20%), граміцидину. Після трансвагінальної або транс-абдомінальної пункції плідного міхура проводиться евакуація 150...250 мл навколоплідних вод і натомісць вводять відповідну кількість одного з названих розчинів. У більшості жінок викидень після цього відбувається в межах 24—36 годин.

За кордоном набув поширення метод переривання пізніх строків вагітності вживанням простагландинового гелю, який вводять в заднє склепіння вапни. Метод найбільш ефективний в другому триместрі вагітності.

Хірургічні методи

1. Вагінальний кесарський розтин роблять у строку вагітності 16—20 тижнів, коли за медичними показаннями треба негайно перервати вагітність (гостра ССН, тяжка форма гестозів тощо) при непідготовлених пологових шляхах.

2. Трансабдоміиальний малий кесарський розтин найчастіше роблять при згаданій ситуації в більших строках вагітності, особливо коли є шанс одержати життєздатну дитину, або коли одноразово потрібно провести стерилізацію хворої відповідно до стану її фізичного чи психічного здоров'я.

Ускладнення під час проведення штучних абортів

1.Перфорація матки та пошкодження внутрішніх органів жінки,

2.Кровотеча.

3.Запальні захворювання.

4.Плацентарний поліп.

5.Загострення запальних процесів внутрішніх статевих органи

6.Вторинне беспліддя.

7.Синехії в порожнині матки.

8.Важкі ускладнення в наступних пологах (прирощення плаценти, шийкова плацента та ін.).

КРОВОТЕЧА ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ, В ПОЛОГАХ

Акушерські кровотечі можна класифікувати таким чином.

1. Кровотечі в першій половині вагітності (мимовільний аборт, позаматкова вагітність, пухирцевий занесок, поліпи, ерозії, рак шийки матки).

2.Кровотечі під час другої половини вагітності (передлежання плаценти, передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти, поліпи, ерозії).

3.Кровотечі в пологах (передлежання плаценти, передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти, акушерський травматизм, порушення скоротливої функції матки в III періоді пологів, інтимне прикріплення та істинне прирощення плаценти, а також порушення системи зсідання крові).

4.Кровотечі в ранньому післяпологовому періоді (затримка залишків плаценти в порожнині матки, гіпотонія матки, травми пологових шляхів, порушення системи зсідання крові).

5.Кровотечі в пізньому післяпологовому періоді (плацентарний поліп, хоріонепітеліома).

Найчастішою причиною кровотечі в другій половині вагітності є передлежания плаценти (0,2—0,9%). Причини: хронічний ендометріт, дегенеративні зміни після абортів, рубці та пухлини матки, пізні прояви

протеолітічних властивостей трофобласту.

24

Класифікація: повне та неповне передлежання плаценти (центральне, бокове і крайове), низьке прикріплення плаценти.

Ступінь передлежання уточнюється при розкритті шийки матки на 6 см.

Клініка: будь-яку кровотечу в терміні вагітності 20—25 тижнів при відсутності морфологічних змін шийки матки слід розглядати як можливе передлежання плаценти.

Маткова кровотеча — єдиний клінічний прояв передлежання плаценти. Темп кровотечі не завжди відповідає ступеню передлежання і значно більше пов'язаний з характером скоротливої діяльності матки.

Найчастіше кровотечі при передлежанні плаценти виникають після 28—29 тижнів вагітності, оскільки в цей період відбувається формування нижнього сегменту матки, або з початком пологової діяльності, коли порушується зв'язок між нижнім сегментом, що скорочується, та нездатною до скоротливості плаценти.

Кровотечі при передлежанні плаценти мають хвилеподібний характер.

Діагностика базується на даних анамнезу, зовнішнього та внутрішнього акушерського обстеження, допоміжних методів дослідження.

З результатів зовнішніх методів дослідження враховується тазове передлежання або неправильне положення плода, багатопліддя, високе розміщення передлеглої частини плода, вислуховування дуючого шуму плаценти над лоном.

Внутрішнє акушерське дослідження проводиться лише в умовах розгорнутої операційної. Допоміжні методи: УЗД, інші радіоізотопний.

Ведення вагітності і пологів

Негайна госпіталізація, при наявності інтенсивної кровотечі — негайне розродження шляхом кесарського розтину.

При незначній кровотечі та недоношеній вагітності жінка залишається в стаціонарі до розродження або до встановлення міграції плаценти шляхом УЗД.

Найкращим методом розродження при передлежанні плаценти вважається операція кесарського розтину в плановому порядку.

Розродження через пологові шляхи можна здійснити тоді, коли жінка поступила в стаціонар в пологах, без кровотечі, з частковим передлежанням плаценти, при відсутності будь-яких додаткових ускладнюючих моментів (великий плід, вузький таз та ін.). У таких випадках слід негайно вскрити плідний міхур, а пологи вести очікувально, тобто при наявності кровотечі змінити тактику на оперативну.

При наявності мертвого плода на його голівку можна накласти шкірно-головні щипці та підвисіти груз не більш як 400 г.

При виникненні кровотечі навіть при мертвому плоді слід застосовувати оперативну тактику. Операції накладення акушерських щипців при передлежанні плаценти або витягання плода за тазовий кінець непридатні внаслідок надзвичайної ранимості нижнього сегменту.

Третій період пологів ведеться активно з операцією ручного відшарування плаценти, бо здебільшого передлегла плацента відзначається частковим інтимним прикріпленням або навіть прирощенням плаценти.

Передчасне відшарування N розмішеної плаценти (0,02 - 0,07%)

Причини, що зумовлюють: гестози, хронічні захворювання, що викликають склеротичні зміни тканин та судин — гіпертонічна хвороба, нефріт, цукровий діабет, переношування вагітності, багатоплідця, багатоводдя та ін.

Причини, що викликають: коротка пуповина, травма, швидке скорочення перерозтягнутої матки. Варіанти клінічного перебігу

1.Незначне відшарування клінічне не діагностується до моменту народження посліду.

2.Локальне відшарування розміром від 1/4 плаценти звичайно має гострий початок, локальні болі, гіпертонус матки, ознаки внутрішньоутробної гіпоксії плода (або внутріматкова смерть плода), ознаки внутрішньої, інколи зовнішньої кровотечі.

3.Відшарування плаценти на великій поверхні (або повне має картину больового та геморрагічного шоку: падіння тиску, частий пульс, холодний піт, гіпертонус матки, неможливість визначення частин плода, внутрішньоутробна смерть плода.

Лікування: лише при незначному відшаруванні плаценти можливо (допустимо) проводити очікувальну тактику, негайно вскривши плідний міхур, що інколи запобігає подальшому відшаруванню плаценти.

У всіх інших випадках рекомендовано негайне розродження шляхом операції накладання акушерських щипців (при наявності умов) або (найчастіше) шляхом кесарського розтину. Після спорожнення матки лікар мусить вирішити питання про доцільність збереження органа.

Видалення матки зумовлюється:

1)втратою матки здібності до скорочення в зв'язку з просякненням її стінки кров'ю;

2) попаданням з просякненої кров'ю стінки матки речовин типу кров'яного та тканинного тромбопластину в кровообіг, що призводить до розвитку ДВЗ-синдрому.

Кровотечі в послідовий період переважно пов'язані з прирощенням плаценти, можуть також виникати внаслідок ущімлення посліду в каналі шийки матки.

Класифікація прирощень плаценти:

-інтимне прикріплення плаценти (рlacenta adhaereus)

-прирощення плаценти

а) placenta acreta (І ступінь прирощення) б) рlacenta increta (II ступінь прирощення)

в) placenta percreta (III ступінь прирощення)

25

Кровотечі в ранній післяпологовий період головним чином пов'язані з гіпотонічним станом матки, а також з коагулопатіями.

Причини гіпотонічного стану матки у ранній післяпологовий період:

-слабість пологової діяльності (первинна, другорядна);

-бурна пологова діяльність;

-больовий синдром у пологах (неадекватне знеболювання);

-великий плід, багатопліддя, багатоводдя;

-залишки елементів посліду в матці.

Клінична картина гіпотонічних кровотеч різноманітна (від значної кровотечі за кілька хвилин до періодичної крововтрати через кожні 20-30 хвилин).

Лікування гіпотонічних кровотеч

1.Рефлекторно-механічні методи.

2.Медикаментозні методи.

3.Фізичні методи.

4.Хірургічні методи.

Поряд з названими методами — заходи щодо відновлення крововтрати.

Масивна кровотеча може призвести до розвитку ДВЗ-синдрому. ДВЗ-синдром в акушерстві виникає при передлежанні плаценти, передчасному відшаруванні нормально розміщеної плаценти, переливанні несумісної крові, геморагічному шоку, а також при деяких станах, не пов'язаних з кровотечами: гестозах, сепсисі, емболії навколоплідними водами, мертвому плоді, екстрагенітальних хворобах вагітних (вади серця, хвороби печінки, нирок, цукровий діабет) та ін.

ДВЗ-синдром являє собою дифузне внутрішньосудинне зсідання крові, внаслідок чого виникає блокада системи мікроциркуляції внутрішніх органів фібрином і агрегатами клітин крові.

Стадії ДВЗ-синдрому:

І — гіперкоагуляція, в якій скороченими час зсідання крові; II — гіпокоагуляція (коагулопатія витрат);

ІІІ — гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу; IV — повне незсідання крові.

Виділяють гостру, підгостру та хронічну форми ДВЗ-синдрому.

Лікування ДВЗ-синдрому повинно проводитись у таких основних напрямках:

1)усунення основної причини, яка викликала цю патологію;

2)нормалізація системи зсідання крові;

3)нормалізація гемодинамики.

Конкретна акушерська патологія повинна визначити тактику лікаря.

Стадії геморагічного шоку:

І — компенсований шок (крововтрата 20% ОЦК) II — декомпенсований шок (25—40% )

III — шок ( понад 45% )

Діагностика геморагічного шоку:для визначення ступеня порушення гемодинамики і діагностики гіповолемії необхідно звернути увагу на колір і температуру шкіри; характеристику пульсу; максимальний та мінімальний АТ; почасовий діурез; зміну ЦВТ; визначення показників Нв та Нt; коагулограму крові; електроліти крові.

Лікування геморагічного шоку повинно бути комплексним, починатись якомога раніше і проводитись з урахуванням причин, які викликали кровотечу.

Реанімаційні заходи поділяють на 3 групи:

1.Акушерські засоби і операції, які проводяться з метою зупинки кровотечі.

2.Анестезіологічні заходи, спрямовані на знеболювання і забезпечення акушерських і хірургічних втручань.

3.Заходи щодо виведення хворої з шоку (відновлення крововтрати, корекція гемодинаміки та метаболічних процесів).

ГІПОКСІЯ ПЛОДА ТА АСФІКСІЯ НОВОНАРОДЖЕНОГО

Під час фізіологічних пологів можливе використання плодом анаеробного гліколізу, завдяки чому рН його крові нижче за рН крові вагітної, а ВЕ вказує на нагромадження недоокислених речовин (рН - 27; ЕС не перевищує 10 мекв/л) у крові вени пуповини. Тому корекція обов'язкова лише у тих випадках, коли рН нижче 7,2. Ацидоз призводить до порушення проникності мембран, порушення електролітної рівноваги та ферментативних процесів. Інтенсивний анаеробний гліколіз веде до виснаження запасів глікогену. Розв. порушення гемодинаміки, що пов'язана з розвитком брадикардії на фоні гіперкаліємії при підвищеному тонусі вагуса, та порушення МКЦР внаслідок спазму периферичних судин та централізації кровообігу, згущення крові, набряку тканин. На цьому тлі легко розвиваються крововиливи, у тому числі і в головний мозок.

Основні прояви, гіпоксії плода:

1)зміна характеру серцебиття (ЧСС, зміна звучання тонів серця, аритмії);

2)зниження інтенсивності руху плода;

3)вихід меконію;

26

4) зміна показників КЛС, електролітного балансу.

Методи визначення названих змін. Оцінка стану за даними КТГ (шкала Фішера).

Структура і аналіз кардіотокограми

1. Базальна (обирана) частота серцевих скорочень (БЧСС) плода - середнє значення між миттєвими значеннями ЧСС плода без урахування акцелерацій й децелераций.

БЧСС лічать з інтервалом 10 хвилин. Нормальна БЧСС плода (нормокардія) -це частота від 120 до 160 серцевих скорочень у хвилину (2 бала), тахікардія — ЧСС плода понад 160 уд/хв (тахікардія — від 161 до 180— 1 бал та тахікардія — від 181 уд/хв та більше — 0 балів); брадикардія — зменшення ЧСС плода нижче 120 уд/хв (помірна брадикардія — від 119 до 100 уд/хв — 1 бал; брадикардія — 99 уд/хв та менше — 0 балів).

2. Варіабельність БЧСС характеризує реактивність симпатичної та парасимпатичної вегетативної системи плода. Розрізняють два види варіабельності ЧСС: швидкі короткочасні коливання ЧСС від удару (миттєві ЧСС) та повільні хвильоподібні коливання ЧСС.

2.1. Миттєва ЧСС характеризується чотирма варіантами амплітуди: 1) монотонна — з відхиленням від базального ритму до 5 уд/хв; 2) сплощена (граничне хвильоподібна з відхиленнями від 5 до 9 уд/хв; 3) хвильоподібна

—від 10 до 25 уд/хв; 4) пульсаційна (скачуща, сальтаторний ритм) — понад 20 уд/хв.

2.2.Частоту осциляцій оцінюють за кількістю перетинань умовної лінії базальної частини за одну хвилину: повільні (менше 3 в хвилину), середні (3-6) та високі (понад 6 у хвилину).

3. Акселерації — це тимчдрові зміни ВЧСС., які характеризуються збільшенням БЧСС протягом більш як 15 секунд (слабкі зміни ЧСС – 10-30 уд/хв, середні – 30-60, значні - понад 60 уд/хв).

4. Децелерації — це тимчасові зміни БЧСС, які хар-ся зменшенням БЧСС.

4.1.Спонтанні децелерації (dір 0) — короткочасні децелерації, тривають не більш як 30 секунд, амплітуда 20— 30 від базального рівня. Практичного значення ці зміни не мають.

4.2.Ранішні децелерації (dір 1) — починаються відразу після початку перейми та майже дзеркально відбивають криву скорочення матки.

Оцінка стану плода проводиться у пологах за шкалою Фішера

Оцінка 0 балів відбиває страждання плода, 1 бал — початкові ознаки гіпоксії, 2 бала — нормальні параметри. Сума балів свідчить про наявніть чи відсутність порушень серцевої діяльності плода: 8—10 балів — норма, 5—

7 — легкий ступінь гіпоксії, 4 бала і менше — тяжкий ступінь гіпоксії плода.

Останнім часом застосовується оцінка біофізичного профілю плода, яка включає 6 параметрів: оцінку КТГ, рухову активність плода за 30 хвилин (за даними УЗД), частоту дихальних рухів плода, м'язовий тонус плода, об'єм навколоплідної рідини, ступінь зрілості плаценти.

Найефективнішим сучасним методом оцінки стану плода вважають метод визначення швидкості кровообігу у судинах пуповини плода. Це дослідження проводиться при наявності доплерометричної приставки на УЗ.

Комплексний метод лікування гіпоксії плода.

1.Оксигенотерапія та гіпербарична оксигенація.

2.Покращання маточно-плацентарного кровообігу за допомогою медикаментів (сигетин, В-адреноміметики) та методів абдомінальної декомпресії.

3.Покращання реологічних властивостей крові та МКЦР (курантіл, трентал, компламін, еуфілін, реополіглюкін

та ін.).

4.Нормалізація метаболічних порушень та підвищення стійкості організму плода до гіпоксії (есенціале, вітаміни групи В, С, глюкоза, метіонін, цитохром С та ін.).

Стан новонародженого оцінюється за шкалою Апгар на 1-й та 5-й хвилинах після народження: 8-10 балів - нормальний стан плода, 6-7- легка асфіксія, 4-5 -асфіксія середнього ступеня тяжкості, 1-3 - тяжка асфіксія, 0 балів - мертвонароджений.

Етапи реанімації новонароджених

1.Туалет верхніх дихальних шляхів.

2.ШВЛ (через маску та інтубаційну трубку).

3.Корекція метаболічних порушень.

4.Нормалізація діяльності серця та мікрогемоциркуляції.

5.Нормалізація функцій ЦНС.

Звернути увагу на необхідність забезпечення оптимального температурного режиму при реанімації.

Х-КА ОСНОВНИХ ЗАХВ.НОВОНАРОДЖЕНОГО.

У доношеної дитини, яка народилася в період вагітності 38-42 тижнів, масою 2500 г і більше, зріст 45 см і більше, добре розвинутий підшкірно-жировий шар, шкіра рожева, вкрита пушковим волоссям, головним чином в області плечового поясу, добре розвинутий навколососковий кружок молочної залози, хрящі ушної раковини пружні, нігті щільні. Пупочне кільце міститься посередині між лоном та мечоподібним відростком, у хлопчиків яєчки перебувають в мошонці, у дівчаток великі статеві губи закривають малі. Крик дитини голосний, м'язовий тонус та фізіологічні рефлекси добре виражені.

Недоношена дитина — це дитина, яка народилася на 28-37-му тижні гсстації з масою тіла 1000-2500 г, довжиною тіла 38-45 см, обвід голови 26-34 см, грудної клітки 24—33 см. Наявна функціональна та морфологічна незрілість ведучих систем організму: ЦНС, легеневої, ССС(гіпотонія м'язів, гіпорефлсксія, первинне недостатнє розправлення легенів). Знижено відношення лецитин /сфінгоміелін в навколоплідній рідині, в бронхіальному та шлунковому вмісті. Спостерігаються зовнішні ознаки незрілості — тонка шкіра, недорозвинуті хрящі вушних раковин,

27

розгалужений пушковий покрив на тілі, функціональна незрілість процесів саморегуляції і гомеостазу.

Велика частота набрякового синдрому в перші дні життя (40%), СДР (60-70%), внутрішньочерепних крововиливів, виражена та протяжна кон'югаційна гіпербілірубінемія.

Переношена дитина — та, яка народилася після 294-ї доби чи 42 тижнів вагітності.

Парафізіологічні стани

Перебіг раннього неонатального періоду хар-ся певними особливостями, що відрізняють новонародженого від дітей інших вікових груп. Ці стани в основному спричинені адаптацією до навколишнього середовища і називаються парафізіологічними чи граничними станами.

Первісне спадіння маси тіла (ПСМТ)

Спостерігається у всіх новонароджених дітей в перші 3-4 доби, пов'язано з втратою рідини за рахунок перспирації через легені та шкіру. При правильному годуванні та догляді за дитиною маса тіла відновлюється на 6-8-ї доби життя.

Фізіологічна еритема та фізіологічне лущення шкіри

У перші 1-2 доби життя у дітей спостерігають гіперемію шкірних покривів, після зникнення фізіолог. еритеми - пластинчасте чи мілковисівкове лущення шкіри протягом 4—6 діб.

Розширення потових залоз виявляється у вигляді тонкостінних міхурців з сироподібним чи прозорим змістом. Місце розміщення — в області шийної складки, на волосяній частині голови. Міхурці легко знімаються ватним тампоном із спиртом, шкіра на цьому місці залишається неушкодженою.

Відпадання культі пуповини відбувається, як правило, до кінця 3-ї доби, епітелізація пупкової ранки - до 10-19

доби.

Токсична еритема новонародженого проявляється поліморфними висипаннями на шкірі у вигляді великої кількості поодиноких папул, везикул. Вони з'являються иа 3-5-й день життя дитини на обличчі, зовнішніх площинах рук та ніг, інших місцях. Вважають, що цей стан обумовлений алергоїдною реакцією організму дитини.

Статева криза клінічно проявляється збільшенням молочних залоз незалежно від статі, кров'яними виділеннями з вагіни у дівчаток на 4-6-у добу після народження. Загальний стан дитини лри цьому не страждає. Розвиток цього стану зумовлений реакцією організму новонародженого на звільнення від материнських естрогенів.

Фізіологічна гіпербілірубінемія викликана нагромадженням в крові і тканинах дитини на 2-3-й день життя вільного розчинного в жирах білірубіну, який з'являється при розпаді фетальних еритроцитів. В першу чергу вільний білірубін нагромаджується за рахунок функціональної незрілості ферментних систем печінки. Вміст білірубіну у дитини не перевищує 126 мкмоль/л. Підвищення вмісту білірубіну спостерігається на 3-4-й день життя, зникає жовтяниця до 7-8-ї доби життя. Загальний стан дитини не порушується.

Обстеження нервової системи

1. Смоктальний рефлекс — сосок чи палець, розміщений між губами, щільно захвачується і утримується в порожнині рота.

2.Рефлекс обхоплювання чи обіймання (Моро) складається з двох фаз: перша -розведення рук, а друга - зведення їх з тенденцією до обіймання.

3.Хапальний рефлекс (рефлекс Робінсона) — при натискуванні на долоні дитини її пальці змикаються.

4.Рефлекс Бабинського — при подразненні зовнішнього краю підошви виникає розгинання великого пальця з вялоподібним розкриттям решти пальців. Цей рефлекс завжди є у новонароджених і є для них нормою.

Синдром дихальних розладів Респіраторний дистрес-синдром - тяжка дихальна недостатність новонароджених (часто у недоношених дітей)

- розвивається в перші години після народження. Причиною розвитку його можуть бути внутрішньоутробна інфекція, пологова травма, ателектаз легень, патологія гіалінових мембран, набряково-геморагічний синдром, пороки легень, діафрагми та серця. Розвитку синдрому сприяє анатомічна чи фунціональна недозрілість легень, неповноцінне вироблення протиателектатичного фактора-сурфактанта, внутрішньоутробна гіпоксія плода тощо. На фоні зазначених причин та факторів підвищується судинна проникливість, що сприяє розвитку набряку і геморагічному синдрому. При наявності аспірованої амніотичної рідини в дихальних шляхах з великим вмістом тромбопластину фібріноген переходить в фібрін. Обтурація повітропровідних шляхів сприяє проявленню повторних ателектазів, розвивається альвеолярно-капілярний блок.

Діагноз захворювання, що призвело до респіраторного дистрес-синдрому, грунтується на анамнестичних даних, клінічних проявах захворювання та рентгенологічних дослідженнях. Невідкладна допомога — оксигенотерапія.

Треба починати інгаляцію кисню в співвідношенні 30% кисню і 70% повітря, можна інгалювати суміш у співвідношенні 1:1. При порушенні проникливості дихальних шляхів призначають киснево-гелієву суміш (в дихальні шляхи інгалірують суміш О2 і гелія в співвідношеннях 1:1 чи 1:2). В зв'язку з тим, що Не (інертний газ) має відносно низьку щільність і більшу текучість, суміш значно знижує опір повітропровідних шляхів вдихуваному повітрю, за рахунок чого полегшується робота дихальних м'язів, збільшується легенева вентиляція, повітря добре проникає до ателектазованих ділянок легень, сприяє дренуванню трахсобронхіального дерева. Для нормалізації гомеостазу призначають інфузійну терапію: вводять глюкозо-сольові розчини, кровозамінні та дезинтоксикаційні розчини. Загальна кількість розчинів, які вводяться в/в, не повинна перевищувати 20-100 мг/кг маси тіла на добу. Інфузійна терапія проводиться під постійним контролем гематокріту, ЦВТ, вмісту електролітів, показників КЛС, діурезу, маси тіла дитини та ін.

Тривала інфузійна терапія у новонароджених може призвести до розвитку набрякового синдрому, тому поряд з розчинами необхідно давати діуретики. При СДР для боротьби з дихальною недостатністю можна використовувати гіпербаричну кисневу терапію, яка сприяє збільшенню в плазмі кисню при підвищеному тиску.

Пологові пошкодження новонароджених Внутрішньочерепні пологові пошкодження

28

Можливість крововиливів та ступінь порушень гемота лікворо-динаміки визначають клінічні прояви внутрішньочерепних пологових пошкоджень.

Розрізняють епідуральні, субдуральні, підпавутинні, внутрішньошлуночкові крововиливи, а також крововиливи безпосередньо в субстанцію мозку.

У патогенезі внутрішньочерепних пологових пошкоджень чільне місце займають гіпоксія та асфіксія.

При гіпоксії з порушенням мозкового кровообігу, гіперкапнією та ацидозом, як правило, має місце набряк мозку. Глибокі розлади внутрішньочерепної гемодинаміки обумовлюють різні порушення функції ЦНС.

Залежно від функціональних розладів діяльності ЦНС виділяють З ступеня порушень мозкового кровообігу:

І ступінь — середньотяжкий стан дитини, загальна млявість, зниження чи підвищення м'язового тонусу, тремор кінцівок та нижньої щелепи, слабка загальна синюшність, неголосний крик й іноді розлади функції дихання та приглушеність тонів серця.

II ступінь — стан дитини більш тяжкий, різко виражений тремор кінцівок і підборіддя. В перші години життя спостерігається гальмування, яке змінюєтться збудженням. Неголосний відривчастий крик, зниження тонусу м'язів чи спазматичні прояви, які переходять у парези. Стан гальмування супроводжується різкою в'ялістю, блідістю, адінамією, уповільненням пульсу, нерідко глухістю тонів серця. Наявна гіпертензія м'язів, гіперестезія шкіри, судоми. Часто зазначається зміна фаз збудження та гальмування. При цьому змінені рефлекси природженого автоматизму, інколи виразні локальні ураження ЦНС у вигляді парезів черепних нервів, асиметрії тонусу м'язів та ін.

III ступінь — тяжкий загальний стан дитини. Різка блідість, адінамія, атонія, відсутні чи різко знижені фізіологічні рефлекси. Дихання часте, поверхове, переривчасте, інколи виникають повторні приступи асфіксії. Тони серця глухі, наявна брадікардія. У період погіршення стану визначаються вибухання та напруження великого тім'ячка, розходження кісток череда, екзофтальм, зміни дихання (поглиблення та порідшення), які зв'язані з різким підвищенням внутрішньочерепного тиску. Клінічні прояви внутрішньочерепних пологових пошкоджень залежать від стану матері, стану плода, перебігу вагітності та пологів.

Переломи ключиці та кінцівок

Це найчастіші види пологових пошкоджень, що не являють великої небезпеки для новонароджених. Симптоми перелому ключиці незначні і діагностика їх може запізнюватися до кількох діб. Характерними є обмеження чи відсутність рухів на стороні пошкодження, набряк та гематома в місці пошкодження, можливе відчуття крепітації.

Переломи ключиці у новонароджених не потребують репозиції. Загальним лікуванням є іммобілізація, яку проводять в умовах хірургічного стаціонару. Деформації ключиці не відбувається, як рідке ускладнення можливо сформування несправжнього суглоба ключиці.

Переломи плечової кістки

Виникають, як правило, внаслідок ручної допомоги під час пологів. Часто трапляються переломи діафізу плечової кістки, рідше травматичні запалення дистального чи проксимального епіфізу плечової кістки. Переломи діафізу можна діагностувати після пологів за кутом деформації та відсутністю активних рухів в кінцівках.

Місце перелому та характер зміщення відламків діагностують при рентгенографії.___Кінцівку фіксують і новонародженого переводять в хірургічне відділення. Потрібно пам'ятати про можливий парез променевого нерва, який супроводжує переломи діафізу, тому всі маніпуляції з метою обстеження в пологовому будинку повинні бути максимально обережними.

Травматичні епіфізіолізи діагностуються значно рідше, це обумовлено невиразністю клінічної картини, яка характеризується згладженістю області суглобу, набряком, болісним відчуттям при пальпації та активних рухах.

Рентгенологічна картина збігається з такою при вивихах та підвивихах в плечовому та ліктьовому суглобах. Лікування починають з моменту виявлення пошкодження. Кінцівку фіксують, наступне лікування проводять в умовах хірургічного стаціонару.

Переломи стегнової кістки

Це тяжкий вид пошкодження, яке виникає при сідничних передлежаннях чи поперечних положеннях плода. Звичайним місцем перелому є верхня половина стегна, характерною особливістю - значне зміщення відламків внаслідок скорочення м'язів стегна.

Кінцівка ротована назовні, нерухома і болісна при пальпації. Допомога в пологовому будинку полягає в місцевому знеболюванні місця перелому з наступною іммобілізацією кінцівок та переведенні дитини в спеціалізоване відділення.

Кефалогематома

Це крововилив під окістя, який виникає в 6-7% операційних родорозрішень, трапляється і під час спонтанних пологів.

На відміну від підапоневротичних крововиливів ці крововиливи розміщуються в області однієї з кісток черепа і не переходять за лінію шва. В переважній більшості ці крововиливи містяться в області тім'яних кісток, найчастіше бувають однобічними, рідше розміщуються в потиличній та інших ділянках черепа.

Двосторонні кефалогематоми, як правило, асиметричні. Крововиливи під окістя проявляються найчастіше через12 годин після пологів і можуть збільшуватися в розмірах протягом 24-48 годин.

Клінічно кефалогематома — це м'яка флюктуюча безболісна набряклість без явної, гіперемії тканин. Через 4-5 днів, внаслідок змін консистенції крові, по периферії кефалогематоми утворюється край кратера у вигляді щільного валика. Загальний стан дитини з цією патологією, звичайно, не порушується. Кефалогематома, як правило, не супроводжується великою рововтратою. Зворотнвй розвиток цих крововиливів проходить протягом 2-3 тижнів.

Вади розвитку

Вроджені вади системи травлення: природжена атрезія стравоходу в 50% випадків супроводжується іншими вродженими вадами розвитку.

29

Ознаки: слиз та слина постійно накопичується в порожнинах рота і носа, диспное, ціаноз, кашель, здуття черева, неможливість провести зонд у шлунок. Діагноз підтверджується при контрастній рентгеноскопії.

Атрезія кишечника, як правило, в перший день після пологів проявляється блювотою, що виникає до першого годування і надалі щораз сильніше при спробі годування.

Інтенсивність та характер блювання залежить від місця непрохідності.

Атрезія заднього отвору та прямої кишки — вади, що зустрічаються досить часто. Пряма кишка закінчується сліпо, відсутній меконій.

Генетичні захворювання

Генетичні вади не обов'язково зумовлені генетичними причинами, найчастіше — дією тератогенів на вагітну. Кожна дитина з природженими вадами розвитку повинна бути обстежена в медико-генетичній консультації разом з батьками.

З ізольованих природжених вад найчастіше трапляються розщілення губ, твердого піднебіння, вади серця, несправжній суглоб, гіпоспадія, грижа мозку, гідроцефалія. Етіологія полігенна чи тератогенна, інколи моногенна. Залежно від вади пропонується спеціальне обстеження в медико-генетичних консультаціях.

Численні природжені вади розвитку, як правило, вражають водночас кілька систем і найчастіше супроводжуються дегенеративними змінами, незрілістю — це природжені хромосомні аберації — хвороба Дауна (трисомія 21-ї хромосоми), синдром Едвардса (трисомія 18-ї хромосоми), синдром Патау (трисомія 13-ї хромосоми), синдром Тернера (каріотип 45, ХО чи мозаїчність), алкогольний синдром.

Порушення розвитку статевих органів виявляються у вигляді псев-догермафродитизму, гермафродитизму, адреногенітального синдрому.

Найчастіше йде мова про вади розвитку статевих хромосом.

Ізольовані природжені вади розвитку кінцівок мають моногенну природу, до них належать синдактилія, полідактилія, клинодактилія.

Вади розвитку опорно-рухового апарата — це дисплазія тазостегнового суглоба (в новонароджених можна розпізнати лише при справжньому вивиху, особливо односторонньому).

Природжені вади розвитку серця та судин — повна транспозиція аорти та легеневої артерії, загальний справжній артеріальний стовбур та двокамерне серце, стеноз аорти, коарктація аорти, відкритий артеріальний проток, тетрада Фало з атрезією легеневої та міжпередсердної перетинки.

Гемолітична хвороба новонароджених (ГХН) Обумовлена імунологічним конфліктом крові матері та плода за резус-фактором чи системою АВО, гемолітична хвороба новонароджених (ГХН) при резус-несумістносгі може проявитися анемією (І, II, ІІІ ст.) жовтяницею чи набряком (найтяжча форма, несумісна з життям).

Для анемії характерні зміни з боку червоної крові, блідість шкіри, жовтяниця, задишка, тахікардія. Лікування складається з замінного переливання одногрупної, резус-сумісної крові, призначення анти-анемічних препаратів.

Для жовтяниці, як форми ГХН, характерні жовтушність шкіри та слизових оболонок, підвищення білірубіну в крові (особливо важливим є його погодинне наростання, що передбачає прогноз для життя) , гепатолієнальний синдром, ознаки анемії.

Розрізняють легкий перебіг захворювання, середній та тяжкий. Лікування: замінне переливання крові, по можливості, в перші години життя, симптоматична, антианемічна терапія. При наявності резус-антитіл в материнському молоці дитину переводять на штучне годування чи годування донорським молоком.

Для набряку новонароджених характерні збільшення печінки і селезінки, водянка черева, гідроторакс, загальний набряк. Такі плоди народжуються мертвими чи гинуть в перші години життя.

Небезпека конфлікту за системою АВО для новонароджених загрожує головним чином розвитком анемії, особливо після завершення періоду новонародженності. Проводиться антианемічна терапія, при наявності гемолізинів в материнському молоці — годування дитини донорським молоком чи штучними сумішами.

ГРУПИ РИЗИКУ

До групи вагітних високого ризику були віднесеш жінки з сумарною оцінкою пренатальних факторів 10 балів і більше, середнього -5-9, низького - до 4 балів. Наявність одного фактора, оціненого в 4 бали, дозволяє віднести його до факторів високого ризику, оскільки рівень перинатальної смертності при виявленні такого фактора вище ніж в загальній популяції.

Встановлено, що в міру прогресування вагітності кількість жінок групи високого ризику зростає і це обумовлено насамперед акушерськими факторами (загроза переривання вагітності, гестози вагітних, кровотечі тощо).

Розподілення вагітних на групи ризику, диференційоване їх ведення під час вагітності і пологів дозволяє знизити рівень перинатальної смертності на 30-40% порівняно з цим показником в аналогічній групі вагітних, які перебували під звичайним наглядом.

Найвища перинатальна смертність спостерігається при поєднанні факторів високого ризику під час вагітності і під час пологів (93,2%).

Наголошується необхідність дострокової госпіталізації жінок з високим і середнім ступенем ризику у відділення патології вагітних або екстрагенітальної патології вагітних для обстеження, проведення комплексної медикаментозної допологової підготовки, вибору часу і способу родозавершення. Все це значно знижує ризик несприятливого наслідку пологів.

Комплексна медикаментозна допологова підготовка складається із таких компонентів:

1.Естрогенні гормони із розрахунку 300-500 МЕ на 1 кг маси матері на добу або сигетін.

2.Глюконат кальцію 10% — 10 мл в/в.

3.Глюкоза 40% — 20—40 мл в/в.

4.Аскорбінова кислота (віт. С) 5% — 1—2 мл.

5.Галаскорбін 1,02 — 3 рази на день.

30