AKUSh_shpora

антибіотиків, уважне ведення пологів, при неправильному положенні плода — акушерський поворот. У III періоді пологів та ранньому післяпологовому періоді – проф-ка кровотечі.

МИМОВІЛЬНІ АБОРТИ

Етіологія. Мимовільні аборти можуть бути зумовлені такими причинами, як захворювання матері, інфантилізм, інтоксикащя організму, ізоантигенна несумісність крові матері і плода. До етіологічних факторів належать порушення функцій залоз внутрішньої секреції та нервової системи, анатомічні і функціональні особливості, характерні для інфантилізму, гострі і хронічні інфекції, важкі гестози вагітності, заxворювання ССС та інших системи Серед етіологічних факторів окреме місце посідає істміко-цервікальна недостатність, запальні захворювання і ендокринні порушення внаслідок абортів. Неабияке значення мають многоплідна вагітність, аномалії розвитку і захворювання плода, передлежання плаценти, інші ускладнення вагітності, хромосомні порушення, генетичні ускладнення.

Клініка і діагностика. Мимовільним абортом (abortus spontaneous) є мимовільне переривання вагітності внаслідок різних факторів протягом перших 28 тижнів. Розрізняють мимовільне переривання вагітності в ранні (до 16 тижнів) і в пізні строки (до 27 тижнів). Повторні мимовільні аборти називаються звичним аборотм(abortus habitualis).

Залежно від ступеня розвитку процесу:

1)загрожуючий аборт (abortus imminens);

2)аборт, що почався (abortus incipiens);

3)прогресуючий аборт (abortus progrediens);

4)неповний аборт (abortus incompletus);

5)повний аборт (abortus completus).

Найчастіше вагітні із загрозою аборту підзначають біль у нижніх відділах живота, періодичні напруги матки. Кров'янисті виділення при загрожуючому аборті відсутні, тонус матки збільшений.

При аборті, що почався, біль більш виразний, з'являються кров'янисті виділення. Плідне яйце відшаровується на невеликому протязі, тому матка відповідає строку вагітності.

Прогресуючий аборт характеризується переймоподібними болями внизу живота, значною кровотечею. Канал шийки матки розкритий, плідне яйце перебуває у каналі шийки матки. Ця стадія може перейти у наступну (неповний та повний аборг). У цих випадках клінічні прояви прогресують, канал шийки матки розкритий, матка м'якої консистенції, розмір її менший за строк вагітності.

При неповному аборіі у матці залишаються плідні оболонки, плацента чи її частина. При повному аборті плідне яйце повністю виділяється з порожнини матки. Кровотеча припиняється.

Інфікований аборт, внаслідок його затяжного перебігу, може стати причиною генсралізованпх сепіичних захнорювань аж до септичної шоку. Розділяють неускладнений інфікований, ускладнений інфікований і септичний аборт.

При нагляді за перьбігом вагітності у жінок із загрозою переривання вагітності, в тому числі із звичним невиношуванням, засгосовуються діагностичні тести, які ще до клінічних проявів можуть свідчити про порушення перебігу вагітності:

1)вимірювання базальної температури у перші 12 тижнів вагітності (температура 37°С — на загрозу переривання).

2)цитологічне дослідження вагінальних виділень (1 — 2 рази на тиждень);

3)динамічне дослідження ХГ;

4)дослідження рівня плацентарного лактогена (ПЛ) у плазмі крові;

5)дослідження екскреції сумарних естрогенів, кількість яких зро-

стає зі строком вагітності; 6) визначення екскреції прегнандіолу (зниження рівня його у І триместрі вагітності — прогностичне негативна

ознака загрози перери-«ання вагітності).

Велику інформативну цінність можуть дати результати УЗД: ви-явлення серцевих тонів плода, початок формування плаценти, вимірювання матки, плідного яйця, діагностика клінічних проявів загрози переривання вагітності (наприклад, збільшення скорочувальної діяльності матки).

Протягом II і ІІІ триместрів вагітності характер скорочувальної діяльності матки можна визначити при застосуванні гістерографії і тоиусметрії.

Лікування повино бути комплексним і забезпечувати лікувально-охоронний режим: а) постільний режим;

б) психотерапія, седативні засоби — відвар пустирника, валеріани, тріоксазин 0,3 г 2—3 рази на добу, тазепам

0,01 г, седуксен 0,005 1—2 рази в) спазмолітична терапія — но-шпа 0,04 г 3 рази, баралгін 2,0 в/м 2 рази на добу;

г) патогенетичне обумовлена гормональна терапія залежно від причин загрози, гормональних показників, КПІ, строку вагітності. Зважаючи на негативний вплив естрогенних препаратів на розвиток ембріону, можливість їх тератогенної дії, від призначення їх вагітним, особливо у ранніх строках, треба стримуватись. В схему комплексного лікування включають турінал (по 0,005 г 1—2 рази на добу), хоріогонін (від 750 до 1000 од. 2 рази на тиждень), прогестерон (1,0 1% розчину внутрім'язево через день);

д) препарати, що зменшують скорочувальну діяльність матки (то-колітична терапія) — 10 мл 25% розчину магнію сульфату разом із 5 мл 0,25% розчину новокаїну внутрішньом'язево, токолітики (пере важно у II триместрі): В-міметики (алупент, партусистен), інгібітори простагландінсінтетази (індометацин). Слід пам'ятати про можливі кардіотропні побічні явища при лікуванні цим препаратами;

е) немедикаментозні засоби для зниження скорочувальнії діяльності матки (електрорелаксація,

11

голкорефлексотерапія, електроданальгезія); ж) фізіотерапія (електрофорез магнію, СМТ).

Лікування вагітних із істміко-цервікадьною недостатністю.

Використовують як консервативні, так і хірургічні засоби лікування. Хірургічному лікуванню підлягають вагітні: 1) з наявністю в анамнезі мимовільних абортів і передчасних пологів; 2) з прогресуючою недостатністю шийки матки.

Серед операцій найпоширеніші: метод Широдкара (накладенні циркулярного шову на шийку матки), модифікації цього методу (Мак-Дональда, круговий шов за методом Любимової, П-подібні шви за методом Мамедалієвої, шви за методом Сцєнді).

Хірургічну корекцію істміко-цервікальної недостатності застосовують у 11-17 тижнів вагітності. Протягом післяопераційного періода (2-3 доби) призначають спазмолітичні і токолітичні препарати.

НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ. ПЕРЕДЧАСНІ ПОЛОГИ.

Невиношування вагітності належить до числа досить частих видів акушерської патології. Народження недоношених гіпотрофічних та нежиттєздатних дітей при цьому коливається в досить широких межах (30—53%), що обумовлено різним ступенем незрілості плода.

Передчасними називаються пологи, які настали після 28 до 38-го тижня вагітності та закінчилися народженням недоношеної дитини масою менше за 2500 г і зростом нижче 45-4бcм,з наявністю ознак недоношеності.

етіологія. Передчасні пологи можуть виникнути з тих самих причин, що й мимовільні аборти: захворювання матері, інфантилізм, інфекція організму. В етіології "передчасних пологів особливе значення мають порушення функцій залоз внутрішньої секркції та нервової системи, анатомічні та функціональні особливості, характерні для інфантилізму, гострі та хронічні інфекції, тяжкі гестозн вагітних, захворювання ССС та інших систем. Серед етіологічних факторів важливе місце посідають істміко-цервікальна недостатність, запальні захворювання ендокринні розлади, що виникають після аборту. Неабияке значення мають багатоплідна вагітнісь, аномалії розвитку і захворювання плода та оболонок, передлежання посліду, неправильні положення плода та інші ускладнення вагітності.

Особливості лікування загрози передчасних пологів

Клінічна практика свідчить, що для ефективного попередження передчасної пологової діяльності, а також зменшення материнської і перинатальної смертності необхідно зважати на такі моменти:

а) медикаментозний токоліз використовувати лише після урахування всіх абсолютних і відносних показань і протипоказань для конкретної терапії;

б) проводити токоліз препаратами виключно з урахуванням показань і протипоказань для використання даного типу токолізу, обережно застосовуючи цей метод у вагітних з екстрагснітальною патологією (виразкова хвороба, епілепсія, бронхіальна астма, деякі види легенево-серцевої патології, ендокринопатії тощо);

в) токоліз треба проводити в два етапи. Перший етап токолізу

Забезпечення швидкого блокування пологової діяльності медикаментозними препаратами різного типу дії на клітинні структури міометрію.

Суміш № 1: розчин глюкози 5% — 500,0 мл, розчин сірчанокислого магнію 20% — 20,0 мл, розчин Ізоптину 1%

— 2,0 мл, розчин сигетину 1% —2,0 мл.

Суміш № 2: розчин глюкози 5% — 500,0 мл, розчин партусистену ОД% — 5,0 мл, розчин Ізоптину 1% — 2,0 мл, розчин сигетину 1%— 2,0 мл.

Другий етап токолізу Проводиться гормонотерапія з урахуванням строку вагітності і показників кольпоцитологічного дослідження

вагінальних мазків.

Фоллікулін по 5 000 ОД внутрішньом'язово кожний день, 10 днів

— прогестерон 2,5% — 1,0 мл, внутрішньом'язово через 2—3 дні № 5 або туринал по І табл. 2—3 рази в день 20—ЗО днів.

Перебіг пологів. Передчасні пологи проходять за типом термінових, але мають ряд особливостей. Вони часто проходять на тлі тривалого безводного проміжку і в цих випадках тривають довше, ніж термінові. Це пов'язане з непідготовленістю нейрогуморальних та нейроендокринних механізмів, які регулюють пологові сили та визначають нормальний перебіг термінових пологів. При передчасних пологах часто спостерігається слабість пологових сил, особливо при значному ступені невиношуваиня. Відомі випадки стрімливого перебігу передчасних пологів.

Часте ускладнення передчасних пологів — раннє та передчасне вилиття вод. Кровотеча в послідовому та в перші часи післяпологового періоду виникає частіше, ніж при термінових родах.

При передчасних пологах часто виникають асфіксія та гіпоксія плода, пологові пошкодження, переважно внутрішньочерепна, що супроводжується порушенням мозкового кровообігу, крововиливами та іншими розладами.

Треба зазначити, що найбільш частою причиною перинатальної захворюваності та смертності недоношених новонарождених є синдром дихальних розладів у зв'язку з недорозвиненням сурфактантної системи легень плода. Отже, при загрозі передчасних пологів та в пологах необхідно проводити профілактику розвитку пневмонії.

Проведення передчасних пологів вимагає особливої уваги. Треба старанно наглядати за станом вагітної та плода, щоб своєчасно виявити можливі ускладнення, в II періоді пологів зробити епізіоабо перинео-томію та вести пологи без захисту промежини.

12

ПЕРЕНОШЕНА ТА ПРЛОНГОВАНА ВАГІТНІСТЬ

Вагітність вважають переношеною, якщо вона триває довше за звичайну не, менш як на 14 днів. У клініці надмірно продовжуваної вагітності дуже важливо враховувати так звану пролонговану вагітність, обумовлену повільним дозріванням плода, коли у новонародженого відсутні характерні ознаки переношування, та істинне переношування вагітності, обумовлене відсутністю готовності матки при зрілому плоді до його вигнання. Якщо у першому випадку це явище належить до фізіологічного варіанту, то в другому воно виявляється серйозною акушерською патологією.

В інтересах збереження життя плода, здоров'я матері та новонародженого необхідно усіх жінок, у яких строк вагітності затягнувся більш як на 2 тижні фізіологічного строку вагітності, відносити до групи підвищеного ризику та обов'язково направляти до стаціонару, щоб не припустити істинного переношування вагітності.

З етіологічних моментів переношування вагітності треба зазначити порушення оваріально-менструальної функції, вік впершенароджуючої (переношування найчастіше зустрічається у немолодих та старих впершенароджуючих), екстрагенітальну патологію (артеріальна гіпотонія, вади серця, захворювання печінки та жовчовивідних шляхів, ускладнення перебігу вагітності, загроза раннього аборту).

Патогенез переношування вагітності нерозривно пов'язаний з складними механізмами, що забезпечують розвиток скорочувальної діяльності матки. Важливою ланкою у фізіології розвитку вагітності та початку пологів, а отже, і в відсутності скоротливої діяльності матки в строці недоношеної вагітності є естрогени. Основним джерелом створення естрогенів є клітини синцитій плаценти. Естрогени виробляються також наднирковими залозами плода. При переношеній вагітності виникає дискоординція балансу естрогенів, причому чим більше вона виражена, тим довше переношується вагітність. При істинному переношуванні вагітності значно знижена концентрація сумарних естрогенів, порушено співвідношення естрогени/прогестерон.

При переношуванні вагітності зменшується чутливість рецепторного апарату шийки матки, знижена кількість актоміозину в м'язах матки, простагландинів та електролитів, змінюються біоенергетичні показники. Так, гліколіз, який переходить на аеробний шлях при фізіологічному розвитку вагітності та пологів, при переношуванні майже не змінюється.

В такому разі, переношування вагітності обумовлено порушенням фізіологічного стану багатьох ланок.

Частота та вагомість ускладнень під час пологів прямо залежить від ступеня переношування вагітності. При запізнених пологах дуже збільшується число випадків передчасного відходженкя навколоплідних вод, первинної та вторинної слабості пологової діяльності, часто в зв'язку з великими розмірами плода, непіддатливістю маточного вічка, в основному за рахунок ригідних тканин шийки матки, ендометриту в пологах, а також маткових кровотеч в послідовому та в ранньому післяпологовому періоді. Для запізнених пологів характерне маловоддя, що також несприятливо діє на перебіг пологів та стан плода.

Переношена вагітність негативно впливає на стан плода та новонародженого, оскільки в носліді настають дегенеративні зміни.

Діагностика переношування вагітності. Діагноз істинного переношування вагітності встановлюють за сукупністю об'єктивних ознак. Слід зважити на дати останньої менструації та першого ворушіння плода, а також вперше встановлений строк вагітності в жіночій консультації. Важливим методом розпізнавання переношування є амніоскопія, біохімічне дослідження складу навколоплідних вод.

Для переношування характерним є зниження тургора тканин на передній черевній стінці та динамічне зниження обводу живота через зменшення кількості навколоплідних вод, більш високе стояння дна матки, аніж при 40-тижневій вагітності, з'явлення молока, а не молозива з молочних залоз (в 70—80% випадків), відсутність дозрівання шийки матки в 40 тижнів вагітності. При амніоскопії виявляється мала кількість вод (зеленувато-коричньового кольору «стоячі води»). Цитологічна діагностика переношування вагітності заснована на вивченні вагінальних мазків. Для оцінки стану переношеного плода практичне значення мають ФКГ та ЕКГ плода, запис КТГ. Метод УЗД плода дозволяє своєчасно виявити збільшені розміри голівки та правильно скласти план пологів.

Дослідження плода через черевну стінку дає можливість встановити більшу його масу, велику голівку та тверді кості. При вагінальному дослідженні в пологах діагностичними ознаками є вузькі черевні шви, маленькі тім'ячка та надзвичайно велика відстань між переднім та заднім тім'ячками.

Слід зупинитися на характеристиці переношеного новонародженого та посліду при переношуванні.

Лікарська тактика при переношуванні вагітності. При визначенні в жіночій консультації переношування вагітності (не пізніше 41 тижня на підставі анамнезу) жінку треба госпіталізувати в стаціонар, де одразу ж розпочинають об'єктивне дослідження (цитологія вагінальних мазків, непряма ФЕКГ плода, амніоскопія, УЗД, КТГ) та комплексної допологової підготовки вагітної. Така підготовка при відсутності ознак гіпоксії плода проводиться протягом б—7 днів. Після встановлення діагнозу істинного переношування вагітності та відсутності самостійного розвитку пологової діяльності необхідно визначити ступінь готовності матки до пологів за тестом «зрілості» шийки матки та окситоциновим тестом. За умови готовності матки до пологів або при ознаках загрози гіпоксії плода розпочинають збудження пологів (перелічити препарати, які використовують для збудження пологів, схему його). Переношування вагітності негативно відбивається на здоров'ї дітей в майбутньому, веде до високої перинатальної смертності. При переношуванні вагітності в ранній нео-натальний період трапляється асфіксія, на фоні якої виникають порушення мозкового кровообігу та крововиливи в головний та спиний мозок. Тяжкі ускладнення у переношених новонароджених значною мірою обумовлені патологічним перебігом запізнених пологів та частими операційними втручаннями. У дітей, які перенесли інтрата постнатальну асфіксію, в перші роки життя виявлено відставання в темпі психофізичного розвитку, функціональні та органічні зміни ЦНС, підвищену сприятливість до захворювань, в дошкільному віці спостерігаються органічні зміни ЦНС.

У профілактиці переношування велике значення має раннє виявлення вагітних та взяття їх на облік в жіночий консультації, регулярне систематичне спостереження за ними. Необхідно виділяти групи підвищенного ризику за

13

переношуванням вагітності. У випадку загрози переривання вагітності в ранні строки слід уникати тривалого призначення прогестерону та вважати за можливе лікування цим препаратом не більш як 10 днів. Повторне призначення прогестерону при необхідності припустимо не раніше, ніж через 15—20 днів.

В інтересах здоров'я матері, зберігання життя переношеного плода та новонародженого, в усіх випадках, коли пологи не настають в строк 40 тижнів, треба направляти вагітних в акушерський стаціонар для підготовки та викликання пологів, а вагітних з підвищекним ризиком за переношуванням допологову підготовку доцільно починати за 10 днів до передбаченого строку пологів.

ПЕРЕБІГ ТА ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ ВЕЛИКИМ ПЛОДОМ

Великим вважають плід з масою 4000 г та більше. Причини розвитку великого плода та фактори, що впливають на масу плода: кількість попередніх пологів, стать плода, спадковість, переношування, цукровий діабет, набрякова форма еритробластозу плода, надмірне харчування, ендокринопатії.

Розпізнавання великого плода: анамнестичні дані {паритет, маса дітей під час попередніх пологів, ендокринні захворювання матері, маса матері), огляд (наявність ожиріння, ендокринопатій, округла форма живота) , виміри (обвід живота понад 100 см, довжина плода за Альфельдом понад 53см, висота стояння дна матки понад 38 см, прямий розмір голівки плода понад 12 см), пальпація (високе стояння дна матки біла мечоподібного відростка, високе стояння голівки над входом до малого таза перед пологами та під час пологів), УЗД.

Ускладнення під час вагітності й пологів: несвоєчасне вилиті навколоплідних вод і випадіння пуповини, неправильне положенй плода, неправильні вставлення, слабість

пологової діяльності, затяжні пологи, ендометрит; клінічно вузький таз, що у випадку пізньої його діагностики може спричинити розрив матки, кровотечі в ІІІ періоді пологів та ранньому післяпологовому періоді, розриви м'яких тканин пологового каналу з наступною недостатністю тазового дна, розходження й розвив симфізу, внутрішньоутробна гіпоксія плода та підвищене пологове травмування новонародженого.

Пологи великим плодом відбуваються так само, як у випадку рівномірно звуженого таза (біомеханізм пологів). У роділь з великим плодом частіше доводиться застосовувати оперативне завершення пологів (кесарський розтин, плодоруйнівні операції)

Показання до кесарського розтину у випадку великого плода: клінічно вузький таз, тазове передлежання, слабість пологової діяльності, особливо разом з несвоєчасним вилиттям навколоплідних вод, анатомічне звуження таза, різні поєднання акушерської екстра-генітальної патології, що збільшує ризик пологів для матері й плода.

Профілактика розвитку великого плода і ускладнень під час пологів великим плодом: своєчасна діагностика можливих причин розвитку великого плода у вагітних та їх усунення або лікування, поради щодо режиму харчування вагітної, своєчасна діагностика великого плода і госпіталізація за 2 тижні до пологів, правильна тактика ведення пологів.

ГЕСТОЗИ ВАГІТНИХ

Класифікація гестозів вагітних

(Дослідницька група ВООЗ в доповіді до гіпертензивних порушень при вагітності, 1989).

І. Гіпертензія вагітності — гіпертензія без розвитку серйозного ступеня протеінурії (менше 0,3 г/л): а) після 20 тижнів вагітності; б) під час пологів і (або) протягом 48 годин після пологів.

II. Некласифікована гіпертензія — гіпертензія, виявлена при першому вимірюванні АТ): а) після 20 тижнів вагітності; б) під час пологів і (або) протягом 48 годин після пологів.

Цей тип гіпертензії треба класифікувати у вигляді гіпертензії вагітних, якщо АТ повернеться до норми після пологів, хоча в декого може мати місце прихована гіпертензія, викликана захворюванням нирок.

III. Протеінурія вагітності — розвиток протеінурії більше за 0,3 г/л: а) після 20 тижнів вагітності; б) під час пологів і (або) протягом 48 годин після пологів.

IV. Прееклампсія — розвиток гіпертензії вагітності і значного ступеня протеінурії: а) після 20 тижнів вагітності; б) під час пологів і (або) протягом 48 годин після пологів.

V. Еклампсія:

а) перед настанням пологів; б) під час пологів; в) після пологів.

VI. Прихована гіпертензія або приховане захворювання нирок (наприклад, у жінок, в яких гіпертензія виникає лише під час вагітності, між вагітністю АТ у них нормальний, а в наступні роки настає стійка гіпертензія):

а) прихована гіпертензія; б) приховане захворювання нирок;

в) інші відомі причини гіпертензії (феохромоцитома).

Зараз перебіг гестозів відзначається стертістю симптоматики, пе-еважанням моносимптомних форм, що зумовлює труднощі для діагностики і спрямованої терапії. Етіологія і патогенез гестозів вагітних ще й досі не з'ясовані. Домінуючою теорією виникнення ранніх гестозів вагітних є нервово-рефлекторна, згідно з якою провідним моментом у патогенезі є порушення взаємовідносин між діяльністю ЦНС (підкоркових структур), функцією вегетативної нервової системи і внутрішніх органів.

Внаслідок ряду причин (попередні вискрібання порожнини матки, запальні процеси геніталій, порушення менструального циклу, інфекційні захворювання, патологія шлунково-кишкового тракту) порушуються рефлекторні

14

реакції материнського організму у відповідь на подразнення нервових закінчень матки імпульсами, що відходять від плідного яйця. Якщо порушується функція одного з компонентів ланцюга (периферичних органів, провідних шляхів, кори головного мозку), реакція організму матері набуває патологічного характеру, що виявляється у вигляді ранніх гестозів, деякі форми яких трапляються часто (блювання вагітних та супутний птіалізм), інші — рідко (дерматоз вагітних, хорея, гостра жовта дистрофія печінки).

Залежно від ступеня тяжкості розрізняють легке (до 5 разів на добу), середнє (від 5 до 10 разів) і важке (частіше за 10 разів) блювання вагітних. Слід зазначити, що у 50% вагітних у ранні строки спостерігається так зване «ранкове блювання», що не має токсичного характеру і не потребує медичної корекції.

При блюванні легкого ступеня нормалізація режиму вагітної жінки дозволяє уникнути госпіталізації до стаціонару. Рекомендується корекція харчового раціону (дрібне – 5-б разів на добу - харчування, надмірне пиття, «суха дієта» - круті яйця, підсмажений білий хліб, печена картопля), вітамінотерапія.

Госпіталізація показана при блюванні вагітних середнього і важкого ступенів. Якщо є показання до медикаментозного лікування, на фоні нейролептичних і протиблювальних засобів здійснюється відповідна корекція зневодження, порушення електролітного балансу, реологічних властивостей крові, дефіциту вітамінів, мікроелементів та ін., що забезпечує встановлення лікувально-охоронного режиму.

Оцінка ступеня тяжкості блювання вагітних грунтується на клінічних проявах і результатах лабораторних досліджень: наявність або відсутність апетиту; саливація; нудота; блювання, його інтенсивність; частота пульсу; систолічний АТ; утримання їжі після прийому; втрата маси тіла; сухість шкіри; величина діурезу; наявність ацетону в сечі; жовтушність склер і шкіри; субфебрільна температура.

Лікарські засоби вводяться виключно парентеральне до виникнення стійкої здатності до утримання їжі. Найпоширенішими нейролептичними та протиблювотними препаратами є аміназин (1 мл 2,5% розчину 1-2 рази на день в/м або в/в крапелько), торекан (1 мл або 6,5 мг 1-2 рази на день в/м або в/в крапельне), дроперидол (0,5 ... 1 мл 0,25% розчину 1-3 рази на день в/м або в/в крапелько).

Інфузійна терапія містить у собі полікомпонентні лікарські суміші (5% розчин глюкози -450,0; розчини РингераЛокка у кількості 450,0 разом з 0,25% розчином новокаїну — 100,0, 1% дімедролу — 1,0, 1% мезатону — 1,0). Вказані лікарські суміші вводять через 2—3 дні. У перервах між ними щоденно призначають в/в ін'єкції глюкози (20 мл 40% розчину) разом з вітаміном С (2 ... 4 мл 5% розчину) і В1 (50 мг).

В/м вводять дімедрол (1 мл 1% розчину 1—2 рази на день). Чергують через день в/м ін'єкції рибофлавіну (1 мл) і вітаміну Вб (50 мг) — на курс 5—10 ін'єкцій. Виражену протиблювотну дію має етаперазин, що застосовується по 2 мг 3—4 рази на день. Рекомендується включати до комплексу лікування а — токоферол у вигляді 30% масляного розчину по 1,5...1,0 мл в/м протягом 3—б днів. Одним з ефективних засобів, що застосовуються при блюванні, є церукал, який одночасно виступає регулятором функції шлунково-кишкового тракту; його вводять в/м або в/в по 1—2 ампули (10...20 мг) на добу або 1 табл. (10 мг) 2—3 рази на добу.

Застосування кортикостероїдних гормонів у ранніх строках вагітності не рекомендується, зважаючи на їх можливий тератогенний ефект. Проте в жінок з обтяженим акушерським анамнезом (викидень,

попередні ранні гестози з важким перебігом, що закінчились перериванням вагітності) зазначені, препарати у середньотерапевтичних дозах можна включати до комплексної терапії ранніх гестозів, але після 12—13 тижнів вагітності.

Як засіб, що запобігає або зменшує зневоднювання та інтоксикацію вагітних, застосовують солеві розчини «Хлосоль», «Дисоль», «Три-соль». Загальна кількість розчину, що вводиться, має відповідати обсягу рідини, втраченої з блювотними масами і сечею.

Інфузійну терапію продовжують до стійкого поліпшення самопочуття, припинення блювання, поступового наростання маси тіла. Як правило, частота блювання зменшується вже на 2—3-й день лікування. Після припинення блювання лікарську терапію продовжують ще 3—4 дні, потім вагітну залишають на 2—3 дні у стаціонарі, повністю припинивши лікування.

Водночас з фармакологічними методами застосовуються і немеди-каментозні засоби впливу: центральна електроанальгезія, голкорефлексотерапія.

Удеяких випадках доводиться вдаватись до переривання вагітності на користь матері. Показанням до цього є відсутність ефекту від проведеного лікування протягом 7—10 днів, стани, що загрожують життю матері: стійка тахикардія, пропасні стани, протеїнурія і циліндрурія, поява жовтяниці, наявність ацетону в сечі.

Профілактикою ранніх гестозів вагітних є своєчасне виявлення жінок, які мають загрозу їх розвитку, оздоровлення цих жінок, лікування супутної патології, рання постановка на облік через вагітність.

Упатогенезі пізніх гестозів важливою ланкою є порушення у системі мікрогемоциркуляції матковоплацентарного комплексу, що виявляються у периферичній вазоконстрикції з вихідною метаболічною вазодилятацією, периваскулярним набряком внаслідок посилення капілярної проникненості, реологічними порушеннями, що супроводжуються зниженням ефективності тканинної гемоперфузії, ішемією і гіпоксією тканин. Внаслідок уповільнення кровотоку і гіпоксії виникають гемокоагуляційні порушення з розвитком хронічного ДВЗ-синдрому і вираженою секвестрацією крові у мікроциркуляторних басейнах матково-плацентарного комплексу, яка веде до гіповолемії. Мікроциркуля-торні порушення зумовлені надмірним викидом вазоактивних амінів з депо нагромадження (норадреналін, серотонін) з наступною а -адренергичною стимуляцією. Гіповолемія спричинює генералізацію мікроциркуляторних порушень насамперед в органах і системах з низьким капілярним тиском (нирки, мозок, печінка, ендокринні органи).

Порушення мікроциркуляторного кровотоку у нирках супроводжуються ішемією і гіпоксією, внаслідок чого активізуються процеси в юкстагло-мерулярному апараті нирок з підвищеною секрецією ренину, вивільненням ангіотензину, посиленням синтезу альдостерону (мінералокортикоїд, що регулює водно-електролітний обмін). Мікроциркуляторні порушення у головному мозку спричиняють гіпоксію і набряк мозку з тромбогеморагічними

15

ускладненнями. У печінці мікрациркуляторні порушення супроводжуються зниженням білоксинтезуючої і детоксикаційної функцій, білковою дезинтеграцією, в легенях — порушенням вентиляційно-перфузійних взаємовідносин з розвитком гіпоксії та набряку, дихальної недостатності. Зниження ефективності гемоперфузії у тканинах матково-плацентарного комплексу може викликати розвиток гіпоксії плода або його загибель.

Виходячи з патогенезу гестозів можна зрозуміти механізм розвитку важких ускладнень цієї патології, таких як дихальна, нирково-печінкова недостатність, відшарування сітківки, ішемічні або геморагічні інсульти, відшарування плаценти, внутрішньоутробна загибель плода.

Зараз розроблені і добре себе зарекомендували прості скринінгові тести діагностики доклінічних стадій пізнього гестозу. Ці тести мають бути впроваджені в практику всіх жіночих консультацій та регулярно аастосовуватись при кожному огляді вагітних груп ризику щодо розвитку пізнього гестозу.

1. Гемодинамічні проби:

а) вимірювання артеріального тиску (АТ) на обох руках у трьох статичних положеннях («лежачи на спині», «лежачи на боці», «сидячи»). За нормальних умов зміна статичного положення змінює систолічний тиск не більш як на 15 мм рт. ст., а діастол і чний залишається на попередніх цифрах або змінюється якнайбільше на 10 мм рт. ст. Більша амплітуда зміни АТ свідчить про лабільність гемодинаміки;

б) судинна асиметрія при вимірюванні АТ на обох руках більш як 10—15 мм рт. ст. в) зменшення пульсового тиску до 30 мм рт. ст. і нижче;

г) збільшення АТ на 30-40% порівняно з вихідним рівнем. 2. Виявлення прихованих набряків:

а) триденне визначення добового діурезу, окремо нічного діурезу, ори однаковому фізичному і водному навантаженні. Рекомендується вагітній для виконання два рази на місяць, починаючи з 20 тижнів

вагітності. Підвищення нічного діурезу більш як на 75 мл свідчить про схильність до утворення набряків, а зниження добового діурезу більщ як на 150 мл може вказувати на приховані набряки;

б) проба Мак Клюра-Олдрича — до передпліччя або в голінь внутрішньошкірно вводиться 0,2 мл фізіологічного розчину і реєструється, за який час розсмоктується пухир. У нормі це становить близько 60 хв. При схильності до набряків пухир зникає (візуально і пальпаторно) менш як за 40 хв за рахунок підвищеної гідрофільності тканин внаслідок збільшення капілярного тиску;

в) позитивний симптом кільця; г) збільшення окружності надп'ятково-гомілкового суглоба більщ як на 1 см протягом тижня, або збільшення

окружності гомілки на 8—10% до вихідної величини; г) щотижневе збільшення маси тіла, особливо після ЗО тижнів вагітності більш як на 400 г.

3.Оцінка периферичного кровотоку - Вагітна жінка піднімає над головою зігнуті у ліктьових суглобах руки і рівномірно стискує і розпускає кісті протягом 2—3 хв, після чого опускає руки з розпущеними кистями. Збліднення кістей, окремих пальців, виникнення болісності у кистях або парестезії свідчать про деяке порушення периферічного кровообігу.

4.Визначення часу Лі-Уайта До появи клінічної симптоматики пізніх гестозів має місце гіперкоагуляція периферичної крові, внаслідок чого скорочується час Лі-Уайта, який в нормі становить 6—8 хвилин.

5.Дослідження кількості тромбоцитів у динаміці Вона знижується за 2 тижні до виникнення клінічних симптомів

гестозу.

Зовсім не обов'язково, щоб при кожному конкретному ступені тяжкості гестозу абсолютно всі показники були в указаних межах. Цілком достатнім для встановлення діагнозу того чи іншого ступеня тяжкості є наявність двох—трьох показників. Наприклад: при АТ 150/90 мм рт. ст., протеінурії 3,3 г/л, набряках нижніх кінцівок, кількості сечи 250 мл за 6 год, тромбоцитів 180 тис, гематокриті 40, креатинині 360 мкм/л, фібриногені В «++4» необхідно ставити діагноз нефропатії III ступеня. Якщо параметри тріади Цангемейстера вкладаються в характеристику гестозу 1 ступеня, а хоча б один з додаткових методів дослідження вказує на гестоз ІІІ ступеня, слід встановлювати діагноз гестозу II ступеня, але виключати при цьому відповідно гематологічну або ниркову патологію.

Лікування пізнього гестозу має відповідати наступним патогенетичне обгрунтованим принципам: запобігання надмірного синтезу амінів шляхом утворення лікувально-охоронного режиму, ліквідація периферичної вазоконстрикції, стабілізація капілярної проникненості, покращання реології крові, що призводить до відновлення ефективного кровотоку в мікроциркуляційних басейнах, ліквідації гіповолемії і постгіпоксичних метаболічних порушень; адекватне знеболювання, добір раціонального терміну і способу розродження з урахуванням стану матері і плода, профілактика і лікування гіпоксії, профілактика ускладнень гестоза, поетапна реабілітація порушених функцій в організмі матері і новонародженого. Мати і новонароджена дитина потребують тривалого диспансерного догляду.

Терапію слід проводити під строгим контролем АТ до 4—6 разів на добу. У випадку нормалізації АТ дози і кількість спазмолітиків треба поступово знижувати, зменшити обсяг інфузіонної терапії, вітаміни вводити в/м або внутрішньо. Інфузійна терапія проводиться під динамічним контролем гематокриту, діурезу, ЦВТ. Загальна кількість рідини, що вводиться, не повинна перевищувати 1500 -1800мл/добу при нефропатії і 2000-2500 при еклампсії.

Орієнтовна схема лікування еклампсії та еклампсичної коми

1.Госпіталізація до реанімаційного акушерського відділення.

2.Масковий закисно-фторотановий наркоз на фоні нейтролепсії.

3.Увідний і базисний наркоз (застосовується натрію оксибутират у вигляді 20% розчину з розрахунком 60-80 мг/кг, 1% розчин гексеналу або тіопенталу натрію з розрахунку, 25 мг/кг).

4.Штучна вентиляція легенів у режимі помірної гіпервентиляції, 88 необхідністю — інтубація трахеї.

5.Катетеризація магістральної вени (вен), сечового міхура, введення шлункового зсщду через носовий хід.

6.При вираженій неврологічній симптоматиці та підвищеному внутрішньочерепному тиску — діагностична і лікувальна люмбальна пункція.

16

виконується дуже рідко). Запущене поперечне положення плода є протипоказанням для виконання даної операції.

Класичний внутрішній поворот плода на ніжку

Показання: поперечні положення плода.

Умови: 1) повне відкриття маткового зіва; 2) плідний міхур цілий або води щойно відійшли; 3) рухомість плода в порожнині матки повністю збереглася; 4) відповідність між величиною плода і розмірами таза.

Техніка операції Операція складається з таких моментів: введення руки, відшукування ніжки, захоплення ніжки, власне поворот.

Перед операцією роблять повторне зовнішнє і вагінальне дослідження для уточнення положення, позиції плода, ступеня розкриття зіва та інших даних.

Введеня руки. В порожнину матки звичайно вводять праву руку, якою легше працювати. При повороті з поперечного положення в поздовжнє слід вводити руку, яка відповідає тазовому кінцеві плода (при першій позиції — ліву, при другій — праву).

Зовнішньою рукою розсувають статеву щілину, руку, вибрану для повороту (внутрішню),скдадають конусом, вводять у вагіну і просувають до зіву матки (тил кисті має бути обернений у бік крижів). Як тільки кінці пальців дійшли до зіву, зовнішню руку переносять на дно матки. Після цього розривають плідний міхур і вводять руку в матку.

Відшукання ніжки. При поперечних положеннях вибір ніжки за-лежить від виду — при передньому виді (спинка наперед) захоплюють ніжку, розміщену нижче, при задньому — розміщену вище. Для відшукання ніжки намацують бік плода і ковзають рукою від пахвової западини до тазового кінця і далі по стегну до гомілки і захоплюють ніжку. Під час відшукання ніжки зовнішньою рукою просувають тазовий кінець плода донизу, назустріч внутрішній руці.

Ніжку захоплюють двояким способом: 1) гомілку захоплюють усією рукою; чотири пальці обхоплюють гомілку спереду, великий палець розміщують уздовж литкових м'язів, кінець його досягає підколінної ямки; 2) вказівним і середнім пальцями ніжку захоплюють у ділянці кісточок, великий палець підтримує стопу. Перший спосіб захоплювання ніжок надійніший,

Власне поворот плода Після захоплення ніжки зовнішню руку переносять з тазового кінця плода на голівку і відсувають її догори, до дна матки, в цей час внутрішньою рукою ніжку зводять донизу, виводять через вагіну назовні. Поворот вважається закінченим після того, як ніжку виведено із статевої щілини до коліна. Це свідчить про те, що плід розміщений у поздовжньому напрямі.

При поперечному положенні в момент відходження вод часто випадає ручка. Ручку не вправляють, беруть на петлю з стерильного бинта і відводять у бік симфізу. Під час повороту ручка сама втягується в статеві шляхи.

ВИТЯГАННЯ ПЛОДА ЗА ТАЗОВИЙ КІНЕЦЬ

Необхідно визначити різницю між ручною допомогою та витяганням плода за тазовий кінець.

Ручна допомога - не операція, вона є допомогою лікаря при самостійному народженні плода при тазовому передлежанні.

Витягання плода за тазовий кінець - це операція, завдяки якій плід, який перебуває в одному з трьох варіантів тазового передлежання, витягується з пологових шляхів.

Є три види операції витягання плода за тазовий кінець: витягання плода за одну ніжку, за дві ніжки, за паховий згин. Для всіх видів операцій витягання плода за тазовий кінець показання та умови є

одними і тими самими.

Показаннями для витягання плода за тазовий кінець є всі ті ускладнення, які вимагають термінового закінчення пологів.

1.Прееклампсія та еклампсія в пологах.

2.Розлади дихання або серцевої діяльності при захв.легень і ССС

3.Захв. нирок та інші тяжкі екстрагенітальні захворювання,

4.Підвищення температури під час пологів (ендометрит).

5.Слабість пологової діяльності.

6.Асфіксія плода.

Умови

1.Шийка матки повинна бути повністю відкрита.

2.Плодовий міхур розірваний.

3.Розміри голівки повинні відповідати розмірам таза.

4.Живий плід.

Операція витягання плода за одну ніжку

Ця операція проводиться при неповних ножних передлежаннях, для виконання її інструментів не потрібно. Техніка операції складається з трьох етапів.

І етап - витягання плода до нижнього кута лопаток. Виконання його складається з трьох послідовних моментів: 1) передня ніжка захоплюється всією рукою, причому великий палець розміщується паралельно довжині гомілки

(за Феноменовим), а не переплітається з нею під кутом. Решта пальців охоплюють гомілку спереду; 2) тракціями донизу дістається нижня кінцівка, при цьому треба стежити, щоб задня поверхня ніжки була

повернута дозаду (передній вид). Ніжку в міру витягання захоплюють якомога ближче до статевої щілини (її можна витягати і обома руками). З-під симфізу народжується ділянка переднього пахового згину і крило здухвинної кістки. Ця область фіксується під симфізом для того, щоб задня сідниця прорізалася над промежиною. Потім обома руками переднє стегно піднімається доверху, задня сідниця народжується над промежиною. Задня ніжка випадає сама або її витягають;

3)після народження сідниць руки хірурга переносяться на плід так, щоб великі пальці розміщувались на крижах,

арешта охоплюють стегна. Тракції виконуються вниз і на себе. Тулуб народжується в косому розмірі, спинкою вперед

18

до симфізу.

Руки не можна розміщувати на животі, оскільки це загрожує пошкодженням органів черевної порожнини. Тракціями на себе тулуб витягається до області нижнього кута лопатки. На цьому закінчується перший етап операції.

ІІ етап - звільнення плечового поясу. Він складеться з двох моментів:

1) перший — звільнення заднього плічка і ручки. Для цього плід захоплюють рукою за обидві гомілки, а тулуб піднімають доверху і в сторону, паралельно паховому згину, протилежному стороні ручки, що звільнюється. Після цього два або чотири пальці (півруки) вводять у пологові шляхи з боку крижової западини, куди повернута спинка плода і міститься плечко. Потім опускають пальці до ліктьового згину і виводять ручку до обличчя і передньої поверхні грудей. При цьому плід переводиться у серединне положення. Нерідко слідом за цим народжуються переднє плечко і рука. Якщо цього не відбувається, приступають до другого моменту;

2) другий — звільнення переднього плічка і руки. Для цього передню ручку переводять назад. З цією метою лікар обома руками охоплює тулуб з ручкою, що народилася і повертає у косий розмір, протилежний тому, я якому він перебуває. При цьому необхідно, щоб спинка і потилиця були повернуті вперед. Тепер плічко і ручка повернуті назад і їх витягають тими самими прийомами, що і задню ручку.

ІІІ етап - звільнення поступово голівки — також складається з двох моментів:

І) перший — згинання голівки. Плід саджають з розкинутими по обидві сторони ніжками на передпліччя тієї руки лікаря, яка звільняла останню ручку. Вказівним і безіменним пальцями тієї самої руки обережно притискують верхню щелепу з боків від носика, середній палець переводять до підборіддя (за Смеллі-Файт). Цими ж пальцями другої руки притискують до плода з боку спинки. Середнім пальцем тиснуть на потилицю, а інші вилкоподібно розміщують збоку від шиї, не тиснучи на ключицю. Долоня щільно прилягає до спинки плода. Палець, що міститься на підборідді, обережно наближає його до грудей, а приставлений до потилиці — тисне на неї. Таке об'єднання рухів зовнішньої і внутрішньої рук призводить до згинання голівки;

2) другий — прорізування голівки. Голівку витягують спершу донизу, а після появи волосистої частини — горизонтально і доверху. Завдяки цьому над промежиною викочується рот, ніс, лоб і, нарешті, потилиця. Згинати і виводити голівку можна також за методом Морісо-Левре.

Під час операції витягання плода помічник обережно тисне на дно матки, щоб зберегти правильне членорозміщення плода.

Операція витягання плода за обидві ніжки

Витяганая плода за обидві віжки виковується при повному ножному передлежанні. Кожна ніжка захоплюється рукою так, щоб великі пальці лежали вздовж ікроножного м'яза, а інші охоплювали гомілку, В міру витягання плода обидві руки акушера поступово ковзають по ніжках вверх так, щоб вони весь час містилися поблизу вульви.

Наступне витягання плода проводиться таким же чином, як і при тазовому передлежанні. При самовільному перебігу пологів спинка звичайно повертається наперед. При наявності заднього виду акушер повинен спробувати повернути плід спинкою наперед.

Операція витягання плода за паховий згин

Вказівний палець одноіменної руки вводиться у відповідний паховий згин. Великий палець накладається на крижі по всій їх довжині.

При операції витягання за сідниці слід допомагати собі другою рукою, захоплюючи нею променевозап'ястний суглоб першої руки. Захопивши таким чином тазовий кінець плода, намагаються підвести передню сідницю під нижній край симфізу.

Тракції проводять під час потуги, їх напрямок залежить від положення сідниць: при положенні їх не нижче 2 см від міжспінальної лінії перші тракції проводять круто вниз «на носки», при положенні в порожнині малого таза — «на коліна», при положенні на тазовому дні — «на себе».

Всякі спроби низвести ніжку при сідницях, що перебувають глибоко в тазу, є лікарською помилкою, яка призводить до переломів стегна. Тягнуча сила вказівного пальця спрямована на таз плода, а не на стегнову кістку з метою зниження переломів.

АКУШЕРСЬКІ ЩИПЦІ. ВАКУУМ-ЕКСТРАКЦІЯ ПЛОДА.

Будова щипців

Чотири категорії.

І. Франц. щипці (Левре), відповідно до напряму французького акушерства, яке дивилося на щипці як на інструмент, що не тільки витягає, а й стискає і зменшує розміри голівки, збудовані згідно з цією вимогою. Франц. щипці великі, грубі, замок їх нерухомий і закріплюється гвинтом.

2.Англ. щипці (Сімпсон) на відміну від франц. легкі і мають зовсім вільний замок.

3. Нім. щипці (Негеле) являють перехідну форму між фран. й англ., їх замок напіврухомий, вони середнього розміру, грубіші від англ., але легші за франц.

4.Російські щипці (Лазаревич) позбавлені тазової кривини і, крім і того, мають рухомий замок і бранші, які не перетинаються.

Треба зазначити, що більшість акушерів користуються англ.щипцями, причому найпошир. моделлю щипців у нас вважається модель щипців Сімпсона.

Щипці Сімпсона, як і франц. щипці, складаються з двох гілок, які перетинаються в середній частині. Одна з гілок називається правою друга - лівою. Кожна гілка складається з трьох частин: верхньої, яка вводиться в матку і захоплює голівку, це ложка щипців, яка являє пластину, що повторює форму згину голівки і має велике віконце, облямоване ребрами; середньої частини – замкової, яка перетинається, і нижньої частини - рукоятки.

19

Умови для накладання щипців

1.Вічко повинно бути повністю відкрите.

2.Плідний міхур розірваний, оболонки плода відтягнуті за голівку. Якщо цього немає, треба розірпзти міхур і випустити води.

3.Таз повинен мати нормальні розміри, якщо ж він вузький, голівка повинна вже пройти через вузьке місце.

4.Голівка повинна бути за розмірами не надмірно велика, але і не надмірно мала, а така, щоб щипці могли її належно обхопити.

5.Нарешті, голівка по змозі повинна бути готовою до накладання щипців, тобто повинна своїм великим розміром стояти вже в порожнині таза.

Показаннями для накладання щипців є всі ті ускладнення, які вимагають закінчення пологів. Показання з боку матері 1) еклампсія;

2) кровотеча під час пологів; 3) розлади дихання або серцевої діяльності при захв. легень і ССС; 4) захворювання нирок;

5) підвищення температури під час пологів;

6) слабість пологової діяльності. Показання з боку плода — асфіксія плода.

Загальні правила і техніка накладання щипців

Операція екстракції щипцями проводиться в такому порядку:

До операції

1)клізма, катетеризація;

2)дезинфекція зовнішніх статевих органів;

3)наркоз;

4)точне дослідження передлеглої частини;

5)розміщення щипців у складеному вигляді

Виконання операції

1)введення лівої гілки;

2)введення правої гілки;

3)замикання щипців;

4)пробна тракція і дослідження;

5)екстракція;

6)підтримування промежини;

7)витягання плічків

Наркоз при накладанні щипців необхідний, і лише в рідких випадках щипці можна накласти без наркозу. Наркоз потрібний не лише для того, щоб усунути болючість, а й для розслаблення тканин, що дуже бажано при накладанні щипців.

Щипці повинні в складеному вигляді лежати поряд з оператором разом з іншими інструментами, підготовленими для зашивання розірваних м'яких частий.

Першою треба накладати ліву гілку, що лежить при складених щипцях знизу, її захоплюють за рукоятку лівою рукою і вводять у ліву сторону таза матері.

Щоб ввести цю гілку, треба захопити її ручку лівою рукою, як перо. При цьому права рука виконує дуже відповідальний обов'язок: вона плазом вводиться двома або навіть трьома й чотирьма пальцями до вагіни так, щоб кінчики пальців, заведені за вічко мати, щільно лягли на голівку, причому великий палець максимально відводиться. Ложка, яку вводять, вкладається на долоню введеної правої руки і, посуваючись нею, опускається у вагіну по поверхні пальців так, щоб верхівка щипців наблизилась до голівки і розмістилась на ній між передлеглою голівкою і кінчиками пальців, які лежать на голівці. Далі вводити ложку треба так, щоб вона лягла на голівку, точно збігаючись своєю кривиною з кривиною голівки. Для цього треба, щоб ліва рука, яка втримує ручку щипців приблизно паралельно з правою пахвиною матері, поступово опускала ручку щипців вниз і вправо, описуючи нею велику дугу, і щоб ручка щипців з вертикального положення перейшла в горизонтальне. Вводити щипці треба без всякого насильства. Треба, щоб ложка завжди посувалась по введеній правій руці, причому доцільно, щоб її нижнє ребро спочатку спиралось на пучку відведеного великого пальця, яким ми можемо користуватися як нерухомою шиною, якою посувається ребро ложки. Коли ліва гілка щипців введена, її слід передати для втримування помічникові і приступити до введення другої гілки — правої. Вводять цю гілку так само, як і першу.

Коли ручки обох гілок щипців зблизяться, настає другий момент операції — замикання щипців. При правильному розміщенні щипців цей момент операції виковується без усяких труднощів, після чого лишається приступити до витягання.

Екстракція щипцями починається лише після першої, так званої пробної тракції. Однією рукою (лівою) міцно захоплюють ручки щипців і тягнуть їх до себе. В цей час права рука обстежує голівку, накладені щипці й край вічка. Це обстеження потрібно для того, щоб можна було пересвідчитися ось в чому: 1) чи не захоплена шийка матки в щипці; 2) чи правильно щипці охоплюють голівку і яке відношення їх поперечника до напряму стрілоподібного шва голівки; 3) чи досить міцно обхоплена голівка і чи не загрожує сприсання щипців; 4) чи опускається голівка при тракції.

Тракції робляться обома руками, що міцно захоплюють щипці. Можна накласти руку одну на одну або одну поряд з одною.

Тракції робляться в сидячому положенні з зігнутими в ліктях руками. Треба, починаючи тракцію, поступово посилювати її і, досягши певного напруження, повільно розслабляти.

20