рекомендичні рекомендаціі

тазу може змінюватися відповідно до скорочення або розслаблення м'язів живота. Великий таз доступний для дослідження, його розміри визначають досить точно. За розмірами великого тазу судять про розміри малого тазу, що недоступні безпосередньому вимірюванню. Визначення розмірів малого тазу має важливе значення, тому що через кістковий канал малого тазу проходить плід при народженні.

МАЛИЙ ТАЗ являє собою кісткову частину пологового каналу. Задня стінка малого тазу складається з крижів і куприка, бічні - утворені сідничними кістками, передня - лонними кістками і симфізом. Задня стінка малого тазу в 3 рази довша передньої. Верхній відділ малого тазу являє собою суцільне непіддатливе кісткове кільце. У нижньому відділі стінки малого тазу не суцільні, мають затульні отвори і сідничні вирізки, обмежені двома парами зв'язок (крижовоостисті і крижово-горбисті).

У малому тазі існують наступні відділи: вхід, порожнина і вихід. У порожнині тазу розрізняють широку і вузьку частини. Відповідно до цього розглядають чотири площини малого тазу: І - площина входу в малий таз, II - площина широкої частини порожнини малого тазу, III - площина вузької частини порожнини тазу, IV - площина виходу із тазу.

І. Площина входу в малий таз має наступні межі: спереду - верхній край симфізу і верхньовнутрішній край лонних кісток, з боків - безіменні лінії, ззаду - крижовий мис. Площина входу має форму нирки або поперечно розташованого овалу з виїмкою, що відповідає крижовому мису. У вході в таз розрізняють чотири розміри: прямій, поперечний і два косих.

Прямий розмір - відстань від крижового мису до найбільш виступаючої точки на внутрішній поверхні лонного зчленування. Цей розмір називається акушерською, або справжньою, кон’югатою (conjugata vera). Розрізняють ще анатомічну кон’югату - відстань від мису до середини верхнього внутрішнього краю симфізу; анатомічна кон’югага на 0,3-0,5 см більша за акушерську кон’югату. Акушерська, або справжня кон’югата дорівнює 11 см.

Поперечний розмір - відстань між найбільш віддаленими точками безіменних ліній. Розмір цей дорівнює 13-13,5 см.

Косі розміри: правий і лівий дорівнюють по 12-12,5 см. Правий косий розмір - відстань від правого крижово-здухвинного зчленування до лівого здухвинно-лонного горбика, лівий косий розмір - від лівого крижово-здухвинного зчленування до правого здухвинно-лонного горбика. Для того щоб легше орієнтуватися в напрямку косих розмірів тазу в роділлі М.С. Маліновський і М.Г. Кушнір пропонують наступний прийом: кисті обох рук складають під прямим кутом, причому долоні звернені догори; кінці пальців наближають до виходу із тазу лежачої жінки - площина лівої руки

10

збігається з лівим косим розміром тазу, площина правої - із правим.

II. Площина широкої частини порожнини малого тазу має наступні межі: спереду - середина внутрішньої поверхні симфізу, з боків - середина вертлюжних западин, ззаду - місце з'єднання II і III

крижових хребців. У широкій частині порожнини тазу розрізняють два розміри: прямий і поперечний.

Прямий розмір - від з'єднання II і III крижових хребців до середини внутрішньої поверхні симфізу - дорівнює 12,5 см.

Поперечний розмір - між верхівками вертлюжних западин -12,5

см.

Косих розмірів у широкій частині порожнини тазу немає, в цьому місці таз не утворює суцільного кісткового кільця, їх допуськають умовно (довжина 1З см).

III. Площина вузької частини порожнини малого тазу

обмежена спереду нижнім краєм симфізу, з боків - остями сідничних кісток, ззаду - крижово-куприковим зчленуванням. Тут два розміри: прямий і поперечний.

Прямий розмір йде від крижово-куприкового зчленування до нижнього краю симфізу (верхівка лонної дуги); дорівнює 11-11,5 см.

Поперечний розмір з'єднує ості сідничних кісток; дорівнює

10,5

см.

IV. Площина виходу малого тазу має наступні межі: спереду -

нижній край симфізу, з боків - сідничні бугри, ззаду - верхівка куприка. Площина виходу тазу складається з двох трикутних площин, спільною для них є лінія, що з'єднує сідничні горби. У виході тазу розрізняють два розміри: прямий і поперечний.

Прямий розмір виходу тазу йде від верхівки куприка до нижнього краю симфізу - 9,5 см. При проходженні плода через малий таз куприк відходить на 1,5-2 см і прямий розмір збільшується до 11,5 см.

Поперечний розмір виходу тазу з'єднує внутрішні поверхні сідничних горбів - 11 см.

Таким чином, у вході в малий таз найбільшим розміром є поперечний. У широкій частині порожнини прямий і поперечний розміри рівні; найбільшим буде умовно прийнятий косий розмір. У вузькій частині порожнини і виході таза прямі розміри більше поперечних.

Крім зазначених вище (класичних) порожнин тазу розрізняють рівнобічні площини тазу (площини Годжи).

Перша (верхня) площина проходить через термінальну лінію (І. terminalis innominata) і називається термінальною площиною. Друга -

головна площина, проходить паралельно першій на рівні нижнього

11

краю симфізу, голівка, при проходженні цієї площини, не зустрічає значних перешкод і минає суцільне кісткове кільце. Третя - спінальна площина, відповідає першій і другій, перетинає таз в ділянці spina oss. ischii. Четверта - площина виходу, являє собою дно малого тазу (його діафрагму) і майже збігається з напрямком куприка.

Провідна вісь (лінія) тазу. Всі площини малого тазу попереду межують з симфізом, а позаду - з різними точками крижів або куприка. Симфіз значно коротше, ніж крижі з куприком, тому площини тазу сходяться по напрямку допереду і віялоподібно розходяться дозаду. Якщо з'єднати середину прямих розмірів усіх площин тазу, то вийде не пряма, а увігнута допереду лінія. Цю умовну лінію, що з'єднує центри всіх прямих розмірів тазу, називають провідною віссю тазу. Провідна вісь тазу спочатку пряма, вона згинається в порожнині тазу відповідно увігнутості внутрішньої поверхні крижів. По напрямку провідної вісі тазу проходить через родовий канал плід.

Кут нахилу тазу (перетинання площини його входу з площиною горизонту) при положенні жінки стоячи може бути різним у залежності від статури і коливається в межах 45-55°. Він може бути зменшений, якщо змусити жінку, що лежить на спині, сильно притягти до живота стегна, що приводить до підведення лона. Його можна збільшити, якщо підкласти під поперек валикоподібну тверду подушку, що приведе до відхилення лона вниз. Зменшення кута нахилу тазу також досягають, якщо додати жінці напівсидяче положення.

ТАЗОВЕ ДНО Вихід із тазу закритий знизу м’язово-фасціальним шаром, що

називають тазовим дном. Частину тазового дна, що розташовується між задньою спайкою статевих губ і анальним отвором, називають акушерською або передньою промежиною (задня промежина - частина тазового дна, що розташовується між анальним отвором і куприком).

Тазове дно складається з трьох шарів м'язів, одягнених фасціями:

/. Нижній (зовнішній) шар складається з м'язів, що сходяться в сухожильному центрі промежини; форма розташування цих м'язів нагадує вісімку, підвішену до кісток тазу:

1.Цибулино~губчастий м'яз (m.bulbo-cavemosus) охоплює вхід у піхву, прикріплюється до сухожильного центру і клітора; при скороченні цей м'яз стискає вхід у піхву.

2.Сіднично-губчастий м'яз (m.ischio-cavemosis) починається від нижньої гілки сідничної кісти і прикріплюється до клітора.

3.Поверхневий поперечний м'яз промежини (m.transversus perinei superficialis) від сухожильного центру йде праворуч і ліворуч,

12

прикріплюється до сідничних бугрів.

4.Зовнішній стискач заднього проходу (m.sphincter ani extemus)

-м'яз, що'оточує кінець прямої кишки. Глибокі пучки м’язів зовнішнього сфінктера заднього проходу починаються від верхівки куприка, охоплюють анальний отвір і закінчуються в сухожильному центрі промежини.

II. Середній шар м 'язів тазу - сечостатева діафрагма

(diaphragma urogenitale) займає передню половину виходу таза. Сечостатева діафрагма являє собою трикутну м’язово-фасціальну пластинку, розташовану під симфізом, біля лонної дуги. Через цю пластинку проходять сечівник і піхва. У передньому відділі сечостатевої діафрагми м'язові пучки оточують сечівник і утворюють його зовнішній сфінктер; у задньому відділі закладені м'язові пучки, що йдуть у поперечному напрямку до сідничних бугрів. Ця частина сечостатевої діафрагми називається глибоким поперечним м'язом промежини (m.transversus perinei profundus).

III. Верхній (внутрішній) шар м'язів промежини називається діафрагмою тазу (diaphragma pelvis). Діафрагма тазу складається з парного м'яза, що піднімає задній прохід (m.levator ani). Обидва широкі м'язи, що піднімають задній прохід, утворюють купол, верхівка якого звернена вниз і прикріплюється до нижнього відділу прямої кишки (трохи вище анального отвору). Широка основа купола звернена догори і прикріплюється до внутрішньої поверхні стінок тазу. У передньому відділі діафрагми тазу, між пучками м'язів, що піднімають задній прохід, є поздовжньо розташована щілина, через яку виходять з тазу сечівник і піхва (hiatus genitalis). М'язи, що піднімають задній прохід, складаються з окремих м'язових пучків, що починаються від різних відділів тазу; цей шар м'язів тазу є найміцнішим. Усі м'язи тазового дна покриті фасціями.

М'язи і фасції тазового дна виконують наступні функції:

Тазове дно є опорою для внутрішніх статевих органів, сприяє збереженню їх нормального положення. Особливе значення мають м'язи, що піднімають задній прохід. При скороченні цих м'язів відбувається замикання статевої щілини, звуження просвіту прямої кишки і піхви. Ушкодження м'язів тазового дна веде до опущення і випадіння статевих органів.

Тазове дно являє собою опору не лише для статевих органів, але і для органів черевної порожнини. М'язи тазового дна беруть участь у регуляції внутрішньочеревного тиску разом із діафрагмою і м'язами черевної стінки.

Під час пологів при вигнанні плода всі три шари м'язів тазового дна розтягуються та утворюють широку трубку, що є продовженням кісткового пологового каналу. Після народження плода м'язи тазового дна знову скорочуються і приймають попереднє положення.

13

ОСНОВШ РОЗМІРИ ТАЗУ

>Distancia spinarum - 25-26 см. Це відстань між spina iliaca anterior superior клубових кісток.

>Distancia cristarum - 28-29 см. Це відстань між найвіддаленішими точками crista iliaca.

>Distancia trochanterica - 30-31 см. Це відстань між найвіддаленішими точками trochanter major.

>Conjugata externa - 20-21 см. Це відстань між серединою верхньозовнішнього краю лонного зчленування та надкрижовою ямкою.

>Conjugata diagonalis - 13 см. Це відстань між мисом та нижнім краєм лонного зчленування.

>Conjugata vera - 11 см. Це відстань від крижового мису до найбільш

виступаючого пункту на верхньовнутрішній поверхні лонного зчленування.

ДОДАТКОВІ РОЗМІРИ ТАЗУ При підозрі на наявність вузького тазу проводять додаткові

виміри.

Прямий розмір виходу тазу - це відстань між серединою нижнього краю лонного зчленування і верхівкою куприка. При обстеженні вагітна лежить на спині з розведенними напівзігнутими в кульшових і колінних суглобах ногами. Виміри проводять тазоміром. Для отримання істинного прямого розміру виходу з порожнини малого тазу (9,5 см) від отриманого розміру (в нормі 11 см) віднімають 1,5 см (товщину мягких тканин).

Поперечний розмір виходу тазу - це відстань між внутрішніми поверхнями сідничних бугрів. Він визначається в положенні вагітної на спині, ноги вона максимально притискає до живота, виміри проводять сантиметровою стрічкою. До отриманого розміру 9-9,5 см необхідно додати 1,5-2,5 см (товщина мяких тканин). В нормі поперечний розмір дорівнює 11 см.

Косі розміри тазу. Виміри проводять при косозвужених тазах. Для виявлення асиметрії тазу вимірюють наступні косі розміри:

■S від передньоверхньої ості однієї сторони до задньоверхньої другої сторони (21 см);

S від середини верхнього краю лонного зчленування до правої та лівої задньоверхніх остей (17,5 см);

S від крижовокуприкової ямки до правої та лівої передньоверхніх

14

Череп плода складається з двох лобних, двох тім'яних, двох скроневих і однієї потиличної кісток. В акушерстві особливе значення мають наступні шви:

Стріловидний шов (sutura sagitalis) проходить між тім'яними кістками. Попереду шов переходить у велике тім’ячко, позаду - у мале.

Лобний шов (sutura frontalis) знаходиться між лобними кістками; має такий же напрямок, як і стріловидний шов.

Вінцевий шов (sutura caronalis) з'єднує лобні кістки з тім'яними, проходить перпендикулярно до стріловидного і лобного швів.

Ламбдовидний (потиличний) шов (sutura lambdoidea) з'єднує потиличну кісту з тім'яними.

В ділянці з'єднання швів розташовуються тім’ячка (простір, вільний від кісткової тканини). Практичне значення мають велике і мале тім’ячка.

Велике (переднє) тім'ячко (fonticulus magnus s. anterior)

знаходиться на місці з'єднання стріловидного, лобного і вінцевого швів, має ромбовидну форму. Від великого тім’ячка відходять чотири шви: попереду лобний, позаду стріловидний, вправо і вліво відповідні відділи вінцевого шва.

Мале (заднє) тім’ячко (fonticulus parvus, s posterior) являє собою невелике поглиблення, у якому сходяться стріловидний і потиличний шви. Мале тім’ячко має трикутну форму; від малого тім’ячка відходять три шви: допереду стріловидний, вправо і вліво відповідні відділи потиличного шва.

Другорядних тім’ячок чотири: по два на правій і лівій стороні черепа. Криловидне тім’ячко (pterion) розташоване на місці з'єднання тім'яної, основної, лобної і скроневої кісток. Зірчасте тім ’ячко (asterion) знаходиться на місці з'єднання тім'яної, скроневої і потиличної кісток. Ці тім’ячка особливого діагностичного значення не мають.

Важливо знати наступні бугри на голівці плода: потиличний, два тім'яних, два лобних.

Розміри голівки зрілого плода наступні:

1.Малий косий розмір (diameter suboccipito-bregmaticus) - від потиличної ямки до першого кута великого джерельця - дорівнює 9,5 см. Окружність голівки, що відповідає даному розміру (circumferentia suboccipito-bregmatica) - 32 см.

2.Середній косий розмір (diameter suboccipitio-frontalis) - від потиличної ямки до межі волосистої частини чола - дорівнює 10 см. Окружність голівки по цьому розмірі (circumferentia suboccipitofrontalis)

-33 см.

3.Великий косий розмір (diameter mento-occipitalis) - від

16

підборіддя до потиличного бугра - дорівнює 13-13,5см. Окружність голівки nd цьому розміру (circumferentia mento-occipitalis) - 38-42 см.

4.Прямий розмір (diameter fronto-occipitalis) - від надперенісся (glabella) до потиличного бугра - дорівнює 12 см. Окружність голівки по прямому розміру (circumferentia frontooccipitalis) - 34 см.

5.Вертикальний розмір (diameter verticalis, s. trashelobregmaticus) - від верхівки тімені (верхівки) до під'язичної ділянки -

дорівнює 9,5-10 см. Окружність голівки, що відповідає цьому розміру

(cipcumferentia trashelo-bregmatica), 32 см

6.Великий поперечний розмір (diameter biparietalis) -

найбільша відстань між тім'яними буграми 9,25-9,5 см.

7.Малий поперечний розмір (diameter bitemporalis) - відстань між найбільш віддаленими точками вінцевого шва - 8 см.

Розміри тѵлѵба наступні:

1.Розмір плечиків - поперечник плечового пояса (diameter biacromialis) - дорівнює 12 см. Окружність плечового пояса 35 см.

2.Поперечний розмір сідниць (diameter bisiliacalis) дорівнює

9- 9,5 см. Окружність 28 см.

Поняття про конфігурацію голівки:

Якщо голівка на своєму шляху зустрічає перешкоди в кісткових чи м'яких .частинах пологового каналу, для уникниння механічних несприятливих відносин, виникає здатність її «конфігуруватись». Загальний об’єм голівки може зменшуватися під впливом виходу цереброспинальної рідини в хребетний канал, однак гнучкість тонких кісткових пластинок та їх вільне скріплення швами дають можливість черепу пристосуватися до тазового каналу. При сильному тиску черевного пресу голівка входить в таз, відбуваються своєрідні зміни форми голівки. Сама звичайна зміна форми голівки, що настає від заходження тім'яних кісток одна за другу, перегину лобних кісток і потиличної кістки дозаду при потиличних передлежаннях.

Оцінка зрілості і доношеності немовляти:

Новонароджена дитина вважається доношеною, якщо період її внутрішньоутробного розвитку складає понад 37 тижнів, маса тіла дорівнює чи перевищує 2500 г, зріст 45 см. Середня маса тіла доношеного хлопчика - 3500-3600 г, доношеної дівчинки - 3200-3300 г. Середній зріст 49-52 см.

Зріла дитина голосно кричить, у неї активні рухи, добре виражений м'язовий тонус і смоктальний рефлекс. Грудна клітка опукла, грудні залози випинають. Шкіра рожевого кольору, еластична, на плечах та спинці - пушкове волосся. Підшкірний жировий шар добре розвинений. Кістки черепа еластичні, бічні джерельця закриті, вушні раковини пружні. Пупочне кільце

17

знаходиться на середині відстані між лоном і мечеподібним відростком. Нігті заходять за кінчики пальців. У дівчаток великі статеві губи прикривають малі, у хлопчиків яєчка опущені в мошонку.

ДІАГНОСТИКА РАННІХ СТРОКІВ ВАГІТНОСТІ. Діагноз вагітності визначається за сукупністю клінічних

ознак, які поділяються на: передбачувані (або сумнівні); вірогідні; достовірні (безсумнівні).

Передбачувані (сумнівні) ознаки вагітності — це суб'єктивні відчуття та об'єктивно визначені зміни з організмі, крім змін статевих органів. До них відносяться:

■S суб'єктивні явища - нудота, блювання, втрата або посилення апетиту, смакові бажання (пристрасть до солоної та кислої їжі та ін.), зміни нюхових відчуттів (відраза до запаху м'ясної їжі, тютюнового диму і ін.);

•S об'єктивні ознаки - збільшення об'єму живота, пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота, зовнішніх статевих органів, пігментація сосків та навколососкових кружків, рубці вагітності.

Вірогідні ознаки вагітності - це об'єктивні ознаки, що визначаються з боку статевих органів, молочних залоз та лабораторних реакцій на вагітність. Вони характерні для вагітності, але іноді можуть залежати і від інших причин. До них належать:

1)припинення менструацій у дітородному віці жінки;

2)збільшення молочних залоз і видавлювання із сосків молозива;

3)розпушення і синюшність передвір'я піхви, стінок піхви і шийки матки;

4)збільшення і розм'якшення матки, зміна її форми, посилення скорочувальної спроможності матки, яка виявляється під час дворучного обстеження;

5)лабораторні реакції на вагітність.

Виявлення вірогідних ознак вагітності здійснюють такими методами: опитування жінки; пальпація молочних залоз і видавлювання молозива; огляд зовнішніх статевих органів і слизової оболонки передвір'я піхви; дослідження за допомогою дзеркал; дворучне обстеження.

ПІХВОВЕ (ВНУТРІШНЄ) ДОСЛІДЖЕННЯ. Внутрішнє дослідження проводиться в положенні вагітної на

спині з зігнутими в колінних та кульшових суглобах і відведеними вбік ногами. На передодні спорожнюють кишківник та сечовий міхур. Дане дослідження повинно виконуватися з дотриманням всіх правил асептики та антисептики.

18