78. Визначення поняття посттравматичного стресового розладу (ПТСР). Клінічні особливості, лікування та профілактика ПТСР.

Схема ПТСР М. Horowitz (1985) така: травматичний стрес — заперечення — повторне переживання — засвоєння. Симптоматично "заперечення" проявляється амнезією, порушенням уваги, загальною психічною загальмованістю, бажанням уникнути будь-яких нагадувань про травму або асоціацій, пов'язаних з нею. Симптоматика "повторного переживання" характеризується повторними нав'язливими спогадами, розладами сну, в тому числі й нічними кошмарами, з'являються дисоціативні епізоди повторного переживання ситуації-стресора (flashback), відчуття тривоги.

Діагностичними критеріями є такі:

1) ворожість або недовір'я до світу;

2) соціальна відстороненість;

3) відчуття спустошення й безнадії;

4) хронічне відчуття хвилювання, постійної загрози, існування "на межі";

5) відчуження.

Клініка:

- афективні шокові розлади (афективний ступор, афективне збудження, сутінкові розлади свідомості, синдром Ганзера)

- затяжні реакції (психогенна депресія, параноїдний і паранояльний синдром, істеричні реакції)

- епілептиформні р-ції (афект-епілепсія).

79. Розлади особистості та поведінки у дорослих, фактори, що сприяють їх розвитку. +80. Клінічні варіанти психопатії та акцентуацій характеру. Основні принципи терапії, реабілітації та профілактики розладів особистості та поведінки у дорослих.

Психопатії— стійкі й виражені аномалії особистості, що проявляються дисгармонією характеру і призводять до порушень поведінки, стосунків із оточуючими, утруднюючи соціальну адаптацію індивіда. Акцентуації особистості — крайній варіант норми, за якого окремі риси характеру надто виражені.

Паранояльний тип характеризується "біологічною готовністю", схильністю до появи афективно підкреслених ("надцінних") думок різного змісту (ставлення, ревнощів, іпохондричне винахідництво), зв'язаних з будь-якою реальною подією з життя (наприклад, факт необґрунтованого негативного ставлення до такої особи, неефективне лікування або підозра в зраді одного з подружжя і т. ін.).

Афективний тип ділять на психопатії гіпотимні, гіпертимні, циклоїдні та емотивно лабільні. Гіпотимні психопати песимістично налаштовані стосовно дійсності, минулого і майбутнього. В усьому вони помічають тільки темні прояви життя. Під впливом неприємностей, хвороб у них легко виникають субдепресивні і депресивні стани, часом із суїцидальними тенденціями. У гіпертивних же психопатів, навпаки, постійно дещо підвищений настрій. Вони оптимістичні, наміри у них широкі. Циклоїдному типу властиві періодичні зміни дещо підвищеного настрою зниженим, а відповідно — і коливання продуктивної діяльності. Емотивнолабільний (реактивно лабільний) тип характеризується частою несподіваною зміною настрою навіть з не значного приводу

Шизоїдний тип охоплює різноманітні патологічні риси аномальних особливостей, спільність яких проявляється, насамперед, патологічною замкнутістю, відсутністю потреби в спілкуванні, відірваністю від реального життя, аутизмом (аутистичний тип). Вже в дитинстві хворі надають перевагу самотності, не люблять брати участь у колективних іграх. їхні інтереси не відповідають вікові. Наприклад, рано починають цікавитися складними філософськими або політичними проблемами, читають літературу, пресу для дорослих і т. ін. Вони схильні до фантазування, заглиблені у внутрішній світ (інтроспекція), що завжди закритий і тому не зрозумілий для інших.

Збудливий (епілептоїдний) тип характеризується надзвичайно сильною емоційною збудливістю, вибуховістю (експлозивністю). Вже в дитинстві такі хворі нетерпимі до будь-яких обмежень, заборон, що спричинює спалахи гніву, протесту з агресією. Схильність до афективних реакцій робить їх дуже "тяжкими" в сім'ї, школі й подальшому житті. З найменшого приводу виникають емоційні вибухи, але гнів легко змінюється сльозами, агресія до інших — самоушкодженням, спробами самогубства (як демонстративними, з метою шантажувати когось, так і реальними). Невитримані, розлючуються за найменшого зауваження і протидії, надмірно реагують на будь-які стреси. Звичайно після такого спалаху гніву вони шкодують, що так вчинили, але згодом знову роблять так само. Періодично безпричинно виникає похмуро-злобливий настрій — дисфорія (триває від кількох годин до кількох діб), і хворий шукає, на кому зірвати зло. Такі люди егоїстичні, надто вимогливі до інших, охайні, педантичні, прискіпливі, з в'язким мисленням. Злопам'ятні, улесливі й жорстокі (як у разі епілепсії).

Психастенічний тип вирізняється браком внутрішньої впевненості в собі, в правильності своїх вчинків, почуттів, думок, відчуттям неповноцінності, тривогою, сумнівами, нерішучістю. Це сприяє розвитку різних обсесій (нав'язливих страхів, думок, побоювань, бажань, потягів і ін.). З огляду на домінування таких рис у структурі особистості психастенічний характер називають тривожно-помисливим.

Істеричний тип психопатії характеризується такою сукупністю рис, що переживання таких осіб називають демонстративними. Для них характерні висока емоційність, перебільшений вияв емоцій з дуже бурхливими, але поверхневими й короткочасними реакціями. Емоційна, афективна, викривлена логіка суджень призводить до відображення оточення в "кривому дзеркалі". Підвищена навіюваність поєднується з дитячою впертістю, капризністю. Такі люди егоїстичні, зайняті тільки собою, з хворобливим самолюбством, високої думки про себе.

Астенічний тип разом із психастенічним зараховують до психопатій гальмівного кола. Біологічною їхньою основою є низький рівень працездатності нервових клітин (слабкий тип вищої нервової діяльності) зі зниженим "порогом збудливості" стосовно психічних і соматичних подразників. Такі "конституційно нервові" властивості стають підґрунтям для розвитку астенічного симптомокомплексу — підвищеної дратливості і вираженого виснаження психічних процесів ("подразлива слабкість"). Характерними рисами дітей і підлітків зі згаданою патологією є підвищена вразливість, легка ранливість, емоційна нестійкість (сльозливість), швидка втомлюваність, прагнення уникнути труднощів. Відчуття психічної і фізичної слабкості! сприяє розвитку несміливості, сором'язливості, відчуттю власної неповноцінності (занижена самооцінка). Вони завжди невдоволені собою, погано пристосовуються до нового, хворобливо сприймають тактовність інших людей ("надто чутливі натури").

Тип емоційно тупих (розлади особистості з соціопатичними або асоціальними проявами) натури за клінічними проявами тісно зв'язані з експансивними шизоїдами (емоційно холодні, жорстокі), збудливими (дратливість, гнівливість, злобність, експлозивність емоційних реакцій), а також нестійкими (негативні форми поведінки, правопорушення). Проте основною властивістю емоційно тупих психопатів, яка утруднює соціальну їхню адаптацію, є недорозвинення вищих моральних почуттів.

Нестійкий тип характеризується недорозвиненням вольових якостей, безвіллям у поєднанні з підвищеною піддатливістю до чужих впливів. Такі люди незібрані й ліниві, без глибоких життєвих інтересів. Живуть сьогоденням. Почату справу не доводять до кінця, особливо, коли для досягнення мети потрібні значні зусилля (скажімо, через байдикування і гультяйство, попри хороші інтелектуальні можливості, відстають у навчанні і не можуть завершити освіту). Вони переконані в правильності своїх вчинків, брехливі.

Лікування психопатій спрямоване на компенсацію аномалії особистості, корекцію патохарактерологічних особливостей з метою оптимального пристосування пацієнта до оточуючого середовища.

Показаннями до невідкладної госпіталізації до психіатричної лікарні без згоди пацієнта є психози, що розвиваються на висоті декомпенсації (запаморочення — при істеричному типі, тяжкі дисфорії й патологічні афекти — при експлозивному, маячні психози — при паранояльній психопатії), бо хворі стають небезпечними для оточення (схильність до агресії) або для себе (суїцидальні наміри, самоушкодження).

У разі психопатичного збудження, коли хворий потребує невідкладної психіатричної допомоги, використовують методику швидкого введення психотропних препаратів седативної дії, а саме: аміназину або тизерцину (по 2—3 мл 2,5 % розчину) з 3 мл 2 % розчину димедролу, внутрішньом'язово), клопіксолу (по 2 мл — 20 мг), седуксену (по 40—60 мг), неулептилу (до 60 мг), феназепаму (по 5—6 мг). Призначають коректори (паркопан, циклодол тощо). За тяжкого збудження і дисфорії на органічно неповноцінній основі нейролептичні засоби поєднують з фінлепсином (карбамазепін, тегретол).

При декомпенсаціях паранояльної психопатії призначають антипсихотичні засоби (галоперидол, клопіксол,) в поєднанні з коректорами (паркопан, циклодол) і транквілізаторами із седативною дією (феназепам, сибазон та ін.).При астенічних, психастенічних психопатіях медикаментозна терапія повинна бути загальнозміцнювальною з психофармакологічною корекцією астенічних і тривожно-помисливих рис шляхом призначення транквілізаторів (тріоксазин, тазе-пам, рудотель, мепробамат), психостимуляторів (сиднофен, сиднокарб) і ноотропів, до яких належать піридитол (енцефабол), пантогам, пірацетам (ноотропіл).

Шизоїдні патохарактерологічні декомпенсації коригуються малими дозами стелазину і френолону в поєднанні з нейролептичними засобами пролонгованої дії (модитен-депо, клопіксол-депо, флюанксол-депо, флушпірилен), енглонілом, сонапаксом.

Зниження емоційного реагування при істероїдному розладі особистості досягають транквілізаторами (феназепам, седуксен, радедорм, транксен, івазан та ін.) і нейролептичними засобами (аміназин, неулептил, зипрекса, рисперидон, флюанксол).

Прояви характерологічних особливостей і поведінки пацієнта із збудливою психопатією коригують за допомогою тривалого призначення неулептилу (по 20—60 мг на добу), а також інших заспокійливих нейролептичних засобів (аміназин, тизерцин, хлорпротиксен, клопіксол, флюанксол, у поєднанні з паркопаном — зипрекса, соліан, рисперидон), транквілізаторів (феназепам, транксен, івазан, радедорм, седуксен та ін.).

Профілактика психопатій залежить від умов життя, стосунків у суспільстві, заходів з охорони здоров'я матері і дитини, профілактики пре- і постнатальних ушкоджень ЦНС. Передусім треба створити оптимальний психологічний клімат для розвитку дітей і підлітків (сім'я, дитячий садок, школа і ін.), належні соціальні умови для формування гармонійної особистості.

81. Олігофренії. Класифікація за етіологічними ознаками. Клінічні форми олігофренії. Принципи терапії, корекції, експертизи, реабілітації при олігофреніях. Огранізація навчально-виховного та трудового процесу при олігофренії.

Олігофренія (Розумова відсталість) — група різних за етіологією і патогенезом станів, що внаслідок несприятливих впливів у внутрішньоутробний період чи в ранньому дитинстві (частіше до З років) призводять до недорозвинення психіки з переважною недостатністю інтелекту й утруднюють (частково чи повністю) соціальне функціонування.

За традиційною вітчизняною класифікацією розрізняють дебільність (незначна розумова відсталість), імбецильність (помірна і тяжка) та ідіотію (глибока розумова відсталість).

Пацієнти з легким недоумством оволодівають мовою з деякою затримкою і можуть нею користуватися в повсякденному житті. Адаптивні здібності на побутовому рівні також досить розвинені. Вони можуть обслуговувати себе (їсти, вмиватися, одягатися, контролювати фізіологічні акти), набувати нескладних практичних навичок. Але вони не здатні вчитися в звичайній школі через слабкість абстрактного і теоретичного мислення, відставання у формуванні понять, суджень і смислових зв'язків. Якщо ж правильно вибрати методику, у них можна розвинути досить адаптивні здібності та маніпулятивні навички, що дозволяють виконувати малокваліфіковану працю. Інтелектуальний коефіцієнт перебуває в межах 50—69.

За помірного недоумства повільно розвивається мова. Пацієнти не зовсім розуміють інших. їм нелегко оволодіти навичками щодо самообслуговування, тому більшість із них потребує догляду. Засвоюють тільки ази письма й читання. Трудові навички також обмежені. Соціальний розвиток можливий до рівня здатності встановити контакти, спілкуватися з іншими людьми та брати участь у елементарних соціальних заняттях, Коефіцієнт розумового розвитку становить 35—49.

Тяжке недоумство характеризується чіткішими порушеннями моторної функції або іншими клінічно значущими органічними стигмами. Коефіцієнт розумового розвитку — від 20 до 34.

У разі глибокого недоумства рухливість обмежена, хворі не здатні контролювати фізіологічні акти. Мова збіднена, словникового запасу немає або складається з окремих слів, але можлива елементарна невербальна комунікація. За формулою: "Вони дивляться та слухають, але нічого не розуміють". Пацієнти потребують догляду. Коефіцієнт розумового розвитку — до 20. Часто глибоке недоумство супроводжують тяжкі соматичні й неврологічні розлади.

Класифікація окремих форм розумової відсталості

I. Спадково зумовлені форми:

1) хромосомні захворювання (синдром Дауна, Шерешевсь-кого — Тернера, трисомії X, Клайнфельтера, XYY);

2) моногенні захворювання (фенілкетонурія, гістидинемія, галактоземія, фруктозурія, амавротична ідіотія, синдром Мартіна — Белла).

II. Розумова відсталість спадково-екзогенної етіології (мікроцефалія, кретинізм).

III. Екзогенно зумовлені форми розумової відсталості (алкогольна фетопатія, розумова відсталість унаслідок імуногенети-чної несумісності за антигенами АБО і Rh-фактором).

Синдром Дауна (трисомія за 21-ю парою хромосом) .У цих хворих переважає конкретне мислення. Вони не можуть освоїти абстрактні поняття, облікові операції. Різко знижуються активна увага, значеннєва пам'ять, тоді як механічна зберігається краще. Розмовляти починають значно пізніше, словниковий запас дуже обмежений. Поряд із цим спостерігається відносна жвавість. Емоційна сфера збережена. Більшість хворих лагідні, добродушні.

Характерна гіпотонія м'язів, тім'ячка широкі й закриваються пізніше, ніж у здорових ровесників. Череп брахіцефалічний з укороченням передньо-заднього розміру. Сплющене обличчя і скошена потилиця. Не досить розвинуті кістки середньої частини обличчя. Ніс короткий, із широким приплюснутим переніссям. Розріз очей вузький, з додатковою складкою у внутрішньому куті верхньої повіки (епікант), мов у представників монголоїдної раси. Профіль плаский. Вушні раковини маленькі, деформовані. Губи стовщені, потріскані

Лікування синдрому Дауна треба починати якомога раніше. Призначають препарати, що стимулюють функцію головного мозку (у великих дозах вітамінні засоби, мінеральні солі, ноо-тропи). За показаннями — седативні, протисудомні, гормональні препарати. Дитину треба наполегливо навчати читати, рахувати, спілкуватися, займатися самообслуговуванням і набувати трудових навичок.

Синдром Клайнфельтера (47_rXXY)

Клінічні прояви. При народженні хворі хлопчики не відрізняються від здорових. З часом у дітей з каріотипом 47,ХХУ виявляють зниження інтелекту до ступеня дебільності, а у разі наявності в каріотипу двох — трьох і більше Х-хромосом нерідко знижується інтелект до ступеня імбецильності.

Соматичні ознаки переважно стають помітними в пубертатний чи постпубертатний період. Пропорції тіла євнухоїдні (не росте волосся на обличчі; ріденький волосяний покрив у пахвових западинах і на лобку; гінекомас-тія; яєчка зменшені, в'ялі). Статевий член переважно має звичайні розміри. Нерідко спостерігаються зниження статевого потягу, азооспермія, що призводить до безпліддя.

Лікування. Якщо є ознаки недостатньої андрогенізації, хворим призначають чоловічі статеві гормони.

Синдром Шерешевьского—Тернера (45, X)

Діти мають низький і зріст і малу масу тіла. Шия коротка, із складкою на задній поверхні, грудна клітка широка, соски стоять широко. У хворих виявляють природжені вади серця, стеноз легеневої артерії, аномалії нирок, зрощення й укорочення хребців (spina bifida). Для синдрому Шере-шевського—Тернера характерна затримка росту.

Вуха низько розташовані, деформовані, шия широка, волосся росте низько. Хворі мають вигляд літніх людей. Грудна клітка і плечі широкі, таз вузький. У препубертатний і пубертатний періоди звертають увагу на недорозвинені зовнішні статеві органи, молочні залози. Спостерігаються вторинна аменорея, зниження статевого потягу, безпліддя. У більшості хворих знижений інтелект до ступеня дебільності, рідше — імбецильності. Вони пасивні, безініціативні й астенізовані.

Діагностика. Визначають вміст статевого хроматину. Якщо його немає, йдеться про каріотип 45,X.

Лікування. Призначають жіночі статеві гормони, які стимулюють ріст і сприяють фемінізації.