Вопрос 1 топографічна анатомія пахвової ділянки

Межі. Пахвова ділянка обмежена спереду нижнім краєм великого грудного м’яза, ззаду — нижнім краєм широкого м’яза спини. Внутрішньою межею є лінія, що сполучає краї зазначених м’язів на грудній клітці, зовнішньою — лінія, що з’єднує ті самі м’язи на внутрішній поверхні плеча. За відведеної кінцівки ділянка має вигляд ямки або западини.

Стінками пахвової порожнини (cavum axillare), розташованої в цій ділянці, є спереду великий і малий грудні м’язи (min. pectorales major et minor), ззаду — най- ширший м’яз спини, великий і малий круглі, підлопатковий м’язи (mm. latissimus dorsi, teres major et minor, subscapularis), медіально — латеральний бік грудної клітки до IV ребра з переднім зубчастим м’язом, збоку — плечова кістка із дзьобо-плечо­вим м’язом (m. coracobrachiahs) і короткою головкою двоголового м’яза плеча (caput breve m. bicipitis brachii; мал. 318).

Пошарова топографія. Шкіра зазначеної ділянки вкрита волоссям і містить ве­лику кількість потових, апокринних і сальних залоз. Під поверхневою фасцією роз­ташована власна пахвова фасція — щільніша біля країв пахвової западини і тонша в центрі, де через неї проходять кровоносні, лімфатичні судини та нерви і де з нею зрощена ключично-грудна фасція, що утворює підтримувальну зв’язку пахви.

Клітковина пахвової порожнини, що розташована під пахвовою фасцією між її стінками, з’єднана з передлопатковим (антескапулярним) простором між підлопат­ковим і переднім зубчастим м’язом. За ходом судин і нервів вона сполучається з підостьовою ямкою лопатки, пїддельто- подібним простором, клітковиною зовніш­нього трикутника шиї, клітковиною перед­нього та заднього відділів плеча, кліткови­ною глибокого підгрудного простору.

Судинно-нервові пучки. На передній стінці пахвової ямки виділяють три трикут­ники, в яких залежно від рівня змінюється розташування нервів і судин (мая, 3 9^і Лив. кольорову вклейку).

На рівні ключично-грудного трикутника (trigonum clavipectorak), обмеженого ключицею і верхнім краєм малого грудного м'яза, нижче і присередньо розташована пахвова вена, вище і збоку — пучки плечового сплетення, а пахвова артерія лежить між зазначеними судиною та пучками. У цьому трикутнику від пахвової артерії ви­

ходять верхня грудна артерія (а. thoracica superior) і грудо-надплечова (а. thoxaco- acromialis), гілки якої забезпечують кров’ю дельтоподібний м’яз, плечовий суглоб і обидва грудні м’язи.

На рівні грудного трикутника (trigonum pectorale), що відповідає розміщенню малого грудного м’яза, найбільш медіально лежить пахвова вена, а збоку від неї — пахвова артерія. Плечове сплетення розпадається на три пучки: присередній (fasciculus medialis), бічний (fasciculus lateralis) і задній (fasciculus postenor), які з трьох боків (зсередини, ззовні та ззаду) оточують пахвову артерію. У цьому трикут­нику від пахвової артерії відгалужується бічна ірудна артерія, що йде на ірудну сгінку разом з довгим грудним нервом (n. thoracicus longus), який виникає з над- киочичної частини плечового сплетення.

На рівні підгрудного трикутника (trigonum subpectorale), що простягається від нижнього краю малого грудного до нижнього краю великого грудного м’яза, най­більш медіально лежить пахвова вена, латеральніше від неї — пахвова артерія, а пучки плечового сплетення розпадаються на окремі нерви, які оточують її з усіх боків. Спереду до судини прилягає серединний нерв або один його корінець, позаду розташовані променевий і пахвовий нерви, збоку — м’язово-шкірний нерв (n. mus- culocutaneus), присередньо — інший корінець серединного нерва, ліктьовий нерв, внутрішній шкірний нерв передпліччя, внутрішній шкірний нерв плеча (пп. ulnars, cutaneus antebrachii medialis і cutaneii bracii medialis) і пахвова вена. Від пахвової артерії в підгрудному трикутнику відходить підлопаткова артерія, яка розгалу­жується на грудо-спинну й огинальну артерію лопатки (a. circumflexa scapulae) та на передню й задню огинальні артерії плеча (аа. circumflexa humeri anterior et pos­terior). •

У задній стінці пахвової ямки (мал. 320; див. кольорову вклейку) між м’язами утворюються два отвори. Трибічний отвір (foramen trilaterum) обмежений зверху підключичною артерією і малим круглим м’язом, знизу — великим круглим м’язом, збоку — довгою головкою триголового м’яза плеча (m. triceps brachii), через який проходить огинальна судина лопатки (vasa circumflexa scapulae). Чотирибічний отвір fforamen quadrilaterum) обмежений зверху підлопатковим і малим круглим м’язами, знизу — великим круглим м’язом, присередньо — довгою головкою триголового и’яза плеча, збоку — хірургічною шийкою плечової кістки. Через нього проходять Пахвовий нерв, який віддає гілки до дельтоподібного та малого круглого м’язів, пле­чового суглоба, а також задні огинальні судини плеча (vasa circumflexa humeri Posteriora).

У пахвовій ямці розташовані лімфатичні вузли п’яти груп: І ) пахвові лімфатич­ні вузли (nodi lymphatici axillares), які приймають лімфу від м’язів, кісток і суглобів

верхньої кінцівки та грудної залози; 2) грудні вузли; передні вузли (nodi pectorales;

•lodi anteriores), що збирають лімфу від передньобокової поверхні грудей і живота (вище від пупка) та від грудної залози; 3) підлопаткові вузли; задні вузли (nodi subscapulares; nodi posteriores), які отримують лімфу від верхньої частини спини (включаючи ділянку лопатки) та від плечового суглоба; 4) центральні вузли (nodi centrales), що забезпечують відтік лімфи від верхньої кінцівки, грудей, спини та грудної залози; 5) верхівкові вузли (nodi apicales), які вбирають лімфу від усіх інших пахвових вузлів, від ребрової плеври, грудної залози.

Лімфовідтік від вузлів пахвової ділянки відбувається підлопатковим стовбуром (tiancus subclavius), який на лівому боці впадає в грудну протоку, на правому — в підключичну вену або у венозний кут.

3 ВОПРОС

Нирка (геп, nephros) є найбільшим органом заочеревинного простору- У зародка та дитини перших років-лсиття на поверхні нирки видно часточкову будову. Іноді зовнішня часточковість зберігається впродовж усього життя людини.

Нирка — парний орган. Довжина її становить 10—12 см, ширина — 5—6 см, товщина — 3—4 см. Маса нирки коливається від 120 до 160 г. Орган, вкритий фіб­розною, жировою та фасціальною капсулами, має форму боба (мал. 267). У нирці розрізняють верхній і нижній кінці, бічний (опуклий) і присередній (увігнутий) краї, передню та задню поверхні. Приблизно на середині увігнутого краю розташо­вані ворота нирки (hilum renalis), що мають вигляд заглиблення, обмеженого перед­ньою та задньою губами. Ворота нирки обернені дещо вперед, у дітей це виражено значніше.

Нирки розташовані на рівні Тхп_хн і L,_lr Верхній кінець лівої нирки досягає XI ребра, правої — проектується в одинадцятому міжребер’їгтобто ліва нирка роз­ташована вище правої. Поздовжні осі нирок утворюють кут, відкритий донизу, тоб­то верхні кінці їх сходяться, а нижні розходяться.

Ворота нирок ліворуч розташовані на рівні L,, праворуч — на рівні міжхребие- вого диска між L, і L„. Проекції воріт нирок на передню та задню стінки живота називають нирковими точками. Передня ниркова точка лежить на перехресті краю прямого м’яза живота з ребровою дугою, задня — на перехресті зовнішнього краю м’яза — випрямляча хребта з XII ребром.

Функціональною одиницею нирки є нефрон. Збірні канальці нефронів об’єд­нуються в 15—20 пірамід. Піраміда з прилеглою до неї кірковою речовиною стано­вить ниркову частку (lobus renalis). Три—чотири частки нирки утворюють сегмент. Нирка містить у своєму складі п’ять сегментів: верхній, верхній передній, нижній, нижній пе­редній і задній. Ниркові піраміди своїми сосочка­ми обернені в малі чашки. Дві—три малі чашки зливаються у великі, шо відкриваються в ниркову миску (pelvis renalis).

Нирки розташовані на нирковому ложі, утво­реному у верхніх відділах поперековою частиною Діафрагми. За нею з боку грудної порожнини роз­ташований реброво-діафрагмовий плевральний закуток, нижній край якого досягає XII ребра.

Така топографія зумовлює ризик одночасного поранення плеври та нирки.

Нижче поперекової частини діафрагми нирка Лежить у закутку між квадратним м’язом попе­реку (латерально) і великим поперековим м’язом (медіально), які й утворюють ниркове ложе, вкри­те тонким шаром заочеревинної клітковини. Над Чирками З передньоприсереднього боку розташо­вані надниркові залози (gll. suprarenales), ліва більше змішена в бік воріт нирки 1 розміщена нижче правої. Медіальніше нирок розта. шовані тіла ТЮІ і L,_m великі поперекові м’язи, нижня порожниста вена (праворуч^ аорта (ліворуч).

Біля воріт пирок розташовані ниркові ніжки, в які входять сечоводи, ниркові артерія та вена, гілки нервового ниркового сплетення, лімфатичні вузли. Між цими утвореннями лежить клітковина. Ниркова ніжка обмежена листками перед- і занир- кової фа'щій, які іСлижуються та з’єднуються з фасціальними піхвами аорти, ниж­ньої порожнистої вени і протилежної ниркової ніжки. Взає морозташування цих компонентів ніжки нирки таке: найбільш дозаду розмішені миска та сечовід, вище і допереду — ниркова артерія, нижче і найбільш спереду — ниркова вена. Праворуч ниркова артерія довша і проходить позаду нижньої порожнистої вени, ліворуч - довшою є ниркова вена, шо пересікає аорту спереду.

Права нирка спереду межує з печінкою, правим згином ободової кишки, низхід­ною частиною дванадцятипалої кишки. Складки очеревини, які утворюються між ниркою та цими органами, є печінково-нирковою та дванадцятипалокишково-нир- ковою зв’язками (ligg. hepatorenale et duodenorenale), однак до нирки вони не кріп­ляться і жодної участі в її фіксації не беруть. Спереду лівої нирки розташовані се­лезінка, дно шлунка, лівий згин ободової кишки. Хвіст підшлункової залози з роз­мішеними на його верхньому краю селезінковими судинами прилягає до верхнього кінця лівої нирки та лівої надниркової залози, може пересікати спереду ниркову ніжку та ворота нирки. Це утруднює орієнтування під час операції.

Кровопостачання нирки здійснює ниркова артерія, шо відходить від черев частини аорти. Поблизу воріт нирки судина ділиться, утворюючи передню та задню групи гілок, які ідуть назустріч одна одній. Тому найгірше постачається кров’ю ді­лянка нирки, розташована на 1 см дозаду віц бічного (опуклого) її краю. Її назива­ють ділянкою Цондека. Інколи спостерігають розсипну форму будови ниркової ар­терії, коли вона ділиться на кілька гілок одразу після відходження віц аорти. Не доходячи до воріт нирки, зазначена судина віддає нижню надниркову артерію. До­сить часто (в ЗО % випадків) можуть бути додаткові ниркові артерії до одного або обох кінців нирки.

Венозна кров відтікає віц органа нирковими венами в нижню порожнисту вену.

У ліву ниркову вену впадають ліві яєчкова (яєчникова) та надниркова вени.

Ниркові вени використовують для утворення органних і прямих (спленореналь- них) анастомозів при Ниркові вени використовують для утворення органних і прямих (спленореналь- них) анастомозів при синдромі портальної гіпертензії.

Лімфовідгік від нирок відбувається через поверхневу і глибоку сітки лімфатич­них судин. Поверхнева сітка збирає лімфу від фіброзної капсули нирок, глибока — від паренхіми. Зливаються лімфатичні сітки в ділянці воріт нирок. Звідки лімфа надходить у ланцюжок невеликих лімфатичних вузлів, розташованих на протязі ниркової ніжки, та відвідними судинами в лімфовузли, шо оточують черевну части­ну аорти і нижню порожнисту вену, а також у цистерну грудної протоки (cisterns chili) та саму протоку.

Іннервує нирки ниркове нервове сплетення, в утворенні якого беруть участь великий і малий нутрощеві нерви та інші гілки симпатичного стовбура. Гілки зазна­ченого сплетення обплітають судини ниркової ніжки, розмішуючись переважно спереду віц них. За ходом ниркового сплетення виділяють нирково-аортальні й інші дрібні нервові вузли. Ниркові сплетення мають численні зв’язки з черевним і верх­нім брижовим нервовими сплетеннями.

Билет 17

1 вопрос

ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ХРЕБТА

Хребтовий стовп містить у своєму складі 31—33 хребці (vertebrae) — 7 шийних, 12 грудних, 5 поперекових, 5 крижових і 2—4 куприкових. Має фізіологічні кривини в сагітальній площині: у шийній і поперековій ділянках — лордоз (lordosis), у грудній і крижовій — кіфоз (kyphosis), які формуються з 3—4-го місяців життя, коли дитина починає піднімати та тримати голову, сидіти і ходити, і до 18—25 років (мал. 308; див. кольорову вклейку). Унаслідок патологічних процесів або тривалого непра­вильного положення тулуба може розвивати« я патологічна кривина у фронтальній плошині — сколіоз (scoliosis).

Хребці з’єднуються один з одним тілами, дугами, остистими, поперечиммм і суглобовими відростками. З’єднання тіл хребиів, за винятком С, і С„, крихою! і куприкової кісток, забезпечують міжхребцеві диски (disci intervertebraler, мал 30>; див. кольорову вклейку). Диск є волокнисто-хрящовою пластинкою, по периферм якої утворюється міцне фіброзне кільце (anulus fibrosus), а всередині розташоване драглисте ядро (nucleus pulposus), що відіграє амортизаційну роль. Хребці з'гдилш за допомогою дуговідросткових суглобів (articulationes zygapophysiales). З’єднання S з куприком відбувається за допомогою крижово-куприкового суглоба (articulai» sacrococcygea), який під час пологів забезпечує відхилення куприка назад.

Хребці скріплені між собою за допомогою зв’язок (див. мал. 309). Передня поз­довжня зв’язка (lig. longitudinale anterius) розташована по передній поверхні тіл хребців і дисків і простягається від передньої дуги атланта до тазової поверхні кря­жів, де вплітається в окістя. Зв’язка прикріплюється до міжхребцевих дисків і країв тіл хребців, які виступають. Задня поздовжня зв’язка (lig.

Билет 17

1 вопрос

ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ХРЕБТА

Хребтовий стовп містить у своєму складі 31—33 хребці (vertebrae) — 7 шийних, 12 грудних, 5 поперекових, 5 крижових і 2—4 куприкових. Має фізіологічні кривини в сагітальній площині: у шийній і поперековій ділянках — лордоз (lordosis), у грудній і крижовій — кіфоз (kyphosis), які формуються з 3—4-го місяців життя, коли дитина починає піднімати та тримати голову, сидіти і ходити, і до 18—25 років (мал. 308; див. кольорову вклейку). Унаслідок патологічних процесів або тривалого непра­вильного положення тулуба може розвивати« я патологічна кривина у фронтальній плошині — сколіоз (scoliosis).

Хребці з’єднуються один з одним тілами, дугами, остистими, поперечиммм і суглобовими відростками. З’єднання тіл хребиів, за винятком С, і С„, крихою! і куприкової кісток, забезпечують міжхребцеві диски (disci intervertebraler, мал 30>; див. кольорову вклейку). Диск є волокнисто-хрящовою пластинкою, по периферм якої утворюється міцне фіброзне кільце (anulus fibrosus), а всередині розташоване драглисте ядро (nucleus pulposus), що відіграє амортизаційну роль. Хребці з'гдилш за допомогою дуговідросткових суглобів (articulationes zygapophysiales). З’єднання S з куприком відбувається за допомогою крижово-куприкового суглоба (articulai» sacrococcygea), який під час пологів забезпечує відхилення куприка назад.

Хребці скріплені між собою за допомогою зв’язок (див. мал. 309). Передня поз­довжня зв’язка (lig. longitudinale anterius) розташована по передній поверхні тіл хребців і дисків і простягається від передньої дуги атланта до тазової поверхні кря­жів, де вплітається в окістя. Зв’язка прикріплюється до міжхребцевих дисків і країв тіл хребців, які виступають. Задня поздовжня зв’язка (lig. longitudinale posterius) пря­мує по задній поверхні тіл хребців усередині хребтового каналу від С„. Вона зростається з міжхребцевими дисками і не пов’язана з тілами хребців.

Дуги хребців з’єднуються між собою за допомогою жовтих зв’язок (ligg. flava), які отримали таку назву через жовтий колір еластичних волокон, що входять до їх складу.

Хребці скріплені зв’язками, розташованими між остистими відростками (міхос- тистими; ligg. interspinale), між верхівками остистих хребців (надосгьовою; lig. sup­raspinale) і між поперечними відробками (міжпоперечними; ligg. intertransversana).

Амплітуда рухів хребтового стовпа в сагітальній площині становить 60—70’, найрухомішими є шийні та поперекові відділи. Кількість вільних хребців, які утво­рюють рухомий відділ хребтового стовпа, досить постійна — 24.

У деяких випадках криж утворюється завдяки зрощенню Sn—Sv, a S, лишається вільним і додається до поперекових хребців. Таке явище називають люмбалізацією. У разі формування крижа з включенням Ц, кількість вільних хребців зменшується. Зазначений процес називають сакралізацією.

Кожний хребець має три точки скостеніння: одну — в тілі хребця і дві — в дузі (по одній у кожній половині дуги хребця). Ці точки з’єднуються, проте в деяких випадках вони мижуть і не зливатися, а утворювати щілини між тілом і дугою (спон- дшліз) або між обома половинами дуги хребця (spina bifida). У деяких випадках взагалі може не бути тіл хребців (асомія) або половини тіла хребця (гемісомія). Та­кож інколи спостерігають припинення росту тіл хребців у висоту (вроджена пла- тиспондилія).

Хребтовий канал (canalis vertebralis) обмежений спереду задньою поверхнею тіл хребців, міжхребцевих дисків, задньою поздовжньою зв’язкою, а ззаду — дугами хребців і натягнутими між ними жовтими зв’язками. Біля основи кожної дуги хреб­ця розташовані верхня та нижня хребцеві вирізки (incisura vertebralis superior et inferior), з яких утворюється міжхребцевий отвір (foramen intervertebrale) — місце виходу з хребтового каналу судин і нервів.

Продовженням хребтового каналу в крижових хребцях є крижовий канал (canalis sacralis), задня стінка якого майже на всьому протязі представлена кісткою, яка Утворилася завдяки злиттю дуг і суглобових відростків крижових хребців. Від кри­зового каналу в кількості, що відповідає такій крижових хребців, відходять кісткові відгалуження, які на тазовій поверхні крижів відкриваються тазовими крижовими отворами (forr. sacralia pfclvina), а на дорсальній — дорсальними крижовими отвора­ми (forr. sacralia dorsalia). Крижовий канал внизу не замикається, а відкривається крижовою Щшиною (hiatus sacralis), яка з боків обмежена крижовими рогами (comua sacralia).

Кровопостачання хребта здійснюють гілки, що відходять у шийній ділянці від хребтової, висхідної та глибокої шийних артерій, у грудній — від міжребрових, у поперековій — від поперекових, у крижовій — від бічних і серединної крижових артемій. Спинномозкові гілки через міжхребцеві отвори вступають у хребтовий ка­нал і утворюють анастомози з гілочками протилежного боку та віддають, своєю чергою, гілочки до тіл хребців (Мал. 310; див. кольорову вклейку).

Венозний ьідгік відбувається у внутрішні та зовнішні венозні хребтові сплетен­ня, які утворюють широку спку анастомозів (венозний тракт) і сполучаються з ве­нами та венозними пазухами голови, шиї, грудей, живота і таза, шо забезпечуе ф>нкш. нування кава-кавальних анастомозів. Зовнішні хребтові венозні сплетення (plexus venosi vertebrales extemi) обплітають ззовні поперечні й остисті відростки та тіла хребців, внутрішні хребтові венозні сплетення (plexus venosi vertebrales intern) розташовані в епідуральному просторі хребтового каналу (мал. 311; див. кольорову вклейку).

Лімфа від хребтового каналу відтікає у вузли, розташовані на передній поверхні хребтового стовпа і з боків від нього.

Іннервацію хребта забезпечують задні гілки спинномозкового нерва.