V. Зміст учбового матеріалу

Для виготовлення бюгельного протеза необхідно відлити дві робочі моделі та одну допоміжну, для виготовлення двох протезів - чотири робочі моделі.

Діагностичну, призначену для вивчення в параллелометрії і дублювання відливають з високоміцного гіпсу.

Другу модель допоміжну відливають з медичного гіпсу, вони необхідні для фіксації моделей в положенні центральної оклюзії, постановки штучних зубів і полімеризації пластмаси.

Для підвищення якості діагностичних моделей відбиток із залитим в нього гіпсом ставлять на вібростолик. При цьому гіпс ущільнюється, а бульбашки повітря виходять. Основу моделі відливають звичайним способом. При замішуванні високоміцного гіпсу ніяких прискорювачів для затвердіння гіпсу не додають, консистенція його сметаноподібна.

Для того щоб оклюзійна поверхня зуба на моделі була паралельна її основи, необхідно, щоб дно ложки було паралельно площині столу, на якому проводиться відливка. В цьому випадку дно ложки є як би площиною оклюзійної поверхні зубів. Висота моделі повинна бути не менше 4-5 см. Час затвердіння високоміцного гіпсу - 8-10 хвилин. До повного затвердіння модель потрібно попередньо підрізати ножем. Остаточну обрізку моделей здійснюють у спеціальному апараті, який представляє собою шліфувальний мотор з прикріпленим до нього абразивним диском великого діаметру.

Для змиву гіпсу з карборундовому диска використовують проточну воду. Апарат дає можливість отримати рівні гладкі поверхні моделей і полегшує працю зубних техніків. Бічні поверхні моделей обрізають таким чином, щоб вони були перпендикулярні площині її основи. Така обробка моделі необхідна для подальшого вивчення її в паралелометрі і дублювання.

Ці моделі відразу є діагностичними і контрольними. Вони полегшують постановку діагнозу, розробку плану лікування і допомагають судити про результат лікування. За допомогою діагностичних моделей вдається уточнити рельєф альвеолярної частини, ступінь атрофії і її характер, гіпертрофію, деформацію після травми, для проведення паралелометрії.

Якщо високоміцного гіпсу немає, то для зміцнення медичного гіпсу його замішують на 10% розчині хлористого кальцію або кип'ятять модель в 25% розчині бури протягом півгодини.

Другу робочу і допоміжну моделі використовують для виготовлення шаблону з прикусними валиками, загіпсовки моделей в артикуляторі, постановки штучних зубів і полімеризації пластмаси.

Паралелометрія – це дослідження моделі в паралелометрі

з метою визначення:

1. Напрямку введення і виведення протеза, тобто пошуку усередненої паралельності зубів, вибраних для розміщення опорно-утримуючих кламерів.

2. Межевої лінії (опорно-утримуючий кламер розміщують у повній відповідальності з цією лінією).

3. Ретенційної зони – заглибини на пришийковій частині зуба (ніші), де розташована утримувальна, еластична частина кламера. Від глибини ніші залежить довжина стримувальної частини плеча, а відповідно й вид кламера.

Оскільки між опорними зубами рідко існує паралельність, то для того, щоб бюгельний протез із складною системою кламерів можна було без перешкод накладати та знімати з опорних зубів – при плануванні конструкції бюгельного протезу потрібен спеціальний апарат – паралелометр.

Паралелометр – це прибор для визначення відносної паралельності поверхонь двох або більше зубів, або інших частин щелеп, наприклад альвеолярного паростка.

Є багато конструкцій паралелометрів, але в основі їх лежить один і той же принцип: при любому зміщенні вертикальний стержень завжди параллелельний своєму початковому положенню. Це дозволяє знаходити на зубах крапки, розташовані на паралельних вертикальних площинах.

Паралелометр має набір стержнів: аналізуючий, графітний стержень для окреслювання межевої лінії, калібри - стержні з дисками різного діаметру для визначення глибини піднутрення (ніші), ніж для зняття залишків воску.

Застосування перших простоїв для паралелометрії відносять до кінця ХІХ – початку ХХ століття. В цей період широкого розповсюдження набули різноманітні конструкції мостоподібних суцільнолитих протезів з замковими з’єднаннями. Для їх виготовлення вимагалась висока точність і паралельність опорних частин протезів. Вже в 20-х роках ХХ століття з’явились перші паралелометри для мостоподібних протезів робіт Cunsta, Нея. В цей же період виявили розповсюдження конструкції опорно-утримуючих кламерів в знімних протезах (Несбетта, Аккера та інш).

По Нею першим спеціалістом по застосуванню технічних пристроїв для точного окреслювання камерної лінії був лікар Фортунатті. Удосконалення технології литва, розробка високоміцних сплавів сталі та способу зниження усадки слугували основою для аналізу та перегляду причин, які виникали в утрудненій припасовці суцільнолитих каркасів.

Розробка теорії паралелометрії і перших науково-обґрунтованих методик пов’язані з дослідженнями В.Новака (1955), G.L.Roth (1942), I.M.Ney (1949, 1965).

Велика заслуга в подальшому розвитку теорії і практики паралелометрії і створення оригінальних вітчизняних паралелометрів належить А.П.Грозовському (1946), В.Ю.Курляндському, В.Д.Шоріну та А.А.Гремякіній (1962), Є.І.Гаврилову (1973), С.Д.Шварцу (1968), М.М.Перзашкевичу, И.М.Стрекаловій (1974), В.П.Панчоха (1981 та інш).

По Є.М.Гаврилову (1973), в основі конструкції і паралелометрів лежить один й той же принцип: при любому зміщенні вертикальний стержень завжди паралельний його вихідному положенню, що дозволяє знаходить на зубах точки, розташовані в паралельних вертикальних площинах.

В теперішній час відомо більше 55 конструкцій паралелометрів, за допомогою яких в основному вирішуються однотипні задачі, зв’язані головним чином вирахуванням і конструюванням бюгельних і шинуючих протезів.

Автори пропонують дві групи паралелометрів, ґрунтуючись на конструктивних особливостях кронштейна та наявності рухомого або нерухомого столика. В паралелометрах першого типу кронштейн є нерухомим, стержні можуть бути зміщені лише по вертикалі. Столик являє собою окрему рухому деталь, яка може бути зміщена навколо вертикального стержня; за допомогою шарніра столик може нахилятися і обертатися біля своєї осі.

В конструкціях паралелометрів другої групи (В.Ю,Курляндський, В.Н.Копейкін, Є.М.Гаврилов та інш) столик є нерухомим, а кронштейн зі змінними частинами може як зміщуватись по вертикалі, так і обертатися навколо столика. Площина столика теж може нахилятися або обертатися біля своєї осі.

В ці класифікації не були включені нові конструкції – мікропаралелометри, які потрібні при роботі в порожнині рота.

В останні роки (Німеччина, США, Швейцарія) для виготовлення бюгельних протезів застосовуються портативні паралелометричні фрезерні установки для зуботехнічних робіт. Вони мають високоборотні мікродвигуни та поворотний столик. Установки застосовують для фрезерування Т-образних і прямокутних пазів, обробки порожнин та граней, усунення відхилення від паралельності і одержання поверхонь з запланованою геомеричною формою при підготовці та зборці деталей протезів.

Умовно конструкції паралелометрів поділяються на три групи:

1. Стандартні паралелометри, застосовуються для загальних (клінічних і лабораторних) задач.

2. Спеціалізовані пристрої, які застосовуються при виконанні сурового визначення операцій (наприклад спеціальні внутрішньоротові прилади для мікропрепарування зубів, а також технічні пристрої для спеціалізованих лабораторних операцій, пов’язаних з паралельністю та високоточною підгонкою та установкою суцільнолитих конструкцій).

3. Універсальні паралелометри, які мають функціональне значення за рахунок допоміжних включень (фрезерні блоки або цанги для встановлення бормашини, спеціальне підсвічування, координатні або кутомірні пристрої).

МЕТА ПРОВЕДЕННЯ ПАРАЛЕЛОМЕТРІЇ - створення (пошук) штучної паралельності між опорними зубами, яка дозволить визначити певний шлях введення протезу

ЗАДАЧІ ПАРАЛЕЛОМЕТРІЇ:

1. Дослідження нахилу опорних зубів та визначення топографії межової лінії

2. Нанесення межової лінії на діагностичну модель

3. Дослідження і вимірювання глибини ретенційної зони опорних зубів з метою вибору конструкції кламерів

4. Нанесення малюнку майбутнього каркасу на діагностичну модель

5. Підготовка діагностичної моделі до дублювання

Вивчення діагностичних моделей в паралелометрі має своєю першою задачею виявити межову лінію, тобто лінію, яка поділяє поверхню зуба на оклюзійну (опорну) і ретенційну (утримуючу), й тим самим одночасно визначити шлях введення протеза.

Шляхом введення протеза називається рух протеза від початкового контакту його кламерних елементів з опорними зубами до тканин протезного ложа, після чого оклюзійні накладки розташовуються в своїх ложах, а базис точно розташовується на поверхні протезного ложа.

Шлях зняття протеза визначається як рух в зворотному напрямку, тобто від моменту відриву базису від слизової оболонки протезного ложа до повної утрати контакту опорних і стримувальних елементів з опорними зубами.

Є декілька шляхів введення протезу, але вибрати треба найбільш раціональний.

Найкращим шляхом введення та виведення протеза слід рахувати тоді, коли протез легко накладається і знімається, зустрічається мінімум перешкод, та одночасно забезпечена достатня ретенція на кожному опорному зубі.

Застосовуються такі шляхи введення протезу:

1. Вертикальний

2. Вертикальний правий

3. Вертикальний лівий.

4. Вертикальний задній.

Необхідно вибрати такий шлях, при якому буде менш перешкод, а також топографія межової лінії найбільш зручна для розташування кламерів. Треба щоб кламери на передніх зубах не були помітними. Площини зубів, що направляють протез при введенні, повинні бути паралельними. Для придання паралельності опорні зуби покривають коронками.

Визначення шляху введення протезу

Є три методи визначення шляхів введення протезів:

1. Довільний.

2. Метод вибору.

3. Метод визначення середнього нахилу поздовжніх осей опорних зубів.

Довільний метод. Діагностичну модель встановлюють на столик паралелометра так , щоб оклюзій на площина зуба була перпендикулярна стержню грифеля паралелометра. Далі до кожного опорного зуба підводять грифель паралелометра і малюють межові лінії. Даний метод показаний тільки при паралельності вертикальних осей зубів, незначному нахилу їх і при мінімальній кількості кламерів.

Метод вибору:

• модель закріплюють на столику паралелометра. Далі столик встановлюють так, щоб оклюзій на поверхня зубів моделі була перпендикулярна аналізуючому стержню (нульовий нахил). Останній підводять до кожного опорного зуба по черзі і вивчають наявність і величину опорної та утримуючих зон. Із кількох вірогідних нахилів моделі вибирають такий, який забезпечує кращу утримуючу зону на всіх опорних зубах. Є чотири основних видів нахилу моделі – передній, задній, правий боковий, лівий боковий. Вибрав найбільш раціональний нахил моделі, аналізуючий стержень замінюють грифелем і на опорних зубах окреслюють межову лінію. Даний метод дозволяє враховувати при конструюванні бюгельного протеза естетику і допомагає вибрати раціональний в даних умовах шлях введення його.

Метод виявлення середнього нахилу поздовжніх осей опорних зубів (метод Новака). Грані цоколя діагностичної моделі обрізають так, щоб вони були паралельні між собою. Модель закріплюють на столику паралелометра, після чого знаходять вертикальну вісь одного із опорних зубів. Столик з моделлю встановлюють так, щоб аналізуючий стержень паралелометра співпадав з довгою віссю зуба. Направлення останньої креслять на боковій поверхні цоколя моделі. Дали визначають вертикальну вісь другого опорного зуба, розташованого на тій же стороні зубного ряду та переносять її на бокову поверхню моделі. Потім одержані лінії з’єднують паралельними горизонтальними лініями і поділяють останні навпіл – одержують середню орієнтовну вісь опорних зубів. Таким чином визначають середні осі зубів на протилежній стороні моделі. Отримані «середні» переносяться за допомогою аналізуючого стержня паралелометра на вільну грань цоколя моделі і між ними визначають «середню» всіх опорних зубів. По знайденій середній опорних зубів встановлюють столик з моделлю в паралелометр. Аналітичний стержень замінюють на графітний і окреслюють межеву лінію на кожному опорному зубі, при цьому кінець графітного стержня повинен розташовуватися на рівні шийки зуба. Недолік цього метода – не враховуються естетичні вимоги і кламера, які розташовані на передніх зубах можуть спотворювати зовнішній вигляд хворого.

Нанесення межової лінії

Після вивчення нахилів опорних зубів та визначення шляху введення протезу (одним з трьох вищезгаданих методів), приступають до нанесення межової лінії на діагностичну модель. Закріпивши рухомий столик і розміщену на ньому модель у певному вибраному положенні, вертикальним штифтом наносять загальну екваторну лінію. Грифель підводять до кожного зуба так, щоб його нижній край знаходився та переміщувався по рівню ясеневого краю, відкреслюють лінії спочатку вестибулярної, а потім на оральних поверхнях всіх зубів.

Найчастіше зустрічаються п'ять основних видів межової лінії, а саме:

1. Межова лінія проходить по середині апроксимальної поверхні зуба 1 підіймається по вестибулярній до контактного пункту із сусіднім зубом.

Таке розташування межової лінії дозволяє зручно розташувати на зубі опорно-утримувальний кламер Акера. Місце, де має бути кінець утримувального кламера, визначають за допомогою калібра-стержня № 1

2. Межова лінія починається на рівні контактного пункта зуба з боку дефекту зубного ряду і по вестибулярній поверхні спускається до середини апроксимальної поверхні біля сусіднього зуба.

Користуються калібром-стержнем №2. У такому разі показані кламери з довгими утримувальними плечами, типу кламера № 2 за Неєм або кламера Боніхарта.

3. Діагональне розташування екватора на опорному зубі. Екватор проходить біля жувальної поверхні в ділянці дефекту зубного ряду, косо перетинає вестибулярну поверхню і закінчується біля шийки зуба з протилежного боку.

Нішу для розташування кінця утримувального плеча кламера визначають за допомогою калібра- стержня № 3.

Якщо це премоляр, то застосовують кламер з довгим плечем (кламер № 2 за Неєм), коли ж моляр — кільцевий кламер Нея.

Обидва кламери мають довгі плечі, завдяки чому вони пружні й легко проходять через екватор опорного зуба, забезпечуючи добру фіксацію протеза і передачу тиску під час жування по осі зуба.

4. У разі стертості зубів спостерігається високе розташування екватора. Він проходить на рівні жувальної поверхні. Такі зуби треба покривати штучними коронками, які відновлюють анатомічну форму.

5. Низьке окреслення межової лінії буває на зубах, які мають форму зрізаного конуса. Екватор проходить на рівні шийки зуба. Такий зуб можна використати лише для опорного кламера. Для застосування опорно-утримувального кламера слід відновити форму зуба за допомогою штучної коронки.

Є.І.Гаврилов та Є.Н.Жулев (1984) пропонують виділяти сім основних видів нетипового напрямку межової лінії:

• має вигляд петлі, опуклість якої зміщена до ясенного краю чи до жувальної поверхні;

• має вигляд широкої петлі, вершина якої зміщена до однієї з контактних поверхонь;

• сходинкоподібна;

• має вигляд високо або низько розташованої прямої лінії;

• має вигляд хвилі.

Застосування типових форм литих кламерів Нея за нетипового розташування межової лінії не завжди себе виправдовує, а тому слід конструювати такі види опорно-утримувальних кламерів, які б дозволили домогтися надійної фіксації й стабілізації бюгельного протеза.

При плануванні конструкції бюгельних протезів необхідно забезпечити не тільки шлях для вільного накладання протезу, а також дослідити опорні та ретенційні зони зубів, в яких будуть розташовані відповідні частини кламерів.

Визначення глибини ретенційної зони

При плануванні кламерної фіксації необхідно з одного боку забезпечити надійну ретенцію протеза, особливо під час жування, а з іншого – створити найбільш прийнятний естетичний ефект, з мінімально помітними частинами кламерів на вестибулярній поверхні зубів. Визначення глибини ретенційної зони проводять після нанесення межової лінії, з метою визначення типу кламерів, які можуть бути використані в певній клінічній ситуації.

Глибина та топографія ретенційної зони обумовлює тип кламера !

Якщо встановити стержень паралелометра так, щоб він дотикався екватором до зуба гіпсової моделі, що встановлена та закріплена на столику паралелометра, то між стержнем пристрою і коронкою зуба нижче від екватора утвориться ніша (заглибина) , яке йде навколо зуба. Під час конструювання кламерів цю нішу використовують як ретенційну поверхню зуба для розташування в ній утримувальних частин плечей кламерів. Зуби з однаковим розташуванням екватора можуть мати різну вираженість заглиблення. Зоною заглиблення називають проміжок, що обмежений стержнем пристрою, поверхнею зуба з боку дефекту і слизовою оболонкою ясен. Ці зони помітно збільшуються у разі конвергенції зубів.

Глибину заглиблення (ніші) визначають спеціальними Інструментами — калібрами-стержнями з різними діаметрами диска: № 1—0,25 мм, № 2— 0,5 мм, № 3—0,15 мм.

Кожному типу кламера відповідає стержень для визначення місця закінчення утримувального плеча опорного зуба.

Вибраний стержень закріплюють у цанговому пристрої і наближають до моделі. Рухаючи стержень угору-вниз, на межовій лінії вибирають таке положення, коли стержень-калібр та його вимірювальний диск одночасно ввійдуть у контакт, доторкнуться до опорного зуба. Місце контакту диска з зубом і є місцем закінчення плеча кламера або його початку. Позначивши таким чином глибину ретенційного закінчення кламера олівцем, можна приступати до нанесення креслення каркаса бюгельного протеза.

Отже, за допомогою паралелометра ми оцінюємо форму коронкової частини опорних зубів, їх положення (нахил), наносимо межову лінію і після визначення глибини ретенційної зони обираємо вид опорно-утримувальних кламерів для кожного опорного зуба.

Після того, як таким чином були сплановані конструктивні особливості протезу, приступають до наступних етапів – нанесення креслення майбутнього каркасу на діагностичну модель та її підготовка до дублювання.