Оцінка рефлексів новонародженого

Основні безумовні рефлекси новонародженого і грудної дитини діляться на дві групи: сегментарні рухові автоматизми, що забезпечуються сегментами мозкового стовбура (оральні автоматизми) і спинного мозку (спінальні автоматизми) і надсегментарні позотонічні автоматизми (центри довгастого і середнього мозку).

При оцінці стану здорового новонародженого і здорової дитини раннього віку обов'язково необхідно оцінити такі безумовні рефлекси:

1. Пошуковий рефлекс.

2. Хоботковий рефлекс.

3. Хапальний рефлекс верхній.

4. Рефлекс повзання (Бауера).

5. Рефлекс Моро.

До оральних сегментарниєм автоматізмам відносяться:

Пошуковий рефлекс (рефлекс Куссмауля). При погладжуванні в області кута рота відбувається опускання губи, відхилення язика і поворот голови у бік подразника. Натискання на середину верхньої губи викликає відкриття рота і розгинання голови. При натисканні на середину нижньої губи опускається нижня щелепа і згинається голова. Цей рефлекс особливо добре виражений за 30 хв. до годування. Звертають увагу на симетричність рефлексу з двох боків. Пошуковий рефлекс спостерігається до 3—4 міс., потім згасає.

Хоботковий рефлекс. Швидкий удар пальцем по губах викликає витягування губ вперед. Цей рефлекс зберігається до 2—3 міс.

Долонно-ротовий рефлекс (рефлекс Бабкіна). При натисканні великим пальцем на ділянку долоні новонародженого, ближче до тенору, відбувається відкриття рота і згинання голови. Рефлекс яскраво виражений у новонароджених в нормі. Млявість рефлексу, швидка виснажуваність або відсутність свідчать про ураження ЦНС. Рефлекс може бути відсутнім на стороні поразки при периферичному парезі руки. Після 2 міс. він згасає і до 3 міс. повністю зникає.

Cосательный рефлекс. При введенні вказівного пальця в рот на 3-4 см дитина робить ритмічні смоктальні рухи. Рефлекс наголошується протягом 1- ого роки життя.

Спінальні рухові автоматізми:

Рефлекс Моро. Викликається різними прийомами: ударом по поверхні, на якій лежить дитина, на відстані 15 см від його голівки, підведенням розігнутих ніг і тазу над ліжком, раптовим пасивним розгинанням нижніх кінцівок. Новонароджений відводить руки в сторони і відкриває кулачки - 1 фаза рефлексу Моро. Через декілька секунд руки повертаються в початкове положення - II фаза рефлексу Моро. Рефлекс виражений відразу після народження, його можна спостерігати при маніпуляціях акушера. У дітей з внутрішньочерепною травмою рефлекс в перші дні життя може бути відсутнім. При геміпарезах, а також при акушерському парезі руки спостерігається асиметрія рефлексу Моро.

При різко вираженій гіпертонії є неповний рефлекс Моро: новонароджений тільки злегка відводить руки. В кожному випадку слід визначити поріг рефлексу Моро - низький або високий. У грудних дітей з поразкою центральної нервової системи рефлекс Моро затримується надовго, має низький поріг, часто виникає спонтанно при неспокої, різних маніпуляціях. У здорових дітей рефлекс добре виражений до 4 - 5-го місяця, потім починає згасати; після 5-го місяця можна спостерігати лише окремі його компоненти.

Рефлекс повзання (Бауера)і спонтанне повзання. Новонародженого укладають на живіт (голова по середній лінії). У такому положенні він здійснює повзаючі рухи - спонтанне повзання. Якщо до підошов приставити долоню, то дитина рефлекторно відштовхується від неї ногами і повзання посилюється. У положенні на боці і на спині ці рухи не виникають. Координації рухів рук і ніг при цьому не спостерігається. Повзаючі рухи у новонароджених стають вираженими на 3 - 4-й день життя. Рефлекс фізіологічний до 4 місяців життя, потім він згасає. Самостійне повзання є попередником майбутніх локомоторних актів. Рефлекс пригнічений або відсутній у дітей, які народилися в асфіксії, а також при внутрішньочерепних крововиливах, травмах спинного мозку. Слід звернути увагу на асиметрію рефлексу. При захворюваннях ЦНС повзаючі рухи зберігаються до 6 - 12 місяців, як і інші безумовні рефлекси.

Хапальний рефлекс з'являється у новонародженого при натисканні на його долоні (верхній хапальний рефлекс). Іноді новонароджений так сильно обхвачує пальці, що його можна підвести вгору (рефлекс Робінзона). Цей рефлекс є філогенетично старим. Новонароджені мавпи захопленням кистей утримуються на волосяному покриві матері. При парезах рук рефлекс ослаблений або відсутній, у загальмованих дітей - реакція ослаблена, у збудливих - посилена. Рефлекс фізіологічний до 3 - 4 місяців, потім на базі хапального рефлексу поступово формується довільне захоплення предмету. Наявність рефлексу після 4-5 місяців свідчить про поразку нервової системи.

Такий же хапальний рефлекс можна викликати і з нижніх кінцівок. Натискання великим пальцем на подушечку стопи викликає підошовне згинання пальців. Якщо ж пальцем нанести штрихове роздратування на підошву стопи, то відбувається тильне згинання стопи і віялоподібний рух пальців (фізіологічний рефлекс Бабінського).

Рефлекс Галанта.При роздратуванні шкіри спини паравертебрально вздовж хребта новонароджений згинає спину, утворюється дуга, відкрита у бік подразника. Нога на відповідній стороні часто розгинається в кульшовому і колінному суглобах. Цей рефлекс добре викликається з 5 - 6-го дня життя. У дітей з поразкою нервової системи він може бути ослаблений або зовсім відсутнім протягом 1-го місяця життя. При ураженні спинного мозку рефлекс тривало відсутній. Рефлекс фізіологічний до 3 - 4 -ro місяця життя. При ураженні нервової системи цю реакцію можна спостерігати в другій половині року і пізніше.

Рефлекс Переза. Якщо провести пальцями, злегка натискаючи, по остистих відростках хребта від куприка до шиї, дитина кричить, підводить голову, розгинає тулуб, згинає верхні і нижні кінцівки. Цей рефлекс викликає у новонародженого негативну емоційну реакцію. Рефлекс фізіологічний до 3 - 4-го місяця життя. Пригнічення рефлексу в період новонародженості і затримка його зворотного розвитку спостерігається у дітей з поразкою ЦНС.

Захисний рефлекс новонародженого.Якщо новонародженого покласти на живіт, то відбувається рефлекторний поворот голови убік. Цей рефлекс виражений з першої години життя. У дітей з поразкою ЦНС захисний рефлекс може бути відсутнім, і, якщо не повернути пасивно голову дитини убік, він може задихнутися.

Рефлекс опори і автоматична хода новонароджених. У новонародженого немає готовності до стояння, але він здібний до опорної реакції. Якщо тримати дитину вертикально, то він згинає ноги у всіх суглобах. Поставлена на опору дитина випрямляє тулуб і стоїть на напівзігнутих ногах на повній стопі. Позитивна опорна реакція нижніх кінцівок є підготовкою до крокових рухів. Якщо новонародженого злегка нахилити вперед, то він робить крокові рухи (автоматична хода новонароджених). Іноді при ходьбі новонароджені перехрещують ноги на рівні нижньої третини гомілок і стоп. Це викликано сильнішим скороченням аддукторів, що є фізіологічним для цього віку і зовні нагадує ходу при дитячому церебральному паралічі.

Реакція опори і автоматична ходафізіологічні до 1 - 1,5 місяців, потім вони пригнічуються. Тільки у кінці 1-го року життя з'являється здатність самостійно стояти і ходити, яка розглядається як умовний рефлекс і для свого здійснення вимагає нормальної функції кори великих півкуль. У новонароджених з внутрішньочерепною травмою, таких, що народилися в асфіксії, в перші тижні життя реакція опори і автоматична хода часто пригнічені або відсутні. При спадкових нервово-м'язових захворюваннях реакція опори і автоматична хода відсутні із-за різкої м'язової гіпотонії. У дітей з поразкою ЦНС автоматична хода затримується надовго.

СИТУАТИВНІ ЗАВДАННЯ.

1. У доношеного новонародженого, який народився від фізіологічної вагітності і пологів, протягом перших трьох годин життя спостерігаються періодичні дихальні рухи з глибоким вдихом і утрудненим видихом.

Як називається таке дихання? Поясните його доцільність.

Відповідь: перший дихальний рух здійснюється за типом „гаспс” - з глибоким вдихом і утрудненим видихом. Таке дихання виникає з метою затримки повітря в легенях і розправлення альвеол.

2. У доношеного новонародженого на 4-й день життя почалося набрякання грудних залоз, яке досягло максимуму на 8-й день. Грудні залози збільшені симетрично, шкіра над ними не змінена.

Як називається цей стан. Назвіть причини його розвитку.

Відповідь: цей стан називається «половий криз», причина - підвищення концентрації естрогенів в організмі новонародженого у зв'язки з передачею від матери через плаценту та з молоком. Починається на 3-4 день з максимумом на 7-8 день, поступово зменшується до кінця неонатального періоду.

3. У доношеного новонародженого на 5-й день життя після сечовипускання на пелюшці залишилася пляма жовто цегляного кольору.

Як оцінити це явище, назвіть причину.

Відповідь: це явище називається" «сечокислий інфаркт», пояснюється тим, що при распаді лейкоцитів, з нуклеїнових кислот ядер яких утворюється багато пуринових і пірімідінових речовин, кінцевим етапом метаболизму яких є сечова кислота. „Інфарктна” сеча спостерігається в перший тиждень життя у 50% новонароджених. Сеча жовто-цегляного кольору, каламутна, залишає на пелюшці пляму такого же кольору.

4. Маса тіла доношеного новонародженого на 3-ю добу складає 3420г. Маса тіла при народженні 3600г.

Як можна оцінити це явище?

Відповідь: це називається «фізіологічна втрата маси новонародженого, пов'язана з відхожденням меконію, сечовипусканням, втратою води через шкіру і при диханні, висиханням пупкового залишку.

Починається з 2-ї доби життя, досягає максимуму на 3-4 день, складає 3-10% маси тіла.

5. На першій хвилині життя у новонародженого спостерігаються: крик слабкий, дихання нерегулярне, тонус кінцівок понижений, рефлекси викликаються задовільно, ЧСС 120 в хв., шкіра тулуба рожева, на дистальних відділах кінцівок – ціаноз.

Оціните стан новонародженої дитини за шкалою Апгар.

Відповідь: Колір шкірних покровів 1 бал + ЧСС 2 бали + Рефлекторна збудливість 2 бали + М'язовий тонус 1 бал + Дихання 2 бали=8 балів. Заключення: здоровий новонароджений.

Тести для самоконтролю.

1. Немовля якого гестаційного віку вважається недоношеним?

А. До 22 тижня; Б. 22-37 тижнів; В. 38-42 тижня; Г. 42-44 тижня; Д. Більше 44 тижнів.

2. Що відноситься до "перехідних" фізіологічних станів новонародженого?

А. Генералізовані судоми; Б. Змішана задишка;

В. Втрата маси тіла 6%; Г. Жовтяниця в першу добу життя; Д. Блювота «кавовою гущею».

3. Які зміни з боку кровообігу відносяться до перехідних станів?

А. Ліво-праве шунтування; Б. Право-ліве шунтування. В. Легенева гіпертензія; Г. Брадикардія; Д. Зменшення кровообігу в малому колі.

4. Що таке токсична еритема?

А. П"ятнисто-папульозний висип на долонях і підошвах;

Б. Зірковий висип на шкірі, який не зникає при натисканні;

В. Невеликі щільні папули білого кольору, оточені червоним віночком;

Г. Синюшно-багрові плями на тулубі, які супроводжуються крупнопластинчатим лущенням;

Д. Тріщини в куточках рота.

5. Коли частіше спостерігається гіпотермія в новонароджених в результаті транзиторного порушення теплового балансу?

А. На першу добу життя; Б. Протягом 2 – 3 діб життя;

В. На 3 – 5 добу життя; Г. Протягом 5 – 10 днів життя;

Д. Пізніше 10 дня життя.

6. На який день життя зазвичай спостерігається максимум фізіологічної жовтяниці?

А. У перші години життя; Б. У першу добу життя;

В. Жовтяниця наростає до 4-5 діб; Г. Жовтяниця наростає після 7 дня життя;

Д. Жовтяниця наростає протягом 14 днів.

7. Вкажіть правильні твердження відносно фізіологічної втрати маси тіла новонародженого?

А. Втрата більше 10% від початкової маси тіла розцінюється як патологічна;

Б. Причина втрати маси тіла – поганий догляд за новонародженим;

В. Хронічні захворювання матері призводять до фізіологічної втрати маси тіла;

Г. Новонароджений може відновлювати втрачену масу протягом 1 місяця;

Д. Своєчасне введення води в раціон новонародженого запобігає втраті маси тіла.

8. Коли відбувається відновлення маси тіла новонародженого?

А. Відновлення маси тіла відбувається на 2-у добу;

Б. Відновлення маси тіла відбувається до 6-8 дня;

В. Відновлення маси тіла відбувається до 10 дня життя;

Г. Відновлення маси тіла відбувається до 21 дня життя;

Д. Відновлення маси тіла відбувається до кінця першого місяця життя.

9. Коли новонародженому вимірюють температуру тіла?

А. Відразу після пологів; Б. Через 30 хв. після пологів;

В. В кінці першої доби; Г. На другу добу життя; Д. Температуру тіла не вимірюють.

10. Які засоби доцільно використовувати для догляду за шкірою здорового новонародженого?

А. Присипки; Б. Дитячі креми; В. Дитяче молочко для тіла;

Г. Спеціальні гелі для дітей; Д. Використання яких-небудь засобів недоцільно.

11. Вакцинація проти якого захворювання проводиться новонародженому на 3-5 добу життя?

А. Туберкульоз; Б. Гепатит В; В. Дифтерія; Г. Поліомієліт; Д. Кашлюк.

12. Обов'язкові умови для проведення скринінгу новонароджених:

А. Задовільний стан новонародженого;

Б. Дитина добре набирає масу тіла;

В. Проінформована згода матері;

Г. Підозра на природжений гіпотіреоз;

Д. Все перераховане.

Відповіді:

1 – Б; 2 – В; 3 – А; 4 – В; 5 – А; 6 – В; 7 – А; 8 – Б; 9 – Б; 10 – Д; 11 – А; 12 – В.

Використована література:

1. Детские болезни / за редакцией В.М.Сидельникова, В.В.Бережного/.-К.:Здоров’я, 1999 г.-С. 30-33.

2. Н.П.Шабалов Неонатология. Т.1-Москва, 2004 г.-С. 109-154.

3. Приказ МОЗ Украины от 04.04.2005 № 152 „Про утверждение Протокола медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком”.

4. Приказ МОЗ Украины от 29.08.2006 № 584 „Про утверждение Протокола медицинского ухода за новорожденным ребенком с малой массой тела при рождении”.

13