
- •Навчальний методичний посібник для студентів 4 курсу за програмою внутрішня медицина
- •Короткий зміст теми
- •Класифікація маніфестного (явного) цукрового діабету (а. С. Єфімов, 1983, 1998)
- •Етіологічна класифікація порушень глікемії (вооз 1999г)
- •Ступені тяжкості цукрового діабету
- •Критерії діагностики цукрового діабету та інших категорій гіперглікемії (воз, 1999)
- •1. Визначте рекомендації для проведення тесту толерантності до глюкози при:
- •Тема 2. Цукровий діабет тип 1 і 2, сучасні методи терапії
- •Короткий зміст теми
- •Деякі фармакокінетичні параметри препаратів інсуліну
- •Пероральні цукрознижувальні засоби
- •Цукрознижувальних засобів
- •Раціональні комбінації пероральних цукрознижувальних засобів
- •Короткий зміст теми Клінічна класифікація діабетичних ангіопатій (а. С. Єфімов, 1998)
- •Класифікація діабетичної нейропатії (за м. І. Балаболкіним, 2000г)
- •I. Субклінічна стадія нейропатії
- •II. Клінічна стадія нейропатії
- •Діагностика діабетичної нейропатії
- •Тема 4. Невідкладні стани за цукрового діабету
- •Короткий зміст теми
- •Кетоацидотична кома
- •Діагностика
- •Лікування
- •Гіперосмолярна кома
- •Діагностика
- •Лактатацидотична кома
- •Гіпоглікемічна кома
- •Тема 5. Йододефіцитні захворювання щитоподібної залози. Ознаки ендемічної місцевості за вооз. Клініка, діагностика, профілактика та лікування. Тиреотоксикоз. Клінічні форми. Діагностика, лікування.
- •Короткий зміст теми Йододефіцитні стани та ендемічний зоб
- •Критерії важкості зобної єндемії (вооз 1994р.)
- •Цитологічний склад пунктату вузлів
- •Дифузний токсичний зоб
- •Тиреоїдити
- •Диференційна діагностика тиреоїдитів
- •Тема 6: Гіпотиреоз. Класифікація, діагностика, клініка, лікування.Тиреоїдити. Рак щитоподібної залози та захворювання прищитоподібних залоз.
- •7. Приклади тестів для початкового контролю знань:
- •Автоімунний тиреоїдит
- •Рак щитоподібної залози
- •Короткий зміст теми
- •Кортикостерома
- •Андростерома
- •Кортикоестрома
- •Первинний гіперальдостеронізм
- •Феохромоцитома
- •Частота симптомів характерних для феохромоцитоми
- •Хронічна недостатність надниркових залоз (хвороба аддісона)
- •Тема 8. Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи, порушення росту. Ожиріння. Механізм дії гормонів гіпоталамуса та гіпофіза. Захворювання статевих залоз.
- •Короткий зміст теми
- •Класифікація гіпоталамо-гіпофізарних захворювань
- •I. Гіпоталамо-аденогіпофізарні захворювання
- •II. Гіпоталамо-нейрогіпофізарні захворювання
- •Акромегалія
- •Клінічна характеристика акромегалії Хвороба Іценка—Кушінга
- •Класифікація гіперкортицизму (є. І. Марова, 2000)
- •I. Ендогенний гіперкортицизм
- •Клінічні симптоми хвороби іценка кушинга
- •Нецукровий діабет
- •I. Природжені генетичні ураження.
- •II. Набуті етіологічні фактори.
- •Класифікація затримки росту в дітей (е.П. Касаткіна, 1998)
- •I. Ендокринно-залежні варіанти
- •II. Ендокринно-незалежні варіанти
- •Тема 9: лабораторно-інструментальні методи діагностики в гастроентерології.
- •Короткий зміст теми
- •Хронічні гастрити, гастроезофагальна рефлюксна хвороба: діагностичні критерії, диференщйна діагностика, лікування. Короткий зміст теми
- •24-Годинний внутрішньостравохідний pH-моніторинг:
- •Тема 10. Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки.
- •Короткий зміст теми
- •1. Локалізація виразки:
- •2. Етіологія:
- •3. Стадія виразкового процесу:
- •4. Супутні морфологічні зміни:
- •1. Антихолінергічні засоби
- •Тема 11: жовчнокам’яна хвороба, хронічний холецистит та функціональні біліарні порушення
- •Короткий зміст теми
- •1. За ступенем тяжкості:
- •Діагностика
- •Дуоденальне зондування з визначенням
- •Тема 12. Хронічні захворювання тонкої кишки: целіакія та інші ентеропатії. Хронічні захворювання товстої кишки: неспецифічні коліти та синдром подразненої кишки
- •Короткий зміст теми
- •Класифікація хек.
- •Клінічні та лабораторно-інструментальні критерії хек
- •Тема 13: Основні симптоми та синдроми пульмонологічної патології. Методи обстеження хворих на пульмонологічну патологію
- •5. Шуми при аускультації легень здорової людини називають:
- •Короткий зміст теми
- •Тема 14: хронічні обструктивні захворювання легень хронічний бронхіт та емфізема легень
- •Короткий зміст теми
- •1.Визначення
- •2.Діагностика хб та хозл:
- •3.Класифікація
- •V. Ускладення
- •4.Лікування
- •Тема 15: бронхіальна астма
- •Короткий зміст теми
- •IV. Класифікація
- •V. Ступеню загострення бронхіальної астми
- •VII. Медикаментозне лікування бронхіальної астми
- •VIII. Астматичний стан
- •Тема 16: пневмонія
- •1.Задишка при пневмонії може бути обумовлена:
- •Короткий зміст теми
- •II. 4 Категорії хворих негоспітальною пневмонією.
- •Лікування негоспітальної пневмонії
- •Примітка: * — парентеральне введення цефтриаксону призначають за неможливості перорального прийому препаратів вибору.
- •Лікування внутрішньолікарняних пневмоній
- •Лікування аспіраційної пневмонії
- •2. Хворого k., 45 р., який лікувався у неврологічному відділенні, на 5-й день
- •Тема 17: Плеврити та плевральний випіт.
- •Короткий зміст теми
- •Тема 18: Інфекційно-деструктивні захворювання легень та легенева недостатність.
- •Короткий зміст теми
- •Тема 20: Ускладнення легеневої патології: порушення вентиляційної функції легегень, легенева недостатність, пневмоторакс, легеневе серце.
- •Короткий зміст теми дихальна недостатність (дн):
- •Класифікація дн
- •Клінічна картина дн
- •Бальна оцінка ступеню задишки за шкалою mrс ds (Medical Research Council Dyspnea Scale)
- •Шкала score [Symptoms (dyspnea) Chronic Obstruction Resting nutrition Endurance]
- •Лікування дн
- •4. Зниження навантаження на апарат дихання
- •Хронічне легеневе серце
- •Лікування хлс Лікування основної патології. Терапія, спрямована на зниження тиску у мкк.
- •Поліпшення функції бронхіального дерева
- •Вплив на реологічні властивості крові
- •Лікування кортикостероїдами
- •Хірургічне лікування хлс
- •Легенева емфізема
- •Пневмоторакс
- •Тема 21. Есенціальна артеріальна гіпертензія. Атеросклероз
- •Короткий зміст теми
- •Клінічна класифікація дисліпідемій Українського наукового товариства кардіологів (2003)
- •Клінічна класифікація дисліпідемій Українського наукового товариства кардіологів (2007)
- •Класифікація атеросклерозу
- •V. Морфологічні стадії
- •Класифікація атеросклерозу (мкх – 10)
- •Визначення ризику загальної серцево-судинної смертності з використанням системи sсоrе
- •Дієтичні рекомендації Європейського товариства кардіологів і Європейського товариства атеросклерозу:
- •Артеріальна гіпертензія
- •Короткий зміст теми
- •Класифікують аг за:
- •Тема 22. Вторинні артеріальні гіпертензії. Нейроциркуляторна дистонія.
- •Короткий зміст теми
- •Класифікація нейроциркуляторної дистонії ( за в. І. Маколкіним, 1985, 1995)
- •Додаткові ознаки нейроциркуляторної дистонії:
- •1. Обов’язковий мінімум лабораторних досліджень
- •2. Обов’язковий мінімум інструментальних обстежень
- •3. Обов’язкові консультації хворого іншими спеціаліс-тами:
- •Принципи лікування
- •III. Немедикаментозна терапія.
- •Тема 23: анемії
- •Короткий зміст теми
- •Класифікація
- •Залізодефіцитна анемія (жда)
- •Анемії, пов'язані з перерозподілом заліза
- •Мегалобластні анемії
- •В12-дефіцитна анемія
- •Фолієво-дефіцитна анемія
- •Гемолітичні анемії
- •1. Спадкові
- •Анемії, пов'язані з кістковомозковою недостатністю
- •Діагностика анемій
- •Лікування
- •II. Лікувальне живлення:
- •1. Препарати заліза:
- •2. Поліпшення всмоктування заліза в шлунково-кишковому тракті:
- •II. Медикаментозне лікування:
- •Тема 23: анемії
- •Короткий зміст теми
- •Класифікація
- •Залізодефіцитна анемія (зда)
- •Анемії, пов'язані з перерозподілом заліза
- •Мегалобластні анемії
- •В12-дефіцитна анемія
- •Фолієво-дефіцитна анемія
- •Гемолітичні анемії
- •1. Спадкові
- •Анемії, пов'язані з кістковомозковою недостатністю
- •Діагностика анемій
- •Лікування
- •II. Лікувальне живлення:
- •1. Препарати заліза:
- •2. Поліпшення всмоктування заліза в шлунково-кишковому тракті:
- •II. Медикаментозне лікування:
Діагностика
Нормальні лабораторні показники.
Дані багатомоментного фракційного зондування:
а) гіпертонічно-гіперкінетичний тип — збільшення трива-
лості І фази і часу закритого сфінктера Одді; зменшення три- валості В-фази при збереженні нормального об'єму міхуро- вої жовчі чи тривале, переривчасте виділення порції В;
б) гіпотонічно-гіпокіненичний тип — скорочення фази за- критого сфінктера Одді, збільшення фази В та об'єму мі- хурової жовчі.
При обох дискінезіях мікроскопічне дослідження жовчі не виявляє елементів запалення.
3. Дані ультразвукового дослідження скоротливої здатності жовчного міхура:
а) гіпертонічний тип - через 40 хв. після вживання жовчо- гінного сніданку жовчний міхур скорочується більше ніж на 2/3 об'єму;
б) гіпотонічний тип - при УЗД спостерігається розтягнутий, збільшений жовчний міхур, спорожнення менше 1/3
об'єму через 40 хв. після вживання жовчогінного сніданку.
Жовчнокам’яна хвороба - захворювання гепатобіліарної системи, що характеризується утворенням жовчних каменів у печінці, жовчних протоках або жовчному міхурі.
Етіологічне значення мають надмірне вживання багатої на холестерин їжі, застій жовчі внаслідок неправильного режиму харчування, малорухомого способу життя, вагітності, закрепів, спадкова схильність, обмінні захворювання (ожиріння, діабет, подагра), інфекція жовчних шляхів. Патогенетичну роль у розвитку жовчнокамяної хвороби відіграє зміна співвідношення компонентів жовчі: холестерину, жовчних кислот, фосфоліпідів, муцину, білків і т.ін. Ключовим моментом є порушення колоїдної рівноваги жовчі, що призводить до випадання з неї холестерину и утворення центрів кристалізації. Наслідком є утворення каменів.
Класифікація жовчнокам’яної хвороби (за Ногаллєром О.М., Мансуровим Х.Х., 1985)
I стадія - фізико-хімічна.
II стадія - латентна (камененосійство).
III стадія - клінічна (калькульозний холецистит):
Диспептична форма.
Больова форма.
Стенокардична форма.
Печінкова коліка.
Тріада Сейнта (поєднання жовчнокамяної хвороби, грижі стра-
вохідного отвору, діафрагми, дивертикульозу товстої кишки).
Клінічний перебіг захворювання хвилеподібний: на фоні проявів хронічного холециститу або навіть повного благополуччя раптово виникають напади жовчної коліки. Найбільш типовими її симптомами є біль, блювання, лихоманка, збільшення жовчного міхура, жовтяниця. Виникнення жовчної коліки провокується огріхами в дієті, фізичним чи нервовим перенапруженням та ін. Великою мірою клінічні прояви залежать від місця розташування жовчних каменів, їх розмірів, кількості, наявності супровідної інфекції, функціонального стану жовчовивідної системи. Важливе діагностичне значення мають ультразвукове дослідження, пероральна і внутрішньовенна холецистографія, а також компютерна томографія.
Диференційну діагностику проводять між хронічним холециститом, холангітом, жовчнокам’яною хворобою і виразковою хворобою, правосторонньою нирковою колікою, панкреатитом, гастралгічною формою інфаркту міокарда, дискінезією жовчних шляхів. Детальний аналіз сукупності клінічних симптомів і даних допоміжних методів дає можливість правильно встановити діагноз.
Лікування хронічного холециститу поза загостренням проводять амбулаторно (жовчогінні препарати, фітотерапія). При загостренні здійснюють госпіталізацію. Хворим призначають дієтотерапію (стіл № 5а-5) з обмеженням вживання екстрактивних речовин, продуктів багатих на холестерин, та виключенням смажених і копчених страв. Для ліквідації больового синдрому, зумовленого гіпертонічно-гіперкінетичними порушеннями моторики жовчних шляхів, застосовують периферичні М-холінолітики (атропін, метацин) у комбінації зі спазмолітиками (но-шпою, папаверином, галідором, еуфіліном). При відсутності ефекту рекомендуються промедол, омнопон.
При гіпотонічно-гіпокінетичній дискінезії призначають холекінетики (сірчанокислу магнезію, сорбіт, ксиліт, маніт). При синдромі біліарної недостатності показана замісна терапія (алохол, ліобіл, холензим). Важливу роль відіграє антибактеріальна терапія, бажано з урахуванням мікрофлори в жовчних шляхах (гентаміцин, тетрациклін, олеандоміцин, нітрофуран). Ефективними є також фізіотерапевтичні методи лікування (теплові процедури, електрофорез, мікрохвильова терапія, ультразвук) і ЛФК.
Лікування холангітів в основному таке ж, як і при хронічному холециститі, але вимагає більш активної антибактеріальної терапії (ампіцилін, кефзол, доксациклін), переважного застосування жовчогінних препаратів типу гідрохолеретиків (мінеральні води, відвар кукурудзяних рилець), а також дезінтоксикаційної терапії.
При загостренні хронічного калькульозного холециститу необхідні госпіталізація, інтенсивна терапія і консультація хірурга. Лікування починають із введення периферичних холінолітиків для зняття спазму сфінктера Одді. Ефективними в цій ситуації є еуфілін, нітрогліцерин, валідол, баралгін. Досить часто доводиться застосовувати наркотичні анальгетики. При виражених ознаках запального процесу необхідне використання антибактеріальних препаратів (антибіотиків, нітрофуранових). Щодо жовчогінних препаратів, то метою їх застосування є не вигнання каменів, а ліквідація застою жовчі. З цією метою призначають м’які жовчогінні (жовчогінний чай).
Наявність каменів у жовчному міхурі з важкими больовими нападами, що супроводжуються тривалою жовтяницею (більше 2-3 днів), жовчна коліка з активною інфекцією, що не піддається антибактеріальній терапії, є показаннями до оперативного лікування. Абсолютними показаннями до нього є також ускладнення хронічного холециститу і гнійний холецистит, хронічна емпієма жовчного міхура, його водянка, холецистопанкреатит, відключений жовчний міхур.
Останнім часом впроваджено нехірургічні методики ліквідації каменів у жовчних шляхах:
прийняття всередину жовчних кислот (хенодезоксихолевої, урсодезоксихолевої);
пряме розчинення каменів метил-терц-бутилефіром через катетер, введений у жовчний міхур;
екстракорпоральна літотрипсія.
Принципи лікування ДЖВШ:
Покращання нейрогуморальної регуляції жовчного міхура.
Зняття факторів, які сприяють розвитку патологічних порушень біліарної системи.
Нормалізація функції жовчного міхура, сфінктерів жовчовивідних шляхів.
Гіпертонічно-гіперкінетичний тип ДЖВШ:
Дієта № 5, 5а. Подрібнена їжа (4-5 разів на добу). Обмеження вживання продуктів, що підсилюють скорочення жовчного міхура.
Медикаментозна терапія:
а) седативні засоби (настойка валеріани - по 20-30 крапель З рази на добу; корвалол - по 20 крапель 3 рази на добу);
б) транквілізатори (амізил - по 1 табл. 2 рази на добу, нозе- пам - по 1 табл. З рази на добу);
в) спазмолітичні засоби (гастроцепін - по 2 мл внутрішньо- м'язово 2 рази на добу або по 25 мг 2 рази на добу за 40 хв до їди; бускопан по 1 мл внутрішньом'язово 2 рази на добу або по 1 табл. (10 мг) 3 рази на добу за 20 хв до їди; но-шпа - по 2 мл 2 % розчину 2 рази на добу або по 1 табл. (40 мг) 3 рази на добу; спазмомен - по 1 табл. (40 мг) 3 рази на добу.
г) засоби, що знижують тонус жочного міхура, уповільню ють ритм його скорочень (гепабене - по 1 капсулі 3 рази на добу за ЗО хв. до їди, холагогум - по 1 капc. З рази на добу під час їди, гепатофальк-планта - по 1 капc. З рази на добу за 30 хв. до їди).
Немедикаментозна терапія:
а) лікування мінеральними водами низької мінералізації при тем- пературі 40-45 С по 0,5-1,0 склянці 3-4 рази на добу протя- гом 3-5 тижнів;
б) фізіотерапія (діодинамотерапія, озокерито-парафінові аплікації);
в) санаторно-курортне лікування.
Гіпотонічно-гіпокінетичний тип ДЖВШ: 1. Дієта № 5, 5а. Подрібнене харчування. У великій кількості фрукти, овочі, рослинні та тваринні жири.
2. Медикаментозна терапія:
а) засоби, що сприяють скоротності жовчного міхура, роз слабленню сфінктерів Люткенса та Одді (гепабене - по 2 капс. З рази на добу протягом 1 тижня, потім по 1 капс. З рази на добу протягом 3-х тижнів; циквалон - по 0,2-0,3 г рази на добу за 30 хвилин до їжі протягом 2-х тижнів; ксиліт або сорбіт - по 50-100 мл 10 % розчину 2 рази на добу за ЗО хв. до їди протягом 2-х тижнів; холагогум - по
капс. З рази на добу протягом 1 тижня, потім по 1 капс.
рази на добу впродовж 3-х тижнів;
б) препарати, що стимулюють тонус та скоротність жовчно- го міхура (домперидон - по 10-20 мг 3 рази на добу про- тягом 3 тижнів; цизаприд - по 5-10 мг 2-3 рази на добу за 15-30 хв. до їди впродовж 3-х тижнів);
в) дуоденальний тюбаж (карлова сіль чи 33 % розчин маг- нію сульфату, чи оливкова олія (20 мл), чи сорбіт - 20 г на 100 мл води 1-2 рази на тиждень).
3. Немедикаментозна терапія:
а) лікування мінеральними водами високої мінералізації в холодному вигляді - по 0,5-1,0 склянці 3-4 рази на добу впродовж 3-4 тижнів;
б) фізіотерапевтичне лікування (ампліпульсотерапія).
4. Санаторно-курортне лікування.
Прогноз при нечастих загостреннях холециститу і холангіту задовільний. При жовчнокам’яній хворобі прогноз залежить від важкості захворювання та ускладнень, які вимагають хірургічного лікування. При дискінезіях жовчовивідних шляхів прогноз сприятливий, працездатність збережена.
Профілактика включає організацію правильного режиму харчування, заняття фізкультурою для попередження застою жовчі, санацію вогнищ інфекції. Рекомендується диспансерний нагляд із призначенням протирецидивного лікування спазмолітиками, жовчогінними і ферментними препаратами, прийманням мінеральних вод ("Трускавецької", "Моршинської", "Миргородської"), санаторно-курортне лікування. Щодо профілактики виникнення загострень дискенезій жовчовивідних шляхів, то вона полягає у створенні умов для нормального відтоку жовчі й покращанні регуляторних механізмів жовчовиділення: своєчасному лікуванні невротичних порушень, хронічних захворювань, усуненняі конфліктних ситуацій, достатньому сну, режимі харчування, праці й відпочинку.
Ситуаційні задачі:
Хвора А., 43 років, скаржіться на біль у правому підребір’ї, що з’являється після вживання жирної та смаженої їжі, гіркоту у роті, нестійкий стул. Вважає себе хворим близько 6 років. Об’єктивно: гіперстенчної статури, шкіряні покрови звичайного кольору, підвищене потовиділення. Печінка не виступає з-під краю реберної дуги. Відмічається болючість у точці проекції жовчного міхура, позитивні симптоми Мерфі та Кера. Яка патологія, найвірогідніше, зумовлює таку клінічну картину?
Хронічний холецистит
Хронічний панкреатит
Хронічний гастродуоденіт
Хронічний гепатит
Виразкова хвороба 12-ти палої кишки
Хвора Ю., 34 років, скаржиться на тупий біль у правому підребер’ї, печію, відригування з гіркуватим присмаком, нудоту. Захворіла близько 5 років, під час другої вагітності. Одноразово пройшла курс лікування, у гастроентеролога не спостерігалась, дієти не дотримувалась. Об’єктивно: надмірна маса тіла. При глибокій пальпації живота з’являється біль в правому підребер’ї в зоні проекції жовчного міхура. На УЗД органів черевної порожнини — товщина стінки жовчного міхура 3,9 мм, стінка ущільнена. Які додаткові обстеження необхідно зробити хворій в першу чергу?