4.2. Теоретичні питання до заняття:
Класифікація пухлин кровотворної системи
Етіологія, патогенез та морфогенез гострих лейкозів.
Макро- та мікроскопічна характеристика різних видів гострих лейкозів.
Ускладнення та причини смерті при гострих лейкозах.
Патоморфоз гострих лейкозів.
Класифікація анемій.
Макро- та мікроморфологія різних видів анемій.
4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:
Діагностувати гострий лейкоз по макроскопічній картині. Розглянути макропрепарати «Лімфовузли при лімфобластному лейкозі», «Селезінка при гострому лімфолейкозі», «Печінка при мієлобластному лейкозі»; звернути увагу на розміри органів, рисунок та колір поверхні розрізу органів. Макропрепарати описати.
Діагностувати зміни внутрішніх органів при гострому лейкозі по макроскопічній картині. Розглянути макропрепарати «Кістковий мозок при гострому лейкозі», «Нирка при гострому мієлолейкозі», «Крововилив у головний мозок при гострому лейкозі»; звернути увагу на розміри органів, рисунок та колір поверхні розрізу органів. Макропрепарати описати.
Діагностувати зміни у внутрішніх органах при гострому лейкозі по мікроскопічній картині. Розглянути і описати мікропрепарат «Нирка при гострому лейкозі». Препарат замалювати, на рисунку позначити: 1 - лейкемічні інфільтрати; 2 – клубочки; 3 – канальці; 4 – кровоносні судини.
Діагностувати зміни у внутрішніх органах при гострому лейкозі по мікроскопічній картині. Розглянути і описати мікропрепарат «Кістковий мозок при гострому лімфобластному лейкозі». Препарат замалювати, на рисунку позначити: 1 - лімфобласти; 2 – кровоносні судини, просвіти яких заповнені лейкозними клітинами.
Роздивитись електронограму «Лейкозна клітина при гострому недиференційованому лейкозі», звернути увагу на наявність в цитоплазмі та лізосомах великої кількості електронно-щільних гранул, які є продуктами порушеного обміну речовин.
Зміст теми
Лейкоз (лейкемія) - це системнезахворювання з прогресуючимрозростаннямнезрілої пухлинної тканини в органах кровотворення з гематогенним поширенням в інші органи і тканини.
За клінічним перебігом лейкози поділяють на гострі та хронічні. Клініка і морфологія лейкозів залежить від ступеня зрілості і гістогенезу клітин.
Гострі лейкози починаються гостро, швидко прогресують, при відсутності лікування призводять до смерті протягом декількох місяців. У крові в основному визначається велика кількість бластних клітин. Хронічні лейкози починаються поступово і повільно прогресують, навіть при відсутності лікування хворі можуть прожити декілька років. У крові виявляються в основному незрілі, але з тенденцією до дозрівання клітини.
Гострі лейкози—це группапухлинних клональнихзахворювань,які первинно виникаютьукістковому мозкув результатімутаціїстовбурової клітини крові.Внаслідок цієїмутаціїнащадкимутагенно зміненоїклітинивтрачають здатність додиференціювання у зрілі клітини крові.
Неопластичний клон автономний до будь-яких регуляторних впливів організму і достатньо швидко витісняє нормальні кровотворні клітини, заповнюючи собою весь гемопоез. Це призводить до розвитку дефіциту зрілих клітинних елементів в периферичній крові і спричиняє випадіння відповідних функцій її та появу клінічних симптомів захворювання.
Як і для більшості інших пухлинних захворювань, длягострих лейкозів не можливо визначити специфічного етіологічного фактора. Але є дані про велике значення інфекційних захворювань в дитинстві (особливо перенесених в період, коли дитина починає ходити), вплив різноманітних фізичних (наприклад, рентгенодіагностика, променева терапія), хімічних (паління та інші канцерогени), біологічних (віруси) мутагенів на організм людини. Доведений також зв'язок між багатьма спадковими хромосомними аномаліями та розвитком гострого лейкозу.
В генетичнійосновірозвиткугостроголейкозулежатьзміниструктурихромосом,тобтохромосомніаберації.Виділяютьспецифічніабопервиннітанеспецифічніхромосомніаберації.Допервиннихприйнятовідносититранслокації, делеції, инверсії, ампліфікаціїпевних ділянокхромосом,які містятьонкогени, гениклітинних рецепторів тагениростковых факторів.Подібні зміни здатні утворювати нові варіанти послідовностіДНКзпоявою нових властивостей у клітині, а отже, утворенняспецифічногоклону. Вторинніхромосомніабераціїзявляються на стадії пухлинної прогресіїв результатезмін у сформованому клоні. При цьому схожі аберації можуть спостерігатися при різних варіантахлейкозів. Так, філадельфійська хромосома може виявлятисяяк пригострих, такіпри хронічнихлейкозах.
Ступінь злоякісності пухлинних клітинпригострихлейкозахз часом зростає, для них також притаманнийзаконпухлинноїпрогресії.Збільшення злоякісності часто проявляється появою екстрамедулярних осередків кровоутворення, підвищення проліферативної активності та розвитком резистентності до терапії.
В периферичній крові та кістковому мозку з’являється характерний для гострих лейкозів феномен «лейкемічного провалу» («hiatus leucemicus»), який полягає у наявності значної кількості тільки бластних та меншої кількості зрілих клітин крові при відсутності проміжних форм. Отже, морфологічним субстратом гострих лейкозів є бластні клітини.
Необхідно зазначити, що гострий лейкоз ніколи не переходить у хронічний, а хронічний ніколи не загострюється — таким чином, терміни «гострий» і «хронічний» використовуються для зручності; і в клінічній гематології означає ступінь злоякісності, агресивності їх перебігу.
Сучасна класифікаціягострих лейкозів базується на результатах морфологічного дослідження, імунофенотипізації, цитогенетичноготамолекулярно-генетичного анализів.Цякласифікаціядозволяєрозпізнатиряд специфічнихнозологічних форм,що відрізняються між собою за етіологією, механізмамилейкозогенезу, клініко-гематологічними ознаками, прогнозом та оптимальнимиметодамилікування.
Найбільше значення серед гострих лейкозів мають гострий лімфобластний та гострий мієлобластний лейкози.
Згідно класифікації франко-американо-британської групи гематологів (FAB-класифікації, French-American-British) існує три варіанти гострого лімфобластного лейкозу (L1, L2, L3; або пре-Т-клетинний, Т-клітинний, ранній пре-В-клітинний, пре-В-клітинний, В-клітинний) та сім варіантів гострого мієлобластного лейкозу (М0 - недиференційований; М1 - мієлобластний лейкоз без дозрівання клітин; М2 - мієлобластний лейкоз з неповним дозріванням клітин; М3 - промієлоцитарний лейкоз; М4 - мієломоноцитарний лейкоз; М5 - монобластний лейкоз; М6 - еритролейкоз; М7 - мегакаріобластний лейкоз).
Різні форми гострого лейкозу мають стереотипні морфологічні прояви: лейкемічна інфільтрація кісткового мозку у вигляді вогнищевих та дифузних інфільтратів із клітин з великими світлими ядрами, які містять по декілька ядерець. Розміритаконтуриядер, а також ширинацитоплазми навколо ньоговаріюють. Бластискладають10–20%кістковомозковихклітин. Цитогенетичнуналежністьбластів,як правило, можнавиявититількиза допомогоюспеціальних методівдослідження– цитохімічнихіімуногістохімічних.Використовуютьсяреакціїна пероксидазу,фарбуванняна ліпідисуданом чорным, ШИК-реакція, гістоферментохімічніреакціїна виявленнянеспецифічноїестерази, хлорацетатестерази, кислоїфосфатази.Імуногістохімічними методами можна виявити маркериB-, T-лімфоцитів, клітинмієлоїдногоімоноцитарного рядів.
В кістково мозковій тканині відбувається витіснення нормальних клітин гемопоезу пухлинними,потоншення та резорбція ретикулярних волокон,нерідко розвивається мієлофіброз. Прицитостатичній терапії розвивається спорожнення кісткового мозку, бластні форми гинуть, збільшується кількість жирових клітин та розростається сполучна тканина.
В свою чергу недостатність кісткового мозку проявляється у вигляді інфекційних ускладнень, ДВЗ-синдрому, геморагічного та анемічного синдромів.
Розвиток інфекційних ускладнень виникає внаслідок імунодефіциту, спричиненого порушенням функції лейкоцитів. Найчастіше інфекційні ускладнення мають бактеріальне походження, грибкові та вірусні інфекції розвиваються рідше. Можуть мати місце ангіна, гінгівіт, стоматит, остеомієліт щелепно-лицьової області, пневмонія, бронхіт, абсцеси, флегмони, сепсис.
Геморагічний синдром обумовлений вторинною тромбоцитопенією, пошкодженням печінки та стінок судин. Проявляється геморагічним діатезом петехіально-плямистого типу і провокується незначними факторами. Можуть мати місце носові кровотечі, кровотечі з ясен, метрорагії, кровотечі сечо-статевих шляхів. Геморагічний синдром може призвести до смерті хворих внаслідок крововиливу у головний мозок або шлунково-кишкових кровотеч.
Вогнищеві або дифузні лейкемічні інфільтрати виявляються в лімфатичних вузлах, селезінці та печінці, що призводить до збільшення їх розмірів. В печінці характерним є розвиток жирової дистрофії. У зв’язку з лейкемічною інфільтрацією внутрішніх органів починають з’являтися порушення їх функції та ускладнення захворювання, пов’язані з ними. На слизових оболонках ротової порожнини та мигдаликів з’являються некротичний гінгівіт, некротична ангіна. При інфільтрації ясен лейкозними клітинами розвивається їх гіперплазія, вони стають повнокровними, нависають над зубами.
На шкіри можуть з’явитися так звані лейкеміди - припідняті над поверхнею шкіри утворення, м’якої або щільнуватої консистенції, світло-коричневого, жовтого, рожевого кольору або тілесного відтінку.
Тяжкістьстану хворого може бути обумовлена виразною інтоксикацією, геморагічним синдромом, дихальною недостатністю (наприклад, за рахунок здавлення дихальних шляхів збільшеними внутрішньо грудними лімфатичними вузлами або тимусом).
При інтоксикації знижується маса тіла, з’являється лихоманка, слабкість, пітливість, зниження апетиту.
Використання активної цитостатичної терапії вплинуло на перебіг гострих лейкозів, тобто призвело до індукованого медикаментозного патоморфозу.Взв’язку з цим в теперішній час виділяють наступні клінічні стадії захворювання: перша атака; ремісія (повна, неповна);рецидив (перший, повторний). Морфологічно патоморфоз проявляється зменшенням об’єму лейкемічних інфільтратів, виникненням гіпо- та аплазії в кровотворних органах, посиленням дистрофічно-некробіотичних та фіброзних змін та розвитком тяжких ускладнень інфекційної природи.
Разом з тим, внаслідок аварії на ЧАЕС підвищення частоти даної патології не відбулося, але з'явилися нові форми захворювання, які важко піддаються лікуванню і серед них частіше став реєструватися вроджений лейкоз.
Вроджений лейкоз є особливою формою гострого лейкозу, може бути виявлений як у мертвонароджених, так і у живонароджених дітей перших днів життя. Більшість фахівців вважають лейкоз вродженим в тих випадках, коли клініко-гематологічні симптоми захворювання виявляються у перші 3 місяці життя дитини. Лейкози новонароджених можуть бути віднесені до ембріопатій, що виникають внаслідок спорадичних постзіготних порушень, обумовлених захворюваннями матері під час вагітності, а також впливом мутагенних факторів, можуть поєднуватися з іншими генетичними аномаліями розвитку (наприклад, хвороба Дауна). Вроджений лейкоз до теперішнього часу вважався рідкісним захворюванням.
Матеріали для самоконтролю:
Тестові завдання «КРОК-1», 2004 р.
Література
Основна:
А.І.Струков, В.В.Сєров «Патологічна анатомія»: Підручник/Пер. з російської мови 4-го вид., стереотипне вид.- Харків: «Факт», 1999.- С. 286-306.
В.В.Серов, Н.Е.Ярыгин, В.С.Пауков Патологическая анатомия. Атлас.- Москва: Медицина, 1986.- С. 224 - 234
Додаткова:
В.М.Благодаров та інш. Патологічна анатомія в рисунках та схемах.- Київ: ЗАТ «Атлант UMC».- 2001.- С. 115-120.
Збірник завдань для підготовки до тестового екзамену з природничо-наукових дисциплін “Крок-1. Загальна лікарська підготовка”/ За ред. В.М.Москаленка, О.П.Волосовця, І.Є.Булах, О.П.Яворовського, О.В.Романенка, Л.І.Остапюк.- К.: Медицина.- 2004.- С. 274-275.
Збірник завдань для підготовки до тестового екзамену з природничо-наукових дисциплін “Крок-1. Стоматологія”/ За ред. В.М.Москаленка, О.П.Волосовця, І.Є.Булах, О.П.Яворовського, О.В.Романенка, Л.І.Остапюк.- К.: Медицина.- 2004.-С. 220-221.
Патологическая анатомия. Курс лекций. Под ред. В.В.Серова, М.А.Пальцева. - М.: Медицина, 1998.
Благодаров В.М., Гавриш О.С., Вербицький В.В. та інш. Структура діагнозу.- Київ, 2000.- 187 с.