Дистрес плода під час пологів

Для діагностики дистресу плода під час пологів використовуються наступні методи:

1. Аускультація серцебиття плода

Методика аускультації під час пологів:

- Підрахування серцевих скорочень плода проводять за повну хвилину - кожні 15 хвилин протягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів;

- Обов’язково проводять аускультацію до і після перейми або потуги;

- За наявності аускультативних порушень серцебиття плода проводять кардіотокографічне дослідження.

2. Кардіотокографія (КТГ):

- При дистресі плода у пологах на КТГ зазвичай виявляється одна чи кілька патологічних ознак: тахікардія чи брадікардія, стійка монотонність ритму (ширина запису 5 уд./хв. і менше), ранні, варіабельні та особливо пізні децелерації з амплітудою понад 30 уд./хв.

Про несприятливий прогноз також свідчить:

- уповільнення серцевого ритму плода на піку децелерації нижче 70 уд./хв. незалежно від виду та амплітуди децелерації щодо БЧСС;

- перехід пізніх чи варіабельних децелерацій у стійку брадікардію.

3. Визначення меконію у навколоплідних водах при розриві плідного міхура:

- Наявність густого меконію в амніотичній рідині у поєднані з патологічними змінами серцевого ритму плода є показанням для термінового розродження при головному передлежанні плода.

Тактика ведення пологів:

1. Уникати положення роділлі на спині;

2. Припинити введення окситоцину, якщо він був раніше призначений;

3. Якщо причиною патологічної частоти серцебиття плода є стан матері необхідно провести відповідне лікування;

4. Якщо стан матері не є причиною патологічного серцевого ритму плода, а частота серцевих скорочень плода залишається патологічною на протязі трьох останніх перейм, треба провести внутрішнє акушерське дослідження для визначення акушерської ситуації та з’ясування можливих причин дистресу плода.

5. При визначені дистресу плоду необхідне термінове розродження:

- у першому періоді пологів - кесарів розтин;

- у другому періоді:

- при головному передлежанні - вакуум-екстракція або акушерські щипці;

- при сідничному - екстракція плода за тазовий кінець.

Асфіксія новонародженого

Асфіксія новонародженого є синдромом., при якому відбувається порушення газообміну, що супроводжується гіпоксією, гіперкапнією і ацидозом.

Причини виникнення асфіксії можуть бути класифіковані в такий спосіб:

І. Центральні причини, що супроводжуються первинним пригніченням дихальних центрів в наслідок:

а) гіпоксії плода;

б) незрілості ЦНС плода;

в) травми ЦНС плода;

г) фармакологічної депресії.

II. Периферичні причини, зумовлені порушенням надходження кисню до мозку плода відразу після його народження:

а) непрохідність дихальних шляхів у результаті аспірації вод, меконію, крові, обривків плодових оболонок;

б) анатомічна чи функціональна незрілість легень плода;

в) дисфункція серцево-судинної системи плода (вроджені вади серця, гіповолемія, шок, затримка перебудови фетального типу кровообігу в позаутробний тип);

г) важка анемія плода;

д) вроджені аномалії (атрезія хоан, диафрагмальні грижі і т. д.).

Незалежно від причин, що викликали гіпоксію плода, в результаті їх дії знижується зміст у його крові кисню, розвивається респіраторний і метаболічний ацидоз, що підсилює пригнічення дихальних центрів, супроводжується подальшим погіршенням легеневої вентиляції, наростанням гемодинамічних і метаболічних розладів.

Асфіксія новонародженого найчастіше є наслідком гіпоксії плода. Тому до моменту народження вже має місце перенапруження чи зрив адаптаційних механізмів його організму у відповідь на внутрішньоутробну гіпоксію.

Ступінь асфіксії оцінюється за шкалою Апгар на першій і п'ятій хвилинах після народження. Проте, якщо на п'ятій хвилині життя оцінка не перевищує 7 балів, додаткові визначення слід проводити кожні 5 хвилин аж до двадцятої хвилини життя (остаточне рішення про неефективність реанімаційних заходів), або до дворазової оцінки у 8 та більше балів.

На сучасному етапі вважається, що оцінка за шкалою Апгар є недостатньо інформативною у прогнозі розвитку асфіксії. Більш точну інформацію дає визначення так званої множинної недостатності органів (МНО), як наслідок перенесеної тяжкої асфіксії при народженні.

Основними критеріями МНО є: порушення показників серцево-судинної системи, дихальної, нервової системи, системи гемостазу, сечової, травної системи, метаболічні розлади (рН_а 7,1 і менше; ВЕ_а 15ммоль/л і менше; рівень натрію у плазмі крові < 130 ммоль/л або > 150ммоль/л; рівень калію у плазмі крові < 3 ммоль/л або > 7 ммоль/л; рівень глюкози у крові, за умови повного парентерального харчування, < 3,5 ммоль/л або > 12 ммоль/л).

Лікування новонароджених, що народилися в асфіксії, проводиться в три етапи:

1-й - реанімація;

2-й - посиндромна інтенсивна терапія;

3-й - реабілітація.

Підготовка до реанімації новонароджених при наявності високого ступеню перинатального ризику, а також при ускладнених пологах ще до народження дитини: потрібно підготувати місце і засоби для реанімації, перевірити наявність і повну готовність апаратури й інструментарію, набору медикаментозних засобів, заздалегідь включити систему обігріву реанімаційного столику і кондиціонування дихальної суміші. Після оцінки стану новонародженого варто сигналізувати у відділення реанімації новонароджених про необхідність включення кувезу.

Особливої уваги заслуговує проблема температурного режиму. У процесі реанімації новонароджений легко переохолоджується. Цьому сприяє і те, що в поспіху його звичайно навіть не витирають, а при випаровуванні навколоплідних вод втрата тепла підсилюється (для випаровування 1 мл води втрачається близько 540 кал).

Внутрішньовенне введення розчинів, температура яких не контролюється, теж сприяє охолодженню новонародженого. При проведенні ШВЛ відбувається посилення втрати організмом не тільки води, але і тепла. Реанімація й інтенсивна терапія без спеціальних заходів щодо оптимізації температурних режимів супроводжується посиленням спазму периферійних судин, що збільшує ступінь ацидозу.

На сучасному етапі реанімацію новонароджених проводить неонатолог-реаніматолог.

Основні компоненти реанімаційної допомоги новонародженому відомі як "АВС-кроки" реанімації.

А. Відновлення прохідності дихальних шляхів

(А – airways - дихальні шляхи).

В. Стимуляція або відновлення дихання

(В- breathing - дихання).

С. Підтримання кровообігу

(С – circulation - циркуляція, кровообіг).

Етапи реанімації:

1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів:

а) відсмоктати вміст порожнини рота і глотки з моменту народження голівки плода, не чекаючи народження плічок;

б) продовжувати відсмоктування в "дренажному" положенні після народження плода;

в) при масивній аспірації туалет проводити під контролем ларингоскопа;

г) туалет закінчити відсмоктуванням вмісту шлунку для попередження вторинної аспірації після регургитації чи блювоти.

2. Штучна вентиляція легень проводиться після туалету дихальних шляхів, якщо протягом 40-60 сек. після народження самостійний подих відсутній. Для цього використовують дихальні апарати різних типів. При проведенні ШВЛ рекомендується дотримуватись наступних правил:

а) надати голівці новонародженого положення розгинання, для цього найкраще укласти його на спеціальний столик з рухливим підголівником чи підкласти під плічка валик з пелюшок;

б) після початку ШВЛ провести аускультацію легень і переконатися в повноцінності туалету й ефективності вентиляції, що дозволяє вчасно змінити при необхідності режим ШВЛ. У новонароджених з гіпоперфузією легеневих судин більш ефективна ШВД у режимі "активний вдих - активний видих" (з негативним тиском на видиху), а при надмірному кровонаповненні легень і при невпинних ателектазах показане застосування ШВЛ із підвищеним опором на видиху, рівним 5-6 мм вод ст.;

в) при неефективності ШВЛ через маску протягом 2-3 хвилин роблять інтубацію трахеї під контролем ларингоскопа (при важкому стулені асфіксії, масивній аспірації і навіть при наявності просто зелених навколоплідних вод - відразу після народження), правильне положення інтубаційної трубки контролюється аускультативно;

г) при необхідності проводять повторні туалети дихальних шляхів і санацію трахеобронхіального дерева через інтубаційну трубку (діаметр катетера повинен складати 2/3 діаметра трубки). При густому аспіраті в інтубаційну трубку попередньо вводять стерильним шприцом ізотонічний розчин натрію хлориду, а потім відсмоктують;

д) при неефективності ШВЛ через інтубаційну трубку у незрілих новонароджених показане застосування гелієво-кисневої суміші, що містить 30% кисню, протягом 10—15 вдихів;

є) при відсутності чи несправності апарата ШВЛ необхідно проводити подих з рота в рот, дотримуючись особливої обережності при вдихуванні повітря в інтубаційну трубку.

3. Відновлення серцевої діяльності. При клінічній смерті, одиничних серцевих скороченнях і навіть при ЧСС<60 уд./хв необхідне проведення зовнішнього масажу серця, його проводять тільки одночасно з ШВЛ. Кінчиками двох пальців під час видиху 2—3 рази притискають грудину до хребта так, щоб поглиблення складало 1 см. Якщо серцева діяльність не відновлюється, то у пупочну вену струйно вводять 0,2 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду, 3-5 мг/кг маси тіла 10% розчину глюкози, 1-2 мл 10% розчину кальцію глюконату, глюкортикоїди (10 мг/кг маси тіла чи гідрокортизону 4 мг/кг - преднізолон).

За відсутності ефекту 0,2 мл 0,1% розчину адреналіну і 1-2 мл 4% розчину натрію гідрокарбонату вводять у порожнину серця і продовжують масаж серця. Масаж серця з ШВЛ у новонароджених доцільно проводити протягом 10 хв.

4. Корекція волемічних та метаболічних порушень.