322
УТЕРЯННОЕ ИСКУССТВО ВРАЧЕВАНИЯ
ПОСЛЕДНИЕ МГНОВЕНИЯ ЖИЗНИ И СМЕРТЬ
323
СМЕРТЬ
С ДОСТОИНСТВОМ
Не все обладают хорошим здоровьем, но большинство пациентов этого и не требуют. Они хотят, чтобы за ними ухаживали и чтобы их не избегали. Теперь, когда процесс умирания можно растягивать чуть ли не до бесконечности, врачам особенно важно знать, как ухаживать за умирающими пациентами. Человек хочет облегчения физических страданий и симптомов. Ему необходимо быть уверенным в том, что его психологические и душевные качества воспринимаются с уважением. Волнение и беспокойство, связанные с одиночеством, невероятно усиливают страдания, поэтому врач должен быть всегда доступен своему пациенту.
Этому и многому другому я научился на примере доктора Самуэля Левайна. Он умирал от рака желудка и попросил меня быть его врачом. Я заходил к нему по вечерам, после работы. Я очень переживал за него, ведь он был не только моим учителем, но и близким человеком, почти отцом. После физического осмотра я в нескольких словах оценивал состояние его здоровья, и это было самой сложной частью визита. Левайн не переносил лжи, но с радостью отзывался на оптимистичные прогнозы. Он все время спрашивал, когда ему следует прекратить работать, однако в глазах ясно читалось желание не торопиться с этим.
Но настал момент, когда ему стало трудно даже поворачиваться в кровати. От моего учителя осталась лишь тень, обтянутая желтым пергаментом кожи. Я уже представлял доктора Левайна на смертном одре, но в его глазах никогда не гасли искорки жизни.
Однажды вечером я решил не беспокоить его осмотром. Когда я собрался уходить, он прошептал: «Берни, у тебя есть минутка? Я вспомнил одну историю, которая будет для тебя интересна. Когда умирал сэр Клиффорд Альбат, его врачом был сэр Вильям Ослер*.
*
Вильям Ослер (1849—1919) — терапевт,
видный деятель медицины
Канады, США и Англии.
Однажды, когда Ослер собрался уходить от больного, сэр Клиффорд воскликнул: «Сэр Вильям, а что мне делать с пролежнями?». Ослер не помнил, чтобы у его пациента были пролежни, но на всякий случай шепотом спросил у сиделки: «У него есть пролежни?» «Ни одного!» — ответила она. Сэр Вильям вернулся к постели больного, осмотрел сэра Клиффорда и уверил его, что никаких пролежней у того нет».
Конечно, я тут же придумал причину, по которой мне нужно было срочно осмотреть доктора Левайна. Я делал это даже более тщательно, чем обычно. С того дня и до самой смерти моего учителя я осматривал его во время каждого визита. Никому не хочется быть заброшенным.
НЕМНОГО УТЕШЕНИЯ
Моя жизнь, тесно связанная с жизнью и смертью других людей, убедила меня в том, что человек сам культивирует в себе неприятие неминуемого конца. Это продукт западной культуры, которая отрицает смерть и прилагает невероятные усилия для продления предсмертных мучений. Однако сегодня невозможно предсказать, что именно изменит мышление врачей или структуру здравоохранения, сделав их более гуманными. Со смертью связаны слишком сильные экономические стимулы, от которых нелегко отказаться. Кроме того, романтика борьбы со смертью воспламеняет сердца молодых врачей, которые в основном и имеют дело с умирающими пациентами.
Наиболее эффективно врачи и остальной персонал работают в том случае, когда пациент без сознания. Смерть не может быть достойной, если человек не способен контролировать процесс умирания. Чтобы изменить этот подход, требуется создать такую ситуацию, при которой больницы перестанут быть местом умирания людей.
324
УТЕРЯННОЕ ИСКУССТВО ВРАЧЕВАНИЯ
ПОСЛЕДНИЕ МГНОВЕНИЯ ЖИЗНИ И СМЕРТЬ 325
Каждый
человек имеет право умереть так, как
ему хочется. Смерть является отражением
всей жизни, поэтому
лучше всего вернуть умирающих в родные
дома, как
это и было всего несколько десятилетий
назад. Но многие не хотят обременять
своих близких. Для таких людей
существуют хосписы — некое промежуточное
звено
между домом и больницей.
Все увеличивающееся количество хосписов вселяет некоторую надежду на перемены. Это движение началось в 1992 году, и всего за два года его существования в хосписы обратились 246 тысяч человек*. Согласно философии хосписов, смерть не является тем событием, которое следует откладывать всеми силами. В этих заведениях человеку создается психологический и физический комфорт, члены семьи могут навещать его в любое время суток. Факт смерти больше не скрывается, умирающему помогают взглянуть в лицо неизбежности. Главная цель хосписа — сохранение достоинства умирающего.
Исследование хосписов опровергло убеждение в том, что смерть — это отвратительный конец жизни. Доктор Лорин Конан, главный врач хосписа при Кембриджском университете, заметила, что «более 60 процентов людей умирают в хосписах хорошей смертью. Их симптомы максимально снимаются, что позволяет пациентам и тем, кто им дорог, а именно, друзьям и родственникам, достичь той близости, которая, возможно, не могла быть достигнута в другое время». По мнению Конан, хорошая смерть подразумевает три элемента. Первый — это уменьшение проявленией симптомов и облегчение страданий, что стало возможным благодаря изучению патогенеза боли и появлению новых анальгетиков и методов их введения. Второй элемент включает поддержку умирающего со стороны его семьи. И третий — возможность обсудить скрытые проблемы, которыми, вероятно, умирающий никогда ни с кем не делился. Даже -если подобный разговор
останется незаконченным, одно то, что его начали, оказывает терапевтический эффект. Уменьшение бремени невысказанного часто даже помогает контролировать боль.
Хорошая смерть — отражение хорошо прожитой жизни. В июле 1776 года Джеймс Боусвел навестил умирающего Дэвида Хьюма, английского философа и величайшего гуманиста своей эпохи. Состояние Хьюма было тяжелым (он действительно умер через несколько месяцев), и Боусвел задумался, услышит ли он слова раскаяния от печально знаменитого нигилиста. Он спросил, испытывает ли Хьюм тяжесть при мысли о том, что исчезнет навсегда. Не большую, ответил тот, чем я испытывал до своего рождения. Хьюм не боялся того, что скоро растворится в небытии. Его спокойствие и безмятежность напугали Боусвела и произвели неизгладимое впечатление на его современников*.
За 20 дней до смерти у блестящего эссеиста и прекрасного врача Льюиса Томаса брал интервью корреспондент «New York Times» Роджер Розенблатт. Томас сказал:
«Смерть, расцениваемая как некое метафизическое событие, вызывает уважение. Сегодня, когда процесс умирания затягивается, она воспринимается как доказательство провала. К умирающему пациенту относятся как к капризному чудаку. Но это не только ненормально, а идет вразрез с самой природой ... Мы стали стыдиться смерти, и это чувство появилось в нашей культуре совсем недавно. Мы стараемся спрятаться от смерти, так как, по нашему мнению, она является ошибкой ... Пожалуй, ничто не может сравниться с предсмертной агонией. Я абсолютно уверен, что в момент смерти боль отступает ... Когда тело перестает существовать, что-то обязательно происходит. Клетки
*
J.
Foreman.
// Boston
Globe.
— March
7. -. 1994.
1985 MJChael Ignatief- The Needs of Strangers. - New York: Viking,
326
УТЕРЯННОЕ ИСКУССТВО ВРАЧЕВАНИЯ
гипоталамуса и надпочечников выделяют гормоны — эндорфины. Они поступают в те клетки, где таится боль ... А в целом ... Я верю в доброту природы в момент смерти».
Когда его спросили, что чувствует умирающий, Томас ответил:
— Слабость. Просто слабость. Я понемногу перестаю уважать свое тело.
-
Существует ли искусство смерти? — спросил Розенблатт.
-
Есть искусство жизни, — ответил Томас*.
ЧАСТЬ V ВОЗНАГРАЖДЕНИЕ ЗА ВРАЧЕВАНИЕ
*
Roger
Rosenblatt.
// New
York
Times.
— November
21. —.1993.
ГЛАВА 18
СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДАНИЕ ХАСИДОВ
329
СОВРЕМЕННОЕ
ПРЕДАНИЕ ХАСИДОВ
Несмотря на отданные медицине 45 лет жизни, я иногда ощущаю себя студентом, держащим сложный экзамен. Но учителями являются не строгие профессора, а мои пациенты. Многие из них утратили доверие ко мне из-за того, что их болезнь прогрессировала, другие же — с пониманием отнеслись к волнообразной линии судьбы. Некоторые рассказывали мне о трагедиях, которые не могли не затронуть жизнь каждого из нас. Но есть пациенты, которые, словно пролетавшие кометы, временно изменяли траекторию моей жизни силой собственной личности.
В моей памяти живут воспоминания о пациентах, поставивших передо мной сложнейшие проблемы, решение которых положило начало крепкой дружбе. Эти случаи научили меня тому, что нельзя лечить человека только по книгам, что главный источник знаний — общение с другими людьми. Ни в одном учебнике врач не сможет прочитать того, что увидит, заглянув пациенту в глаза.
Перечитывая первые главы этой книги, я в отчаянии сознаю, что не смог рассказать обо всех сложностях процесса исцеления. Но тем не менее хочу подробно рассказать об одном пациенте, который потряс меня до глубины души, заставил по-новому переосмыслить мою внутреннюю философию. Благодаря ему мое искусство врача стало более глубоким. Многие факты и подробности с годами растаяли в памяти, но некоторые истории до сих пор освещают ее, словно звезды.
Есть еще одна причина, по которой я хочу рассказать об СВ., моем пациенте. Именно его история подвигнула меня на написание этой книги. Думая о моих отношениях с ним, я осознаю всю карикатурность процесса его лечения. Но как любая хорошая карикатура, эти взаимоотношения содержат и много правды. СВ. был самым обычным, скромным человеком, но он произвел на меня огромное, загадочное впечатление. Я долго переживал его кончину. Когда я сказал ему, что однажды напишу о нем книгу, он очень удивился.
— Почему обо мне? Вы считаете, что я достаточно интересен? Для меня это большая честь. Не сомневаюсь, что окажусь в достойной компании. Хотя я не уверен, что вы напишете обо мне правду, так как мое состояние здоровья не вызывает у вас большого энтузиазма. — Однако после этого разговора он много раз напоминал о моем обещании.
Все началось в декабре 1974 года, когда мы с женой отправились в путешествие на Сицилию и на обратном пути заехали в Лондон, чтобы посетить музеи и театры. Я обещал Луизе, что мы проведем настоящий отпуск и я не буду заниматься медициной. Однако во время пребывания в Лондоне меня попросили о консультации по поводу одного весьма сложного и странного случая в еврейской кардиологической больнице. Я не смог отказать.
У пациента СВ. год назад заменили митральный и аортальный клапаны. Вскоре у него развилась сильная тахикардия, и он постоянно находился под угрозой сердечного приступа. Этот пациент уже обращался к самым лучшим специалистам, но все применяемые методы не дали результата.
Приехав в больницу, я встретил низкорослого, широкоплечего мужчину средних лет. Он сильно сутулился, а его голова казалась непропорционально большой по сравнению с туловищем. Большие водянистые голубые глаза смотрели удивленно, придавая лицу ангельский вид, но грубоватый голос с сильным еврейским акцентом выдавал в нем законченного ци-