Основная жалоба

Я все время вспоминаю одну из его лекций. На ней доктор Каннер рассказал нам о своей пациентке, кото-рая в основном жаловалась на то, что ее восьмилетний сын Дики плохо себя ведет. На третьем этаже своего дома родители Дики оборудовали для мальчика детс-кук», набитую всевозможными игрушками. Но каждое утро он спускался в гостиную и раскидывал по персид-

32

УТЕРЯННОЕ ИСКУССТВО ВРАЧЕВАНИЯ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ КАК НАУКА,...

33

скому ковру комиксы и карикатуры из газет. Никакие увещевания, угрозы или наказания не могли изменить поведения Дики. Тогда мать, считая, что с мальчиком что-то неладно, обратилась к доктору Каннеру.

В тот же вечер Каннер был приглашен на благотво­рительный вечер, организованный для сбора средств, предназначенных участникам второй мировой войны. Рядом с доктором оказалась представительная женщина средних лет. За ужином она рассказала Каннеру о сыне, служившем в военно-морском флоте на Тихом океане. Она боялась, что он погиб во время атаки на острова, оккупированные японцами. Затем женщина совершенно неожиданно спросила:

— Доктор Каннер, не могли бы вы как психиатрдать объяснение странной психологической силе обыч­ных, казалось бы, событий. Когда я думаю о своемсыне, то самые приятные воспоминания связаны стем, как в детстве он разбрасывал карикатуры поковру в гостиной.

Каннер объяснил, что его недавняя пациентка, жаловавшаяся на такое же поведение своего сына, была сильно обеспокоена. Ее брак находился под угрозой, муж изменял ей. Женщина чувствовала себя беспомощ­ной, в ее голосе звучало отчаяние. То, с чем она обратилась к врачу, не имело отношения к ее пробле­мам. Ее основная жалоба была сродни билету на театральное представление.

— Если бы вы были театральными критиками, —спросил нас Каннер, — смогли бы вы написатькритический очерк о спектакле, имея перед глазамилишь билет на него? В этом случае можно написатьтолько о том, что там-то и тогда-то состоялся спек­такль под таким-то названием. Возможно, вы знаетефамилию автора пьесы, но не более того. То же самоеи с основной жалобой. Она свидетельствует лишь отом, что какое-то недомогание беспокоит пациента таксильно, что он вынужден искать вашей помощи. Ос­новная жалоба часто даже не даст вам указания на то,какой орган не в порядке.

- Каннер призывал нас, своих студентов, не доверять основной жалобе до тех пор, пока мы достаточно хорошо не изучим пациента. Врач, желающий исце­лить, не может и не должен все внимание сосредото­чивать лишь на основной жалобе или только на больном органе. Больному можно помочь, лишь узнав о том, что тревожит его в этой жизни. К сожалению, говорил Каннер, некоторые врачи не обращают внима­ния ни на что, кроме основной жалобы, но это не пример для подражания.

Я часто выслушивал от пациентов жалобы на небла­гополучное состояние здоровья, однако после деталь­ной беседы оказывалось, что причина неблагополучия кроется в семейных или социальных проблемах. «Док­тор, пожалуй, не стоило вас беспокоить по этому поводу», — смущенно говорили они. Но любые семей­ные проблемы неизбежно сказываются на здоровье всех членов семьи. В подобных случаях доброе слово исцеляет намного лучше, чем лекарства. Может быть, именно поэтому так неэффективны многочисленные лекар­ственные препараты, которые врачи в изобилии про­писывают пациентам. Ведь причина недомогания кроет­ся совсем в другом. Пациент с нерешенными пробле­мами будет продолжать искать их решение и как один из вариантов использует лекарства. Обилие же послед­них часто приводит к побочным эффектам, и пациент в конце концов может подвергнуться дорогостоящей инвазивной процедуре.

Врачи в первую очередь обращают внимание на основную жалобу потому, что в медицинских институ-тах не учат искусству слушать, как не учат и умению тщательно составлять историю болезни. Среди врачей весьма популярен афоризм: «Если ничто не срабатывает, поговори с пациентом». Кроме того, выявление Других, не основных, жалоб требует времени, а время — Деньги. В беседе с пациентом можно узнать лишь косвенные, на первый взгляд часто кажущиеся сомни-льными сведения, а врачи привыкли опираться на

34

УТЕРЯННОЕ ИСКУССТВО ВРАЧЕВАНИЯ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ КАК НАУКА,...

35

твердые доказательства. Но даже самые передовые тех­нические методы не дают полной гарантии, а совре­менные врачи, по-моему, при помощи аппаратуры пытаются сократить время общения с пациентом.

Составление истории болезни на основе только ведущей жалобы довольно часто приводит к назначе­нию лечения, прямо противоположного необходимому. В самом начале карьеры я столкнулся с тем, что происходит в тех случаях, когда врач фокусирует внимание на основной жалобе, игнорируя истинные причины недомогания.

У ПАПЫ БОЛЬНОЕ СЕРДЦЕ

— У моего папы больное сердце, — сказала женщиналет сорока, представляя мне своего отца. Она крутила вруках носовой платок и казалась сильно взволнованной.Весь облик пожилого человека, его отсутствующийвзгляд свидетельствовали о том, что он не желаетучаствовать в разговоре. С головой у него было все впорядке, так как он точно и остроумно отвечал на моивопросы. Но в нем ощущалась какая-то безнадежность.

Однако когда; я спросил пациента, на что конкретно он жалуется, дочь ответила, что отец очень болен и не в состоянии отвечать на мои вопросы, а затем заявила, что он страдает стенокардией. При этом она говорила об отце, словно его не было рядом. Он же в свою очередь, казалось, не обращал внимания на ее слова. Женщина же утверждала, что дни отца сочтены. Я спросил, ощущает ли пациент боль или другие непри­ятные симптомы в груди. Тот отрицательно покачал головой, а затем вдруг сказал, что физически он вполне здоров.

— Папа, почему ты отрицаешь то, что очевидновсем и каждому? — расплакалась дочь.

Я был в растерянности. Что бы я ни предпринимал, дочь, как первоклассный футболист, отбивала любую атаку. А ее отец выглядел больным, безразличным и

казался намного старше своих 75 лет. Результаты фи­зического осмотра были таковы: здоровое сердце, нор­мальное кровяное давление и полное отсутствие при­знаков заболевания сердца.

Я поспешил сообщить радостную новость дочери пациента, но ее реакция ошеломила меня.

— О, нет, нет! — вздрогнула она и разразилась конвульсивными рыданиями. Мне с большим трудом удалось ее успокоить. — Почему вы не верите, что у моего отца серьезное заболевание сердца? — спросила она с отчаянием.

Постепенно, шаг за шагом, я вытянул из нее факты. Наш разговор длился долго и постоянно прерывался рыданиями и словами: «Что же мне теперь делать?».

Отец женщины был преуспевающим владельцем аптеки, а муж — одним из фармацевтов этой аптеки. Несколько лет назад умерла ее мать. Вскоре супруги пригласили отца переехать к ним и переделали для него третий этаж дома в квартиру с отдельным входом. Примерно через год они убедили отца передать аптеку под управление зятя.

В последние несколько лет отношения между зятем и тестем становились все хуже и хуже. Сначала зять настоял на том, чтобы старик питался отдельно. А вскоре даже то, что он ходил по своему этажу, начало действовать молодому хозяину на нервы. Старик знал об этом и боялся даже встать с кресла, когда зять был дома. Питался он как придется, вследствие чего сильно похудел и в конце концов превратился в затворника. Дочь же, с одной стороны, испытывала чувство вины перед отцом, а с другой — боялась скандалиста-мужа. Несколько месяцев назад тот поставил ей условие — или отец переезжает, или он от нее уйдет. Именно с этого момента женщина начала убеждать себя в том, что отец умирает от болезни сердца.

Главная жалоба была лишь прикрытием человечес­кой трагедии. Воображаемая болезнь не имела ничего общего с реальной проблемой, стоявшей перед этой несчастной семьей.

УТЕРЯННОЕ ИСКУССТВО ВРАЧЕВАНИЯ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ КАК НАУКА,...