Занятие 3_1 / Доклад 2 / Медицинская этика ГЛАВА 10

Особенно коварной, широко распространенной и скользкой про­блемой в терапии пациентов с психическими нарушениями являет­ся неразборчивое использование лекарственных средств там, где нет доказательств, что медикаментозная терапия является безобидной. О распространенности такого отступления от адекватной профес­сиональной помощи свидетельствует медикализация жизненных проблем, осуществляемая за счет использования психотропных средств. У многих пациентов бывают личностные и социальные проблемы, требующие позитивного конструктивного решения, кото­рое тот, кто работает в рамках традиционной медицинской модели, не всегда может обеспечить. Эти проблемы ставят перед профессионала­ми и перед системой здравоохранения столь же обоснованные тре­бования, как и любая другая причина человеческих страданий. Мы не можем делать вид, что оказываем компетентную профессиональ­ную помощь, если проблемы решаются путем торопливой выписки рецепта на лекарство или беглым интервью, игнорирующим реаль­ные нужды пациента.

Эти искажения бывают самыми разными, и по крайней мере некоторые из них бывает трудно обнаружить и исправить. Мы уже говорили, что служба психиатрической помощи требует клиничес­ких навыков, которые обеспечивают должный отклик на нужды пациента, профессиональной дистанции, адекватного применения профессиональных навыков, чуткого понимания уязвимости паци­ента по отношению ко вреду, который могут нанести злоупотребле­ние, эксплуатация и обезличивание со стороны профессионала. Как обоснование, так и адекватное финансирование этих навыков су­щественно, если нам надо заниматься этими проблемами и как-то влиять на психическое здоровье пациентов. Необходимые навыки оказываются под угрозой, если влиятельные медицинские круги требуют искать биологические основания для любой причины че­ловеческого страдания, а система финансирования предпочитает аккуратно упакованные лекарства тщательно разработанному, но часто обширному плану лечения. Навыки, необходимые для долж­ным образом организованной профессиональной службы психичес­кого здоровья, существенны и для защиты профессионалов от оши­бок в работе с больными с психическими заболеваниями.

Неопределенности и трудности во взаимоотношениях между про­фессиональным психиатром и пациентом ведут к тому, что профес­сиональное суждение и благоразумие пользуются особым спросом. Уязвимость пациентов придает огромный этический вес принятию Клинических решений. Нигде это не проявляется с такой очевидно­стью, как в процессе недобровольного лечения тех, кого мы счита­ем душевнобольными или находящимися в умственном расстрой­стве. Эти пациенты не только переживают сильный дистресс, но также «могут страдать от разного рода унижений и наказаний по­мимо того, что ущемляется их свобода» (Szasz, 1983). Унижение включает недобровольное медикаментозное лечение, которое может быть неприятным или давать серьезные побочные эффекты, навя­зывание особого статуса, ограничивающего право на труд и другие гражданские права, ведение дел пациента другими лицами, а также применение инвазивного и потенциально опасного физического воздействия с целью облегчить проблему. Отчуждающая природа этих мер и весь контекст области здравоохранения, допускающей недобровольное лечение, оказывают потенциально разрушающее воз­действие на терапевтические взаимоотношения, воздействие, кото­рое выходит далеко за рамки уже обсуждавшихся нами межличнос­тных проблем.

Недобровольное лечение

Перспектива того, что нашего близкого друга или даже нас са­мих могли бы насильно лишить свободы и лечить методами, кото­рые многим показались бы варварскими, такими, как внутримы­шечные инъекции, электросудорожная терапия (ЭСТ), изоляция, поистине испугает большинство людей. Тот факт, что такое проделывается с некоторыми членами нашего сообщества, кажется про­тиворечащим многим важным положениям этой книги. Недобро­вольное лечение «само по себе зло; его можно оправдать только большой перевешивающей пользой» (Hare, 1991). Недобровольное лечение, конечно, требуется только там, где пациент отказывается поддерживать усилия, направленные на лечение болезни. Оно на­рушает требование получать информированное согласие на меди­цинское вмешательство, что является частью терапевтических вза­имоотношений с любым разумным человеком. Действительно, у психиатра незавидная задача. Он должен руководствоваться реша­ющей ценностью милосердия или желанием помочь пациенту, когда тот просит (часто очень убедительно) не лечить его. Единственный способ отвергнуть эту личную просьбу пациента в данных обстоя­тельствах и в то же время твердо держаться этических принципов, о которых мы говорили, состоит в том, чтобы признать: у пациента имеется «умственный дефект, сильно искажающий его суждения» (McGarry, Chodoff, 1981). В большинстве стран закон требует для оправдания принудительного лечения наличия такого «умственно­го дефекта» и обоснованного мнения о том, что пациент вполне может действовать во вред себе или благополучию других.

Наличие психического нарушения свидетельствует о том, что одно из оснований нашего этического поведения отсутствует, поскольку пациент в данном случае мыслит и действует не так, как это делало бы рациональное социальное существо. Клиницист, выносящий заключение об этом, также как и заключение о том, что существует реальная угроза самому пациенту и другим людям, принимает не­простое решение, и потому оно должно приниматься, настолько это возможно, клиницистом с достаточным психиатрическим опы­том. В большинстве стран это требование не является строгим и пренебрежение им при отсутствии системы, гарантирующей тща­тельную проверку принятых решений и право пациента на апелля­цию, может вести к злоупотреблениям.

Назначение принудительного лечения можно несколько смяг­чить путем предоставления пациенту информации и, если возмож­но, сотрудничества с ним. Это позволяет избежать «синдрома узни­ка», под действием которого параноидальные страхи пациента часто оправдываются.

Альберт стал говорить своей домохозяйке о том, что люди относятся к нему как-то странно, и выразил опасение, что его собираются запереть. Эта мысль полнос­тью овладела им, и он начал рассказывать людям, что до него дошли слухи будто доктора им заинтересовались и он не удивился бы, если бы однажды они нагрянули к нему, увезли его и пытались изменить его мышление ядовитыми лекарствами не ставя его в известность, что именно они собираются сделать. Именно так и случи­лось и обосновывалось это тем, что Альберт был в замешательстве и страда пара­ноидальными иллюзиями, так что на самом деле не осознавал, что с ним происхо­дит, и был опасен для самого себя. Как ни удивительно, было нелегко убедить чиновников выдать ордер на его принудительное помещение в психиатрическую лечебницу.

В психиатрии все более обычной нормой становится общение пациентами с тем, чтобы способствовать пониманию им своих проблем и стратегий, которые могут применяться для их Решения. Важно, чтобы, где это возможно пациент не оставался в неведении (даже если пациент и не реагирует адекватно на попытки общения с ним), поскольку ключевым фактором в процессе психиатрической помощи являются терапевтические взаимоотношения, формируемые пациентом. Эти взаимоотношения направлены на восстановление у пациента способности к автономному функционированию в каче­стве разумного социального субъекта. Ничто не может быть более вредоносным для такого взаимодействия, чем представление о пси­хиатре как о враге или тиране, который стремится ограничить боль­ного, лишить его прав, обезличить его.

Попытки общения с пациентами и вовлечения их в процесс при­нятия решений (которые могут включать и элемент принуждения направленного на благо больного) повышают возможность сберечь достоинство пациентов в ситуации, которая в любом случае являет­ся унизительной. Когда больной возвращается к более или менее нормальному функционированию, ему необходимо перестроить свою личность и взаимоотношения, опираясь на то, что осталось от его личностного достоинства и целостности, и психотерапевт должен быть его союзником в этом процессе. Необходимой стороной каче­ственной практики является то, что даже если она включает прину­дительное лечение, делается все возможное, чтобы сохранить подо­бие нормальных клинических взаимоотношений между медицинским работником и пациентом.

Алкоголизм и наркомания

Когда пациент становится зависимым от веществ, вредящих его благополучию, в его лечении возникают особые проблемы. Паци­енты могут оказаться не в состоянии доверять собственным сужде­ниям, когда дело касается решения важнейших жизненных про­блем или того, как распорядиться деньгами. Такие же проблемы могут возникнуть из-за пристрастия к азартным играм и других привычек, которые серьезно влияют на благополучие пациента или его взаимоотношения и обязательства по отношению к другим лю­дям. Трудность состоит в том, что, по-видимому, выбор делается в здравом рассудке, что человек явно не является слабоумным или душевнобольным, когда принимает эти решения, даже если позднее он может глубоко сожалеть о том, что случилось. В законодатель­ствах многих стран возможность подвергнуть человека принуди­тельному лечению или каким-то ограничениям зависит от призна­ния того, что способность человека действовать в своих интересах нарушена вследствие неадекватного психического состояния, и его действия могут повлечь серьезный вред. Когда с зависимостями борются таким образом, это выходит за рамки обычных определе­ний неадекватного психического состояния. Поэтому некоторые психотерапевты считают, что такая форма уважения автономии па­циента, когда ему позволяются аберрации, которые по здравом раз­мышлении он сочтет вредными для себя, означает предательство по отношению к прочному терапевтическому союзу, который поддерживается чем-то вроде «компромисса Одиссея».

Концепция «компромисса Одиссея» берет свое начало в гречес­кой мифологии. По преданию, Одиссей хотел и услышать песни си­рен, и не подвергать опасности свою жизнь и жизни своей команды уступив соблазну их песни. Поэтому он попросил привязать себя к кораблю, заткнуть уши членам команды и дал им строгие инструкции ничего не выполнять из того, что он им скажет, до того, как они минуют эту опасность. В сущности такая ситуация создает меха­низм, который можно включить, когда необходимо ограничить пра­ва человека и нейтрализовать возможность сделать что-то, что пагуб­но повлияет на его интересы и о чем впоследствии он будет глубоко сожалеть. Сюда можно отнести механизм задержки доступа к бан­ковским счетам или возможности заключать какие-либо юридичес­ки обязывающие соглашения. Такая стратегия сохраняет полную или долгосрочную автономию и качество жизни пациента за счет вре­менных ограничений автономии, но это возможно только там, где взаимоотношения между попечителем и клиентом являются парт­нерскими, основанными на доверии. К сожалению, в области пси­хиатрии это часто не так, поскольку способность пациента участво­вать в таком партнерстве либо ограничена, либо не используется.

Психохирургия и электросудорожная терапия

Психохирургия началась с операции на лобных долях мозга, сделан­ной португальским нейрохирургом Эгашом Монишом (Egas Moniz) и его коллегой Альмейдой Лима (Almeida Lima). Стандартная мето­дика включает рассечение основных комиссур или значительной их части между лобными долями — средоточием личности, мотиваций высшего порядка и социализации — и остальной частью мозга. Последствия операции оценить трудно. Несомненно, она помогла ряду пациентов с тяжелыми расстройствами и депрессией тогда, когда не было почти ничего другого. Состояние, в котором оказы­вались многие из этих пациентов, должно предостеречь нас от жест­ких заявлений об ущербе, нанесенном самой операцией. Тем не менее операция, видимо, приводит к снижению эмоциональных реакций, обеднению личности и таким нарушениям мотивации, которые многие сочли бы потерей человеческой природы. Поэтому мы должны признать, что операция приносит серьезный и необра­тимый вред как плату за избавление от определенного психическо­го расстройства.

Между 1942 и 1954 г. только в одной Англии 10 365 пациентов подверглись этой операции. Многим нашим современникам это кажется уму непостижимым, но мы должны напомнить, что в то время им мало чем еще можно было помочь.

Существует такая процедура, как амигдалотомия (рассечение мин­далины), которая применяется для лечения агрессивных расстройств и некоторых типов гиперактивности. Ее применение ограничивается определенными географическими областями, и в некоторых из них она предлагалась как способ нейтрализации тех, кто совершает на­сильственные преступления. Последствия этой процедуры мало изуче­ны, но она, видимо, ведет к изменениям мотивации. Как лоботомия так и амигдалотомия несут в себе риск смерти или постоянного из­менения психических функций и гипотетически предлагаются ли­цам, страдающим психическими нарушениями. По этим причинам трудно найти этическое оправдание этим методикам. Более того, при наличии документированных случаев того, что менее инвазивное лечение приносит больше пользы, чем психохирургия, защитить при­менение этих радикальных процедур будет вообще невозможно. Од­нако реакция ужаса, возникающая от одной мысли о таких процеду­рах, не должна затемнять проблему.

Подобный же страх и ужас могут быть вызваны и информацией об ЭСТ, которая, безусловно, помогала и помогает некоторым па­циентам. ЭСТ заключается в пропускании через мозг электричес­кого тока такой силы, что будь он применен без антиконвульсив­ных и анестезирующих препаратов, он вызвал бы эпилептический припадок. Утверждается, что ЭСТ оказывает очень сильное дей­ствие на некоторых пациентов с ярко выраженной депрессией и что она не приносит ощутимого вреда, если ее правильно приме­нять. Мы не беремся оценивать эти утверждения, но можем опи­сать этические принципы, которые уместны при их оценке.

Как в психохирургии, так и в ЭСТ используются процедуры, которые не вполне обоснованы каким-либо научным пониманием психологических функций или психических нарушений. В обоих случаях причина популярности этих методик заключается в том, что они направлены на облегчение сильных страданий индивидов, обреченных жить в состоянии тяжелого дистресса, часто не имея надежды когда-нибудь выйти из лечебницы. Несомненно, что от­сутствие точных клинических показаний к применению этих мето­дов лечения и чувство отчаяния у докторов и пациентов приводили к необдуманному и чересчур широкому использованию обеих ме­тодик. К тому же специалистам в области психического здоровья не удалось серьезно взвесить возможный долгосрочный риск этих про­цедур для личности и мозговой деятельности. Теперь известно, что обе процедуры связаны с серьезным риском для функционирова­ния мозга и риском смерти. И та и другая методики были предметом интенсивного лоббирования со стороны пациентов и групп правозащитников и вызвали гнев специалистов в области медицин­ской этики из-за того, что они использовались без информирован­ного согласия. Но все это не является достаточной причиной того, чтобы отбросить их как этически неприемлемые.

Мы должны напомнить, что эти методики вполне искренне счи­тались дающими надежду тем, у кого ее не было совсем. Следова­тельно, они прошли ту проверку на милосердие, которую мы ис­пользовали для защиты других типов принудительного лечения. Поэтому лечение может быть этически приемлемым, даже если оно опасно, проводится без информированного согласия пациента и его польза не доказана. Если подобная терапия является единственной альтернативой неприемлемому для пациента будущему, то вполне возможно, что разумный человек, несмотря на все ее недостатки, выберет слабый шанс на улучшение. Если бы мы позволили сделать такой выбор разумному и автономному пациенту, то будет неверно лишать такой же возможности пациента с психическими расстрой­ствами. Конечно, хорошо бы иметь медицинские показания в пользу того, что выбор действительно разумный и что альтернативы для несчастного безрадостны, но при всем том будет не только позволи­тельно, но в какой-то мере даже обязательно предложить пациенту такой шанс. Исходя из необходимости учитывать объективные сооб­ражения, а не только выбор пациента при оценке этих вмешательств, следует признать, что согласие на психохирургию, хотя оно и являет­ся нормой там, где оно возможно, не будет достаточным оправдани­ем для таких операций (Kleinig, 1985). Отчаявшиеся и скорее всего некомпетентные пациенты вполне могут сделать неоправданный выбор, но из-за него они не должны подвергаться опасности.

Тот факт, что в определенный период в истории психиатрии та­кие методики стали столь распространенными, отражает не только царившее тогда отчаяние, но также и давление, которому подверга­ется администрация психиатрических клиник. Психиатрическая служба всегда недополучает ресурсы, из-за чего возникает сильное давление, направленное на то, чтобы эту помощь ограничить, что заставляет психиатров демонстрировать ее эффективность. Крат­ковременные, острые, биологически обоснованные воздействия выглядят привлекательно, поскольку предлагают быстрое излече­ние заболевания, тогда как при других методах терапия носит за­тяжной характер, а перспективы ее неопределенны и неубедитель­ны. Если психические нарушения рассматривать как проблемы, возникающие внутри индивида, тогда, как и при любом другом заболевании, разработка целенаправленного лечения с исчислимы­ми затратами и документированными показателями будет оправ­данным выбором. Однако если психические нарушения представ­ляют собой смесь индивидуальных дисфункций, идущих бок о бок с проблемами более сложного происхождения, то подход, основан­ный на аккуратной расфасовке наборов болезнь-выбор лечения, ста­новится неприемлемым. Если некоторые расстройства порождают­ся сложными силами, действующими на протяжении всей жизненной истории индивида либо его социального окружения, то объемы ре­сурсов, которые следует привлечь, оказываются потенциально ог­ромными. Всегда было легче исключить пациентов с психическими расстройствами и тех, кто печется о них, из общего потока меди­цинского финансирования и обслуживания, ибо если эти люди уже отвергнуты обществом, то и важность их проблем обесценивается. Более поддающиеся контролю области при этом образуют ядро всей системы здравоохранения. На эту периодически возникающую проблему обратили внимание с опозданием, а увлечение радикаль­ными методами в психиатрии и последующий отказ от них — убе­дительное историческое напоминание о том, что эта проблема все еще не разрешена.

Конфиденциальность

Некоторые пациенты с психическими расстройствами представ­ляют опасность для других людей, но не такую явную, чтобы лечить их в изоляции. Именно такой случай привел к противоречивому решению в деле Тарасовой (Верховный суд Калифорнии, 1976).

Юный студент П., который раньше лечился по поводу симптомов жестокости и параноидальных идей, рассказал терапевту, что намеревается убить студентку. Ее имени он не назвал, но на основании сообщенной им информации ее можно было идентифицировать как Т. Об этом уведомили полицию студенческого городка, но семью Т. не предупредили. П. был задержан полицией студенческого городка, а за­тем освобожден, потому что полицейские сочли, что он в здравом рассудке. Т. вер­нулась после каникул, и П. ее убил. Семья Т. подала в суд на университет и на терапевтов за то, что те не сумели принять соответствующие меры, которые, как утверждали родители Т., должны были включать предупреждение их об опасности, грозящей их дочери. Суд удовлетворил их иск, но при этом признал, что выполнять предписанный им долг нелегко, а также наличие конфликта между этим долгом и долгом конфиденциальности, который составляет часть этического кодекса меди­цинской практики.

Это решение предшествовало выработке рекомендаций относи­тельно инфекции ВИЧ/СПИД, потенциально опасных водителей и детей, подвергающихся риску насилия. Различные органы в этих ситуациях приходили к выводу, что вред от абсолютного соблюде­ния конфиденциальности больше, чем вред от ее нарушения. Ко­нечно, принять такое решение непросто, и некоторые психиатры утверждают, что оно влечет полное искажение отношений между доктором и пациентом, поскольку пациент должен знать, что в слу­чае возникновения конфликта доктор не всегда будет на его сторо­не. Иначе говоря, в таких случаях доктор не будет стремиться при­нести максимальное благо именно ему, т.е. индивиду, который не в ладах с обществом.

Следует отметить, что и в случае принудительного лечения ду­шевнобольного нормальный характер взаимоотношений между док­тором и пациентом приостанавливается. Таким образом, что бы мы ни думали о том, приложимы ли выводы суда по делу Тарасовой к профессиональным суждениям о потенциальной опасности и долге предупредить о ней, можно сделать некоторые заключения этичес­кого характера. Когда психотерапевт осознает, что пациент сообщает информацию о значительном риске вреда определенному человеку, необходимо принять любые возможные меры, чтобы защитить это­го человека. Даже если от психотерапевта требуется отказаться от нормальной обязанности уважать конфиденциальность, он должен идти на это. Этот совет основан на подобном же стандарте и обо­сновывавших его рассуждениях относительно ВИЧ-инфекции, и следует ожидать, что он получит такое же одобрение и в ответ­ственных профессиональных органах.

Трудности возникают там, где лечащий персонал знает, что паци­ент опасен, но по какой-либо причине принимает решение освобо­дить пациента в ситуации, где он может быть опасен для других. В этом случае имеет место конфликт: мы обязаны уважать конфи­денциальность пациента, но также и защищать его и других людей от вреда. Вред здесь двойной: фактический вред как результат опасно­го поведения и моральный вред для пациента, возникающий из-за вреда, наносимого им другому человеку. Часто именно чувство вины и угрызения совести по поводу определенных действий разрушают Жизнь пациента с психическим расстройством в той же мере, что и прочие проявления заболевания. По этой причине должны быть каналы, по которым доктор или другой медицинский работник может информировать о том, что вызывает у него озабоченность, тех, кто далее будет заниматься проблемой пациента, а также контролиро­вать любые решения, основанные на неадекватной оценке риска при возвращении пациента в общество.

Суицид и психическое заболевание

Общепринятая медицинская практика в отношении суицида состоит в том, чтобы принять все необходимые меры для предотвращения попытки самоубийства. И дело не только в том, что суицид бросает вызов нашему чувству святости жизни (и, как мы утверждали, в неправильной интерпретации ценностей, на которые обычно опираются люди, принимая решение о лечении). Еще важнее не­обратимость смерти и осознание того, что человек, прежде чем со­вершить попытку самоубийства, должен дойти до состояния отчаяния. Все это вместе заставляет нас усомниться в том, насколько вообще обоснованы решения покончить со своей жизнью, и сомне­ние усиливается, когда мы обнаруживаем устойчивую связь между самоубийством и психическим заболеванием. Однако «почти каж­дый человек на какой-то стадии жизни рассматривает возможность самоубийства» (Heyd, Bloch, 1991), несмотря на то, что большин­ство из нас отвращаются от этого шага. Таким образом, наши эти­ческие представления в этой области не могут не быть смешанны­ми, и мы не можем считать пациента душевнобольным только из-за того, что он пытается покончить с собой. Существует, однако, ши­рокий диапазон случаев, начиная с тех, где идея суицида сопутству­ет основному психическому нарушению, и заканчивая теми, где трудно оспорить разумность принятого решения.

Марку поставлен диагноз маниакально-депрессивного психоза с преобладанием депрессивной фазы. Поначалу лечение литием улучшает состояние, но после ос­мотра в клинике у него обнаруживают маниакальные и суицидальные тенденции. Его трудно вовлечь в беседу, он постоянно говорит о черном демоне, который вы­сасывает жизненные силы из его мозга. Ему советуют лечь в больницу, но он отка­зывается, утверждая, что больница его задушит, потому что из ракового отделения выходят вредные газы. Доктор беседует с его сестрой и затем договаривается о при­нудительном лечении Марка.

Хэтер 23 года, она живет в квартире, где, кроме нее, проживают еще трое. Не­давно она лишилась работы в должности учителя из-за сокращения числа учеников в ее школе и сейчас занимается вспомогательной работой в школе неподалеку. Она попадает к психиатру по поводу депрессии. Ее родители разведены и живут в других городах. У нее поблизости есть несколько друзей. Она посещает город, в котором в детстве проводила каникулы, но находит там все меньше своих старых друзей. Она не проявляет интереса к будущему, у нее нет любимых занятий или каких-то завет­ных мечтаний или планов. Амбулаторное лечение и консультации, терапия антидепрессантами мало помогают ей, и, после того как она пролечилась ими несколько недель и провела 10 дней в стационаре, она сообщает доктору, что собирается по­кончить с собой. Она не кажется ненормальной, и, хотя доктор обеспокоен, он не видит оснований для принудительного лечения. На следующее утро, после того как ее нашли мертвой, полиция уведомляет клинику, что им необходима информация для следователя.

Эдна и Артур — респектабельная супружеская пара, пенсионеры, имевшие всегда хорошее здоровье, поддерживающие связь с научной жизнью университета, где Артур преподавал в течение ряда лет. После того как ему исполняется 76 лет, Артур начинает замечать провалы в памяти и общее снижение интеллекта, а также беспокоит его личностные изменения. Он определяет у себя первые симптомы прогрессирующей формы старческого слабоумия, к чему он имеет наследственную предраспо­ложенность. Два месяца спустя после этого открытия они с Эдной обнаруживают, что у Эдны злокачественная опухоль кишечника с метастазами в печени, которая является источником сильной непрекращающейся боли. Они организуют большую вечеринку в честь 74-летия Эдны, приглашают многих друзей и родственников. Три дня спустя их обнаруживают в постели мертвыми после приема чрезмерной дозы обезболивающих и сердечных лекарств.

Неоспоримая связь между суицидом и психическим расстрой­ством говорит о том, что последний из трех описанных случаев не­типичен. Это означает, что можно покончить с собой по здравому размышлению, и здесь мы как раз описали один из таких вариантов. Однако, признавая возможность существования случаев, в которых выбор в пользу самоубийства делается рационально, мы должны при­нять все меры предосторожности, чтобы убедиться в отсутствии у пациента каких-либо проявлений психического расстройства, рас­полагающего к такому поступку. Тот факт, что многие из тех, кто пытается покончить с собой, делают это в возбужденном состоянии и при других обстоятельствах этот выбор не сделали бы, оправды­вает вмешательство с целью спасения жизни как стратегию отделе­ний скорой помощи. Ведь хотя мы никогда не можем быть уверены относительно того, какими условиями и мотивами было спровоци­ровано суицидальное намерение, мы знаем, что, если мы не вмеша­емся, решение станет необратимым. Таким образом, «непосредствен­ная ответственность за потенциально необратимое решение при неясных обстоятельствах предполагает стратегию отсрочивания» (Heyd, Bloch, 1991). Эта стратегия оправдывается тем, что боль­шинство самоубийц бывают рады, что их жизни спасены (British Medical Association, 1988). Поэтому этически обоснованной в таких ситуациях будет медицинская стратегия, которая идет вразрез с при­писыванием абсолютной ценности автономии пациента. Это озна­чает, к сожалению, что мы иногда будем действовать не так, как следовало бы, если на нашем пути встретятся такие пациенты, как Эдна и Артур.