Занятие 3_1 / Доклад 2 / Медицинская этика ГЛАВА 10

А.Кэмпбелл, Г.Джиллетт, Г.Джонс. Медицинская этика. М., 2004.

ГЛАВА 10

ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В ПСИХИАТРИИ

Введение

Психиатрия и расстройства, с которыми она имеет дело, создают особые этические проблемы, которые несколько отличаются от про­блем в других областях медицины. Общий подход, который мы уже очертили и который позволяет нам учитывать взаимоотношения между индивидами как мыслящими и социальными существами, не вполне применим в этой специфической области, где акцент на автономии пациента порождает почти неразрешимые проблемы. Однако те направления этической теории, которые ставят во главу угла наделение доктора полномочиями и его понимание как заслу­живающего доверия и благородного целителя, могут дать много и в этой области этики.

Пациенты с психическими расстройствами так или иначе страда­ют от нарушения умственных и моральных способностей, которые поддерживают нашу жизнь в качестве субъектов, руководствующихся этикой. Автономия пациентов — способность принимать разумные решения относительно собственных предпочтений и интересов — опирается как раз на эти способности и является основой для парт­нерских взаимоотношений в медицине. Поскольку действия паци­ента с психическим расстройством не соответствуют той модели личности, способной руководствоваться своими интересами, на ко­торой основывается идея автономии, мы не можем относиться к нему так, как относимся к физически нездоровому человеку, чьи мысли и чувства остаются более или менее незатронутыми. Тот факт, что любое психическое заболевание затрагивает характер, желания, мысли и чувства пациента, оставляет нас в неуверенности относительно того, могут ли намерения человека, касающиеся лечения, играть столь же ключевую роль, как и в других клинических ситуациях.

Все это порождает этические проблемы, затрагивающие по­становку психиатрического диагноза и классификацию, природу взаимоотношений доктор-пациент, ятрогенные заболевания, при­нудительное лечение, психохирургию, конфиденциальность, суи­цид и его предотвращение, вопросы репродукции.

Диагностика. Классификация и стигматизация

Диагноз, констатирующий наличие психического расстройства, классифицирует пациента как «ненормального» в некотором фундаментальном смысле. Физическое состояние человека может определяться до некоторой степени независимо от каких-либо ком­ментариев относительно его личностных качеств. Но заключение о том, что пациент имеет умственное расстройство, не столь легко оделить от широкой гаммы личных и моральных установок в отно­шении него со стороны окружающих. Таким образом, пациенты с психическими расстройствами часто стигматизируются как испор­ченные в самой своей внутренней сути, а не просто пострадавшие от случайных обстоятельств. Их называют «лунатиками» (подвер­жены влиянию луны), чокнутыми (что-то не в порядке с головой), ненормальными (что-то не в порядке с умом), сумасшедшими (не­предсказуемые, опасные). Они маргинализуются, изолируются от остальных «нормальных» членов общества как дефективные, и это отношение к пациентам с психическими расстройствами и к тем, кто когда-то лечился от этих расстройств, создает серьезные этичес­кие проблемы для заботливого общества. Существует законная не­обходимость в принятии чрезвычайных мер, чтобы помочь такому пациенту, однако сами пациенты могут возмущаться тем, что их классифицируют таким образом, и не видеть никакой необходимо­сти в лечении. В результате мы должны пренебрегать нормальным правом человека отказаться от медицинского лечения или быть пол­номочным партнером в клинических взаимоотношениях. Таким образом, при осуществлении медицинского вмешательства для ока­зания помощи этим пациентам мы должны рассматривать их как не являющихся полноценными индивидами в том, что касается клю­чевых для их жизни и благополучия решений. Таким образом, еще до того как начинается лечение, уже при классификации и диагно­стике мы сталкиваемся с серьезными этическими проблемами.

Корни примитивны, мощны и универсальны. Когда мы хотим сделать по отно­шению к другим то, чего мы не хотели бы от других по отношению к себе, мы находим некий способ превратить их в «иных»; обычно мы делаем это, прикрепляя к ним ярлык, исключая их из своей среды и обесчеловечивая их (Reich, 1999).

Тот факт, что мы считаем пациентов с психическими расстрой­ствами радикально «другими» в сравнении с нормальными людьми, до некоторой степени отчужденными от самих себя (Gillett, 1999), основывается не только на том, что их следует воспринимать ина­че, чем других людей, но и на том, что они сами часто реагируют иначе, чем все другие. В разные периоды в истории психиатрии на этом основании узаконивались такие способы лечения, которые мы никогда бы не додумались применить к другим людям. То, что та­ких пациентов пытались лечить методами, никак не обоснованны­ми теми терапевтическими знаниями, которые могли бы помочь им, — печальная констатация слабости научной базы психиатрии (Micale, Porter, 1994). Более того, некоторые методы лечения про­сто-напросто вредны или унизительны. Литература изобилует опи­саниями дискриминации и бесчеловечного отношения к пациен­там, маскирующихся под заботу о душевнобольном: «Лица в воде» (Frame, 1982), «Полет над гнездом кукушки» (Kesey, 1962) и др. В каждом повествовании происходит одно и то же: у пациента ди­агностируется психическое расстройство, его направляют в лечеб­ное учреждение и обращаются с ним, как с недочеловеком. Когда пациент протестует против такого лечения, этот протест рассмат­ривается как дополнительное доказательство того, что он не спосо­бен понять, что является для него благом; чтобы преодолеть сопро­тивление лечению, применяются более жесткие меры и используются такие методы лечения, которые могут усугубить состояние больно­го. Пациента действительно дегуманизируют, лишая его не только статуса личности, но и лица (того, как его представляют и воспри­нимают), а те дефекты во взаимоотношениях и поведении, которые существовали сначала, еще усиливаются и фиксируются, так что реабилитация становится все более отдаленной перспективой. Один из бывших пациентов (Косап, 1980) описал это как эффект снеж­ного кома и на рисунке отобразил страх и гнев больных, которые уже не способны справляться с жизнью и порой попадают в руки не очень приятных попечителей.

Проблемы начинаются не с процесса лечения или помещения больного в стационар, которое следует за постановкой психиатри­ческого диагноза. Они начинаются во время самой диагностики, а иногда и задолго до нее. Такие авторы, как Лэинг (Laing, 1965) и Саас (Szasz, 1983), определили психиатрическую диагностику как процесс оценки поведения тех индивидов, кто с точки зрения об­щества (или микрообщества, например, семьи) причиняет беспо­койство. Что бы ни думать о так называемой «антипсихиатрии» Лаинга и др., она заставила нас более внимательно отнестись к тому, что психические расстройства — это проблема не только внутри-личностная, но и межличностная. Большинство психиатрических диагнозов, даже когда мы уверены, что модель заболевания и реа­листична, и убедительна, включает ломку межличностных отношений, что делает пациентов уязвимыми и зависимыми внутри себя, как раз в том самом месте, где можно найти резервы для преодоле­ния стресса, вызванного серьезным кризисом, который угрожает их жизни и благополучию. Эта уязвимость порождает особые опасно­сти во взаимоотношениях с врачом в процессе оказания помощи.

Когда синдром не является синдромом?

Несбалансированные отношения между профессионалом и па­циентом, влияние социальных стереотипов на всех нас, а особенно на тех, кто уязвим по каким-то другим причинам, порождают спе­цифические проблемы при психиатрическом и психологическом лечении. В этом сложном, запутанном мире все мы склонны искать какого-то руководства, и психотерапевт оказывается той возмож­ностью, которую ищут те, кого серьезно беспокоит собственный рассудок. Поэтому психотерапевт находится в привилегированном положении, поскольку он не только помогает человеку найти смысл в собственной жизни, но и существенным образом определяет то, каким должен быть этот смысл. Некоторые психотерапевты строят беседу с пациентом вокруг событий и социальных установок детства, обычно вызывая из подсознания различные психические следы этих событий, чтобы объяснить текущие переживания и расстройства. Другие предлагают понятия аутентичного Я или актуализации соб­ственного Я. Общим для всех этих методов является ключевая роль психотерапевта, который помогает индивиду сконструировать соб­ственную историю и в процессе этого реконструировать себя или, как говорит один автор, «переписать душу» (Hacking, 1995). Поэто­му мы видим, что в ходе психотерапевтического сеанса нуждаю­щийся пациент перестраивает понимание своей жизни, используя при этом два мощных средства: рассказ о себе, принятый в данном сообществе, и взгляды психотерапевта. Особенно это уместно в слу­чае множественных расстройств личности [DSM IV: Dissociative Identity Disorder (American Psychiatric Association, 1994)].

Эти синдромы обычно диагностируются, когда пациент жалуется психотерапевту на весьма неспецифические психические симп­томы, такие, как депрессия или тревога. Затем начинается обследо­вание, и здесь картина слегка сбивается. В классических случаях человек обычно жалуется на выпадение каких-то отрезков времени, и если психотерапия вызывает у него стрессовое или аффективное состояние или же если его подвергают гипнозу, он может обратить­ся в другую личность, которая может быть совершенно отличной от той, которой он представлялся. Рассмотрим следующий случай.

Кэрри — довольно неуклюжая и слегка ригидная молодая женщина, сделавшая умеренно успешную карьеру в качестве бухгалтера. Никогда не выходила замуж и не имела детей. Она обратилась за помощью по поводу головной боли, жалуясь также на провалы в памяти, «как будто кто-то над ней подшучивал». Она заявляет, что друзья временами говорили ей, будто на вечеринках она ведет себя вызывающе, бесстыдно флиртуя с мужчинами как холостыми, так и женатыми, танцуя так, что это провоцирует и смущает. В этих ситуациях у нее репутация девушки, неразбор­чивой в партнерах. Она не может понять, как она доходит до этого и не помнит, чтобы она делала это. Она говорит, что порой у нее выпадают значительные отрез­ки времени.

Лечение Кэрри могло бы вестись разными путями, но один из них состоял бы в том, чтобы дать ей возможность обнаружить, что внутри нее существуют 2-3 разные личности, одна из которых (на­зовем ее Марго) неразборчива, несдержанна, ей чужды условности. Если бы это произошло, это вполне могло бы объяснить периоды выпадения и изменения в поведении. Марго, возможно, не появит­ся сама по себе, но психотерапевт мог бы способствовать тому, что­бы мысли Кэрри об ее проблемах шли в этом направлении. Это позволило бы справиться с тенденциями, которые проявляются у ее второго Я, без столкновения напрямую со сложными конфлик­тами внутри личности Кэрри. Проблема возникает, если считать, что личности, обнаруженные таким образом, все время были скры­ты внутри Кэрри, сформировавшись, может быть, еще в детстве. Даже если это предположение и справедливо, во многих случаях оно является всего лишь рабочей теорией, организующей лечение и консультирование. До недавнего времени дискуссия вокруг этой теории не имела отношения к этике и представляла локальный ин­терес для психиатрии, но она получила сильный этический импульс, когда была обнаружена связь между такими синдромами у взрос­лых, как диссоциативное нарушение идентичности, и насилием в детском возрасте (Gillett, 1999).

Порой пациенты «вновь открывают» в своей памяти что-то под руководством психотерапевта. Некоторые из этих воспоминаний являются эпизодами эмоционального, физического и сексуального насилия, совершенного над ними в детском возрасте. Такие воспо­минания, если они истинны, позволяют создать последовательную картину психического нарушения у взрослого, связывая его с глу­боко травмирующими событиями, повлиявшими на формирование личности в детстве. Несомненно, что воспоминания и рассказы, которые возникают во время психотерапевтического сеанса, пред­ставляют собой опыт, о котором человек не мог говорить из-за его крайне удручающего характера, но представляется, что некоторые из подавленных воспоминаний являются ложными и в большей или меньшей степени создаются в ходе общения с психотерапевтом или в результате распутывания детских конфликтов в мозгу пациента. Это понятно, если учесть, что и психотерапевт, и пациент пытают­ся найти смысл во внутренне запутанной психологической карти­не. Стоит напомнить, что эти события несут в себе психическую истинность, даже если они не будут фактически и исторически ис­тинными с точки зрения суда. Начиная с Фрейда, естественно по­лагать, что такая картина должна иметь свои истоки в детстве. Но некоторые из этих рассказов о ритуальном насилии наиболее при­чудливого и грубомелодраматического характера, происходящем в самых обыденных обстоятельствах, вызывают недоверие у любого здравомыслящего человека (Mulhern, 1994; Putnam, 1991).

Учитывая острые противоречия вокруг диссоциативных рас­стройств в целом и подавленных воспоминаний в частности, важно подчеркнуть, что для этически обоснованной практики ключевое значение имеет гиппократовский этос детального наблюдения, по­следовательного сбора анамнеза, осторожного эпидемиологического анализа как основы клинической диагностики и лечения. Пред­ставляется, что некоторые психотерапевты позволяют себе нескром­ные и даже неразумные притязания, причиняющие большой вред пациентам и их семьям. Таким образом, в практике психиатрии и консультирования клиницистам нужно быть не только вниматель­ными к пациентам и выслушивать их, но также придерживаться хорошо отработанных методик наблюдения, обследования, науч­ной строгости (будь то качественной либо позитивистской) и валидизации. Только таким образом они могут уверить самих себя и общественность в том, что они безупречны в своей практике и не злоупотребляют своим положением как экспертов для продвиже­ния собственных взглядов и страстно лелеемых пристрастий вместо того, чтобы развивать «технэ»-мастерство, основанное на знании.

Этот пример фактически иллюстрирует общую проблему на поле битвы психиатрической диагностики и терапии, где различные сра­жающиеся теории загоняют друг друга в тупик и побуждают клиницистов принять медицинские или интеллектуальные аргументы той или иной стороны. Но необходимое условие клинической этики состоит в том, чтобы пациенты не подвергались пагубным воздей­ствиям олимпийских сражений между полубогами медицинского пантеона. По этой причине мы должны снова подчеркнуть особый уровень ответственности, которая лежит на психиатрической помо­щи, из-за чрезмерной уязвимости, внутренне присущей людям с нарушенной психикой.

Наряду с теоретическими спорами о рассудке и его нарушениях есть более локализованные области клинической неопределеннос­ти, например, большое место занимает неопределенность относи­тельно расстройств личности и их характера. Многие из них харак­теризуются гипертрофированностью определенной черты или черт, которые проявляются в той или иной степени и у нормальных ин­дивидов. Это импульсивность и безответственность (психопатия или антисоциальное личностное расстройство), недоверие и подозри­тельность (параноидальное личностное расстройство), эмоциональ­ная нестабильность и страх быть брошенным (пограничные лично­стные расстройства), эгоцентризм (нарциссизм). Если мы начнем рассматривать все отклонения от некоторой умозрительной нормы как указания на какие-либо расстройства, то рискуем превратить все население в психиатрических пациентов, диагноз у которых еще не установлен. Однако ясно, что в некоторых случаях наблюдаемое отклонение либо серьезно разрушает жизнь индивида, либо являет­ся источником сильного дистресса и страданий, либо влечет и то, и другое. Поскольку мы знаем о множестве путей возникновения и развития такого широкого диапазона необычного поведения лю­дей, хотелось бы также понять, где заканчивается медицина и пси­хическое благополучие начинает зависеть от социальных факторов или воспитания. Последствия психологического дистресса в жизни тех, кто страдает подобными отклонениями, также могут оказывать серьезное давление на медицинских работников, специализирую­щихся в данной области.

Клиницисты, пациенты

и психотерапевтические взаимоотношения

Тот факт, что психическое заболевание затрагивает душу, подра­зумевает, что угроза достоинству и автономии пациента в психиат­рии гораздо выше, чем в обычной клинической практике. Теорети­ческие представления о том, что существуют бессознательные и иррациональные детерминанты социальных установок, интересов, желаний, взглядов человека с психическими нарушениями, еще более усиливают «недостаточное внимание к намерениям или воле пациента». Лейтмотивом психотерапии является то, что человеку сле­дует помочь преодолеть все искажающее его взгляды, восприятие и действия, и, таким образом, психотерапевт оказывается ключевой фигурой. Предполагается, что пациенты приходят в норму под ру­ководством психотерапевта, пытаясь перестроить свое восприятие себя в соответствии с тем, что говорит и делает психотерапевт. Та­ким образом, идеи психотерапевта имеют нормативную силу в про­цессе личностной перестройки пациентов и их представлений о том, какой должна быть нормальная жизнь среди людей. Сама природа взаимоотношений предполагает, что взгляды психотерапевта име­ют первенствующую структурную важность в психотерапевтичес­ком процессе. В этих взаимоотношениях психотерапевт выявляет трудности, выдвигает концепцию лечения, выносит суждения и корректирует проблемы пациента, а пациенту ничего не остается, как только быть зависимым и почтительным и в определенном смыс­ле боготворить психотерапевта, который должен представляться достойным уважения и восхищения.

Многие психотерапевты понимают, что их авторитет делает от­ношения доктор-пациент открытыми для переноса или для разви­тия интенсивных и потенциально трансформирующих связей, топ­ливом для которых являются нерешенные проблемы раннего периода или критических этапов жизни пациента. Поэтому отдельный пси­хотерапевт находится в положении, дающем ему власть над паци­ентом, которая делает возможными злоупотребления. Роль психо­терапевта может выполнять группа людей. Когда терапевтической средой является группа, риск индивидуальной психотерапевтичес­кой идиосинкразии уменьшается. Иногда, впрочем, он заменяется не менее мощным влиянием группы, в результате которого пациен­ту сложнее задавать вопросы, достичь понимания и бороться со своими проблемами. Если мы полагаем, что взвешенное размыш­ление о себе и осознание себя как личности важны для преодоле­ния психического расстройства, то эти внутренне присущие власти проблемы должны быть приняты во внимание, а обрисованные об­разцы практики, открывающие возможности для злоупотреблений, сведены до минимума.

Есть четкие нормы этически обоснованной практики в любой области медицины; они включают следующие моменты:

1. Используемые методы должны быть проверенными и валидизированными как позволяющие приносить пользу пациенту, т.е. они должны быть направлены на то, чтобы вернуть паци­ента к нормальному функционированию в качестве ответствен­ного и самостоятельного индивида.

2. Клиницист должен воздерживаться от нанесения вреда или ущерба пациенту своими советами или действиями.

3. Профессионал должен всегда сохранять определенную ди­станцию между собой и пациентом, чтобы действовать в со­ответствии с требованиями качественной клинической прак­тики, а не на основе эмоциональной вовлеченности.

Эти основоположения медицинской профессии могут оградить профессионала от некоторых серьезнейших нарушений профессио­нального поведения в психиатрии. Нарушения могут включать эмо­циональное или сексуальное насилие над пациентом, оскорбление его достоинства или автономии или плохо продуманные воздей­ствия, польза которых для пациента не доказана и которые не толь­ко не приносит явной пользы, но даже могут причинить вред.

Отчасти проблемы психиатрической практики и ее регулирова­ния (как мы уже отметили в случае диссоциативных расстройств и подавленных воспоминаний) проистекают из наличия огромного спектра различных методологий и теорий психических заболеваний. Особенно поразительно методологическое разнообразие, которое представлено противостоящими лагерями разговорной (анализ, ког­нитивная терапия поведения) и биологической (медикаментозной) психотерапии. Фактически многие психотерапевты используют сме­шанные методики в зависимости от проблемы, с которой они име­ют дело. Но в рамках этой нестрогой дихотомии возникают такие подходы, как терапия ощущением, терапия сном/коматозным со­стоянием, терапия обнаженностью, терапия криком и терапия оргаз­мом, которые могут открывать возможности для злоупотреблений со стороны пациента и терапевта (Karasu, 1981). Широта и разнооб­разие подходов к пониманию и классификации психических рас­стройств затрудняют применение этических принципов ко многим психотерапевтическим ситуациям. Например, является ли злоупот­реблением или помощью ситуация, когда пациенту безжалостно демонстрируют его неадекватность, доводя его до эмоционального срыва? Слабая защищенность психотерапии в отношении злоупо­треблений накладывается на эмоциональную уязвимость и подвер­женность эксплуатации многих пациентов с психическими расстрой­ствами. Пациенты, нуждающиеся в психиатрической помощи, вполне могут пострадать от межличностных и социальных травм. Они вступают в клинические взаимоотношения, которые обязательно являются «приватными, глубоко личностными и иногда чрезвычай­но эмоциональными» (Karasu, 1981). Некоторые пациенты будут стремиться манипулировать этими взаимоотношениями, чтобы создать иллюзию вовлеченности, которая не является необходимой частью профессиональной помощи, а некоторые психотерапевты будут пытаться во взаимоотношениях с зависимыми и обожающи­ми их пациентами найти источник удовлетворения и положитель­ной самооценки, чего они не могут получить вне профессии.

Наиболее явным и широко известным типом нарушений про­фессионального поведения являются сексуальные отношения с кли­ентами или пациентами.

Доктор Н. принимает Дейва, менеджера банка, по поводу раздражительности дома и потери мотивации на работе. Оказывается, что Дейв, несмотря на свои про­фессиональные способности, легкость и уверенность в общении с коллегами, весь­ма неблагополучен. Недостаток мотивации на работе у него связан со страхом поте­рять работу и неспособностью завершать свои дела в случае, если он не достигает того, что считает высоким стандартом, необходимым для успеха. Он находится в смятении из-за страстного романа с одной из секретарш банка, которая сама недав­но пережила разрыв отношений. Его жестокость дома связана с возрастающей не­терпимостью по отношению к любым намекам на то, что он не совсем адекватный мужчина. Мелочи, такие, как мелкий ремонт машины или по дому, или какие-либо финансовые затруднения в семье совершенно удручают его и погружают в мрачное, замкнутое состояние, и он начинает обвинять первого попавшегося члена семьи в реальных или воображаемых прегрешениях. Доктор Н. начинает работать с Дейвом, укрепляя его чувство самоуважения и вырабатывая уверенность в себе.

На работе дела начинают улучшаться, но дома нет, и доктор Н. организует со­вместный сеанс для Дейва и его жены Элейн. Эти встречи оказываются настолько напряженными, что Элейн просит об индивидуальной консультации. Элейн выра­жает опасения, что у Дейва любовный роман и что недавнее ухудшение в их отно­шениях было вызвано ее отказом от сексуальных отношений. Она также говорит о том, что Дейв, кажется, уже не проявляет к ней интереса. Ее опасение насчет того, что у Дейва роман, подтверждается доктором Н. Она говорит, что она, должно быть, уже больше непривлекательна. Доктор Н. подбадривает ее. Таким образом проходит несколько недель, и у Элейн с доктором Н. возникает сексуальная связь. Когда это все обнаруживается, разражается большой скандал, и Дейв возбуждает иск против Доктора Н., обвиняя его в профессиональном злоупотреблении.

Осложнения в этом случае не только указывают на отсутствие благоразумия у доктора Н., но также поднимают общую проблему определения границ приемлемого контакта с пациентом в психиат­рии. Что если бы доктор Н. не имел сексуальной связи с Элейн, а только бы с помощью физического и эмоционального контакта сумел бы ей внушить, что она привлекательна и вполне может пере­ключить внимание Дейва от его временного эмоционального убежища в лице женщины на работе?

Является ли сексуальный контакт между психотерапевтом и пациентом одно­значно неэтичным вне зависимости от результата? Если он неэтичен, то что сказать о «неэротических» прикосновениях, которые допускают психиатры в более чем 50% случаев при общении со своими пациентами? (Karasu, 1981).

Выражая сомнение в обоснованности таких практик, мы должны задаться вопросом, сохраняют ли они профессиональную дистанцию и не наносят ли вреда либо ущерба пациенту (как того требует Гип­пократ). При любом взгляде на человеческие взаимоотношения представляется крайне маловероятным, что временные сексуаль­ные связи с психотерапевтами делают пациентов более цельными, более уравновешенными, менее подверженными эксплуатации и более умиротворенными в сексуальном отношении, чем они были до таких контактов (Gabbard, 1999). Многие пациенты уязвимы и уже имеют опыт неудовлетворительных эмоциональных связей, что в ситуации эксплуатации психотерапевтом тут же провоцирует мощ­ный выброс психической энергии, подобной колдовскому зелью. Сексуальные взаимоотношения, которые развиваются в ходе пси­хотерапии, можно охарактеризовать следующим образом: «В такие якобы терапевтические сексуальные отношения почти всегда всту­пают мужчина-терапевт и молодая женщина-пациент... мало свиде­тельств того, что терапевт оказывает подобную помощь толстой или безобразной женщине, которая могла бы получить от этого гораздо большую пользу для самооценки» (Bancroft, 1981). Этот проница­тельный комментарий настораживает нас в отношении двойных стандартов, которые обнаруживаются в рационализациях, оправ­дывающих сексуальные злоупотребления профессионалов. Он под­черкивает то, что мы склонны забывать, что правильно организо­ванная профессиональная помощь — это умение помочь, не вступая в эмоционально нагруженные отношения с пациентом.

Проблема вреда, по-видимому, также присутствует в такого рода психотерапевтических вмешательствах, как терапия отвращением, терапия стыдом и стратегическая терапия, которые унижают или оскорбляют пациента. Конечно, есть ситуации, в которых такие практики могут использоваться в восстановительных целях, но при этом необходимо в полной мере учитывать интуитивное чувство того, что подобным обращением наносится вред пациенту. Отвлечься от этого чувства можно только в тех случаях, когда серьезная кли­ническая литература содержит явные указания на пользу подобного вмешательства.