Занятие 2 / Юдин о евр. биоэтике

Basic ethical principles in european bioethics and biolaw. Jacob Dahl Reindtorff and Peter Kemp (Editors). Vol. I. Autonomy, dignity, integrity and vulnerability, 428 p. Vol. II. Partners' research, 372 p. Institut Borja de Bioetica, Barcelona, Spain, 2000.

Основные этические принципы европейской биоэтики и биоправа. Т. I. Автономия, достоинство, целостность и уязвимость. Т. II. Исследования партнеров.

Рецензируемый двухтомник подготовлен по материалам исследовательского проекта BIO-MED II, финансировавшегося Европейской Комис­сией в период с 1995 по 1998 г., а отчасти - Исследо­вательским Советом Дании. В проекте принимал участие междисциплинарный коллектив, включав­ший 22 партнеров из 14 стран Западной Европы. Координатором проекта (и автором концептуаль­ных разделов) был известный датский философ Питер Кемп из Копенгагенского центра этики и права.

Проект можно охарактеризовать как фунда­ментальное исследование по теоретической бноэтике. В этой связи следует заметить, что подавля­ющую часть нынешнего потока литературы по биоэтике составляют работы прикладного характера, в которых ставятся и обсуждаются конкретные мо­ральные проблемы, порождаемые прогрессом био­технологии и развитием медицинской практики. Что касается теоретической биоэтики, то ей уделя­ется намного меньше внимания. Чаще всего при этом в центре дискуссий оказываются две взаимо­связанные проблемы: возможность или невозмож­ность построить биоэтику, основываясь на некото­рой совокупности исходных положений (принци­пов), и конкретный состав такой совокупности.

Острота первой из названных проблем во мно­гом объясняется американским происхождением биоэтики: как известно, для американской право­вой (впрочем, далеко не только правовой) культуры характерен прецедентный подход, когда источни­ком юридических норм является не столько кодифи­цированное право, сколько прецеденты - решения, принимаемые судами и в дальнейшем становящиеся основанием для вердиктов по аналогичным делам. В теоретической биоэтике этому различию соответст­вует различие между так называемым принципализмом и казуистическим подходом.

Интересно при этом, что первая — и до сих пор наиболее влиятельная — принципалистская кон­цепция была предложена именно американскими биоэтиками Томом Бичампом и Джеймсом Чилд­ресом в их неоднократно издававшейся книге "Принципы биомедицинской этики"¹(Первое издание - Тот Beauchamp and James ChUdrcss. Principles of Biomedical Ethics. Oxford, 1979. С некоторыми модификациями эта схема воспроизведена и в кн. "Введение в биоэтику" под ред. Б.Г. Юдина и П.Д. Тищенко (М., "Прогресс-Традиция", 1998). Набор прин­ципов, предложенный Бичампом и Чилдресом и включающий четыре принципа: уважение автоно­мии пациента; "не навреди", "делай благо" и принцип справедливости, получил даже расхожее название "джорджтаунской мантры" - по имени Джорджтаунского университета, в котором работают оба автора. Понятно, что как раз в Северной Америке та­кой принципализм чаще всего встречается с кри­тикой, которая обычно ведется с позиций более, так сказать, приземленного казуистического под­хода. В то же время в Европе принципализм встре­чает существенно более теплый прием. С позиций принципализма выступают и авторы рецензируе­мого издания. При этом, однако, оказывается, что сами по себе принципы европейской биоэтики су­щественно отличаются от тех, которые предложе­ны Бичампом и Чилдресом.

В этой связи следует отметить, что одна из на­иболее оживленно дискутируемых тем в мировой биоэтике сегодня — это вопрос о том, не является ли вся биоэтика в целом чисто западным (или, по другим версиям, чисто американским) изобретени­ем. Нередко утверждается, что в других странах и регионах мира проблемы, обсуждаемые западной биоэтикой, либо вообще не имеют актуальности и даже смысла, либо должны решаться с совершен­но других позиций. При этом различия могут но­сить как культурную, так и социально-экономиче­скую природу. И действительно, смысл такой, к примеру, весьма распространенной процедуры, как получение информированного согласия паци­ента на медицинское вмешательство или испытуе­мого - на участие в биомедицинском исследова­нии, в существенной мере зависит от того, как она понимается в той или иной культуре. При проведе­нии исследований среди многих африканских пле­мен (да и не только среди них) определяющим бы­вает согласие не самого индивида, а вождя племе­ни - индивидов же предложение дать свое собственное согласие попросту ставит в тупик. В некоторых странах - бывших республиках СССР, как отмечают исследователи, согласие со стороны женщины нередко всецело зависит от мнения ее мужа. А в одном из регионов России при проведе­нии исследования в рамках американо-российско­го проекта выяснилось, что люди... опасались ста­вить свою подпись под формуляром информиро­ванного согласия, скорее всего, опасаясь того, что документом когда-нибудь воспользуются компе­тентные органы.

Пожалуй, наиболее распространенным бывает упрек по поводу того, что западная (соответствен­но американская) биоэтика основывается на цен­ностях индивидуализма и недостаточно учитывает ценности солидарности, социальной сплоченности и т.п. Эта тема оказалась, в частности, одной из ос­новных на 6-м Всемирном конгрессе по биоэтике, проходившем в Бразилии (октябрь-ноябрь 2002 г.). В последние годы, впрочем, и многие американ­ские авторы все больше говорят о недостаточнос­ти и неадекватности сугубо индивидуалистическо­го подхода.

Именно в этом контексте имеет смысл рассма­тривать и замысел европейского проекта. С одной стороны, авторы отнюдь не отказываются от принципализма; но, с другой стороны, они выдви­гают и обосновывают специфически европейскую трактовку основных принципов биоэтики. Отлич­ным от американского при этом оказывается и сам набор таких принципов. Лишь один из них - принцип автономии фигурирует в обоих наборах, причем на первом месте. Наряду с ним европей­ские авторы рассматривают также принципы че­ловеческого достоинства, целостности (integrity) и уязвимости (vulnerability).

По их словам, выбор этих принципов "как че­тырех основных этических принципов биоэтики и биоправа выражает стремление защитить человеческие существа в быстро развивающихся облас­тях биомедицины и биотехнологии" (vol. I, p. 19). При этом они базируются на интерпретации ны­нешней европейской правовой культуры прав че­ловека, а не на установках естественного нрава или ренессансного гуманизма. Основополагающей ценностью при этом является отдельное человеческое существо, его самореализация и развитие в обществе. "Личность - вот решающий момент в обсуждении фундаментальных этических принци­пов. В этой философии ключевыми этическими ценностями являются защита как личности, так и личностного развития каждого индивида" (там же, р. 22).

Понятие человеческого достоинства ныне все чаще встречается в текстах и документах, относя­щихся к этическим и правовым проблемам совре­менной биомедицины. На мой взгляд, одно из ос­нований этого - то обстоятельство, что сегодняш­няя биомедицина все чаще и все более интенсивно имеет дело с граничными, предельными состояниями индивидуального человеческого существова­ния. Принцип уважения автономии предполагает личность, обладающую возможностью и правом самодетерминации. Он, таким образом, имеет от­четливую антипатерналистскую направленность индивид имеет самые широкие полномочия в том, что касается его здоровья и благополучия, вплоть до того что он вправе отказаться от лечения, даже если этот отказ будет стоить ему жизни.

Что касается уважения человеческого досто­инства, то этот принцип охватывает существенно более широкий круг ситуаций, прежде всего таких, когда сам человек не в состоянии выразить свою волю. Человеческое достоинство присуще и тому, кто подвержен самому тяжкому физическому или психическому расстройству и совершенно не спо­собен к автономным действиям; даже тогда, когда более уместным бывает говорить не о личности или человеке или индивиде, а о человеческом су­ществе. Именно к этому принципу обычно апелли­руют, скажем, обосновывая запрет на клонирова­ние человека или на эксперименты с эмбрионами человека, то есть тогда, когда еще нет оснований говорить не только об автономной личности, но и о нарушении прав какого-либо конкретного лица. Унижением человеческой автономии, далее, счи­тается и использование в качестве товара частей человеческого тела - органов или тканей.

Принцип целостности затрагивает как теле­сную, так и психическую целостность индивида; его значимость в контексте биоэтики определяет­ся тем. что медицинские вмешательства, имеющие целью восстановить здоровье человека, улучшить его состояние и т.п., очень часто бывают связаны с нарушением целостности. "Подобно достоинству, целостность может выступать и как особое поло­жительное качество отдельного индивида, и как универсальная характеристика каждого человече­ского существа" (там же, р. 38). Целостность - это, по мысли авторов, то, что обеспечивает тождест­венность личности и что не должно подвергаться манипуляциям или разрушению. Она обеспечива­ется нарративной когерентностью жизненной ис­тории индивида; последняя же, в свою очередь, со­здается памятью о наиболее важных событиях собственной жизни и интерпретацией собственно­го жизненного опыта.

Необходимость защищать психофизическую целостность человека с особой остротой обнару­живается сегодня в связи с выработкой этических и правовых норм, относящихся к генетическим ма­нипуляциям и вмешательствам в генетическую структуру индивида. Право наследовать не изме­ненную искусственно генетическую структуру вы­ступает как важный аспект целостности.

При обсуждении принципа уязвимости также отмечается то, что она может пониматься в двух разных смыслах. Во-первых, часто говорят об уяз­вимости отдельных человеческих групп и популя­ций - скажем, бедных, малограмотных, тех. кто обладает ограниченными физическими или психи­ческими возможностями, и т.п. Во-вторых, уязви­мость выступает и как характеристика любого живого существа (даже не обязательно человечес­кого!), каждой отдельной жизни, которая облада­ет такими чертами, как конечность и хрупкость.

По мнению авторов, этот принцип онтологи­чески предшествует всем другим принципам. Весь­ма примечательно и то, что понятие уязвимости сочетает в себе как дескриптивное, так и норма­тивное содержание; оно "может выступать как ре­альная связующая идея между морально отчуж­денными друг от друга людьми в современном плюралистическом обществе".

В известном смысле весь научно-технический прогресс может рассматриваться как борьба с челове­ческой уязвимостью, как стремление отодвинуть ее как можно дальше, а то и устранить вовсе. Уязви­мость (вплоть до смертности и конечности) человече­ского существа при этом понимается не столько как нечто неизбежно присущее природе человека, сколь­ко как некое привходящее обстоятельство, которое может быть преодолено. Но, с точки зрения авторов, такая позиция, которую они характеризуют как мо­дернистскую, обедняет паше восприятие человечес­кой реальности, для которой столь значим опыт стра­дания и уязвимости. Вместе с тем уязвимость лежит в основе понятий заботы, ответственности и эмпатии по отношению к другому."

Существенной чертой описываемой здесь кон­цепции является то, что если принципы биоэтики в том виде, в котором они представлены у Бичампа и Чилдреса, имеют в виду в качестве исходной модели взаимодействие врача и пациента, то в европейской концепции "фундаментальные этические принципы должны рассматриваться как нормы защиты личнос­ти в государстве всеобщего благосостояния" (там же, р. 56). Иными словами, здесь имеется в виду более ши­рокий социальный контекст социальной справедливо­сти, ответственности и солидарности.

Значительную часть первого тома занимает анализ того, как описанные этические принципы реализуются в различных областях биомедицины и биотехнологии, в политической культуре запад­ноевропейских стран, в деятельности Европейско­го Союза и Совета Европы. Во втором томе пред­ставлены исследования, выполненные отдельны­ми участниками проекта, а также тексты, подготовленные приглашенными специалистами.

Стоит сказать несколько слов о помещенной во втором томе статье португальского исследова­теля Жоао Карлоса Лоурейро (Joao Carlos Loureiro) "Принципы Кемпа: био-правовая перспектива". Лоурейро соглашается с отнесением к числу фун­даментальных принципов принципа человеческого достоинства как краеугольного для европейской правовой культуры, воплощающего христианское представление о человеке как образе божьем, тра­дицию Просвещения и кантовскую максиму о че­ловеке как цели-в-себе. Принцип целостности, по мысли Лоурейро, вполне справедлив и в значи­тельной мере совпадает с классическим принци­пом "не навреди". Несколько сомнительным ему представляется принцип уязвимости, в частности, коль скоро имеется в виду уязвимость как общая характеристика человеческого существования. На мой взгляд, эти сомнения вполне обоснованы.

Другое замечание Лоурейро касается того, что среди принципов, предложенных Кемпом, не на­шлось места для принципа справедливости. Отсут­ствие этого принципа "не компенсируется ссыл­кой... на этику ответственности, солидарности и справедливости" (vol. II, р. 68). Ведь именно прин­цип справедливости в различных концепциях био­этики используется обычно при обосновании тре­бования о необходимости всеобщего медицинско­го обслуживания.

Говоря в целом, следует признать, что боль­шая работа, проделанная коллективом авторов, принесла значительные и важные результаты, позволив оттенить многие существенные особен­ности европейского подхода к этическим пробле­мам биомедицины и биотехнологии. Принципи­альным представляется и то обстоятельство, что фундаментальные этические принципы не просто декларируются. Авторы раскрывают их содержание, историю их формирования в европейской философ­ской и правовой мысли и, что особенно важно, то, как они преломляются при их применении в реальной практике защиты прав, достоинства и целостности че­ловека в связи с прогрессом биологии и медицины.

Вместе с тем нельзя не отметить то обстоя­тельство, что предлагаемая авторами европейская перспектива по существу оказывается зауженной, поскольку фактически можно говорить лишь о западноевропейской перспективе. Гак, в разделе, по­священном фундаментальным этическим принци­пам в европейской политической культуре, обсуж­дается ситуация в странах Запада, Севера, Юга, но, увы, не Востока Европы. И вообще мне не удалое», обнаружить ни одного упоминания специфических биоэтических проблем, стоящих перед странами Восточной Европы, как и попыток оценить значи­мость их морально-этического и юридическою опы­та, который, на мой взгляд, тоже является общеевро­пейским достоянием. Выть может, авторам проекта стоило бы подумать о его продолжении и расшире­нии - думается, не просто географическом.

Член-корр. РАН Б.Г.Юдин