MKSP2003_4
.pdf
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
При обращении в ТФ ОМС за «Карточкой |
ти плательщиков страховых взносов на ОМС не |
|||||||||||||
страхователя», представители предприятий по |
работающего населения, имеющейся по состоя |
|||||||||||||
лучают максимальную информацию об обяза |
нию на 1.01.01 г.», Территориальный фонд на |
|||||||||||||
тельном медицинском страховании: выдержки из |
чал работу по реструктуризации задолженности. |
|||||||||||||
нормативных документов РФ по ОМС, перечень |
Но так как, в силу разных причин, ни одна из |
|||||||||||||
всех страховых медицинских организаций, рабо |
территорий области не пошла на реструктуриза |
|||||||||||||
тающих в системе ОМС на территории Кемеров |
цию, Территориальным фондом ОМС были пре |
|||||||||||||
ской области, перечень прав и обязанностей зас |
дъявлены в Арбитражный суд иски о ее взыска |
|||||||||||||
трахованных граждан. Это делает налогопла |
нии в судебном порядке. |
|
|
|
|
|||||||||
тельщиков наиболее дисциплинированными, по |
|
К концу сентября 2003 года подписаны и ут |
||||||||||||
вышает их ответственность по уплате страховых |
верждены в судебном порядке соглашения и гра |
|||||||||||||
взносов на ОМС. |
|
|
|
|
фики рассрочки по взысканию задолженности с |
|||||||||
Одной из основных проблем ТФ ОМС на |
26 администрациями муниципальных образова |
|||||||||||||
протяжении всех лет работы является низкий |
ний из 34. Все средства задолженности, перечис |
|||||||||||||
уровень перечисления администрациями терри |
ляемые администрациями в ТФ ОМС, будут |
|||||||||||||
торий страховых взносов на ОМС неработающе |
направляться на выплату заработной платы ме |
|||||||||||||
го населения (таблица 3). |
|
|
|
дицинским работникам. |
|
|
|
|
||||||
Таблица 3 |
|
|
|
|
|
|
На диаграмме 6 показано, какая доля в об |
|||||||
|
|
|
|
|
щей сумме средств, поступающих в ТФ ОМС, |
|||||||||
Уровень перечисления администрациями |
|
|||||||||||||
|
приходится на филиалы. |
|
|
|
|
|||||||||
территорий страховых взносов на ОМС |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
Максимальная часть средств приходится на |
||||||||||||
неработающего населения (в млн. руб.) |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
филиалы, на территориях которых расположе |
|||||||
Период |
План |
Факт |
|
Уровень сбора |
ны крупные города – г. Новокузнецк и г. Кеме |
|||||||||
1995 год |
|
212 |
180 |
|
|
85% |
рово. Минимальные доли у «сельских» филиа |
|||||||
1996 год |
|
255 |
183 |
|
|
72% |
лов – Анжеро Судженский, Чебулинский, |
|||||||
1997 год |
|
296 |
336 |
|
|
114% |
Юргинский. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Средства, |
поступившие |
в Территориальный |
||||||||
1998 год |
|
723 |
245 |
|
|
34% |
|
|||||||
|
|
|
фонд, направлялись на финансирование Терри |
|||||||||||
1999 год |
|
787 |
340 |
|
|
43% |
||||||||
|
|
|
ториальной программы ОМС, выполнение Фон |
|||||||||||
2000 год |
|
671 |
360 |
|
|
54% |
||||||||
|
|
|
дом управленческих функций и финансирование |
|||||||||||
2001 год |
|
825 |
354 |
|
|
43% |
||||||||
|
|
|
мероприятий по здравоохранению. |
|
|
|
||||||||
2002 год |
|
1 279 |
805 |
|
|
63% |
|
|
|
|||||
|
|
|
|
В таблице 4 приведена информация о расхо |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
довании средств ТФ ОМС за период с 1993 по |
|||||||
Высокий уровень исполнения плана в 1997 го |
2002 гг. |
|
|
|
|
|
|
|||||||
ду (114 %) связан с тем, что в конце года из фе |
|
Структура расходов показана на диаграмме 7. |
||||||||||||
дерального бюджета в Кемеровскую область бы |
|
Ежемесячно, исходя из объема собранных |
||||||||||||
ли перечислены средства целевых дотаций для |
средств и численности застрахованного населе |
|||||||||||||
погашения задолженности по заработной плате |
ния, рассчитывался среднеобластной подушевой |
|||||||||||||
работникам |
бюджетной |
сферы. |
Соотношение |
норматив для финансирования страховых меди |
||||||||||
уровня |
поступления средств |
|
|
|
|
|
|
|
|
Диаграмма 5 |
||||
на ОМС из двух основных |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
Динамика поступления средств, 1995 2002 г.г. |
||||||||||
источников – средств работо |
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
дателей и взносов админис |
|
1600 |
|
|
|
|
|
|
1500 |
|||||
траций на ОМС неработаю |
|
1400 |
|
|
|
|
|
|
1171 |
|
|
|||
щего населения – показано |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
1200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
на диаграмме 5. |
|
|
|
|
|
|
|
984 |
|
|
|
|||
|
руб. |
1000 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
С целью повышения уров |
|
|
|
|
|
805 |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
ня поступления средств пос |
млн. |
800 |
|
|
|
|
681 |
|
|
|
|
|||
тоянно проводилась активная |
600 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
работа с главами администра |
|
400 246 |
361 |
390 |
390 |
|
|
|
|
|
||||
ций территорий Кемеровской |
|
|
336 |
|
340 |
360 |
354 |
|
|
|||||
области |
по |
вопросу уплаты |
|
200 |
|
|
245 |
|
|
|||||
|
180 |
183 |
|
|
|
|||||||||
страховых взносов на ОМС |
|
0 |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
неработающего населения. |
|
|
1995 г. 1996 г. |
1997 г. 1998 г. 1999 г. |
2000 г. 2001 г 2002 г. |
|||||||||
Во исполнение постанов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
ления |
Правительства |
РФ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
№ 624 «О проведении рес |
|
|
Предприятия |
|
|
|
Бюджет |
|
|
|
||||
труктуризации задолженнос |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
11
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ: ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ
Диаграмма 6 Распределение поступлений в ТФ ОМС между филиалами
Беловский 7 % Железнодорожный
Анжеро Судженский 4 %
3 %
Испол. дирекция Юргинский 26 %
3 %
Чебулинский 3 %
Прокопьевский 10 % Ленинск Кузнецкий
6 %
Осинниковский |
Междуреченский |
|
3 % |
||
5 % |
||
|
||
|
Новокузнецкий |
|
|
30 % |
Таблица 4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
цинских организаций |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
по ОМС. В 1994 году |
|||||||
Расходование средств ТФ ОМС за период с 1993 по 2002 гг. (в млн. руб.) |
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
этот |
норматив состав |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
в том числе: |
|
|
|
|
|
|
лял 3,3 руб. (в совре |
||||||
|
Всего |
|
на |
выполнение |
финансирование |
прочие |
|
менном масштабе цен), |
|||||||
|
финансирование |
управленческих |
мероприятий по |
к сентябрю |
2003 года |
||||||||||
|
|
расходы |
|||||||||||||
|
|
|
ТП ОМС |
функций |
здравоохранению |
он |
увеличился |
до |
|||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||
1993 год |
54,4 |
53,7 |
0,1 |
|
|
|
0,5 |
|
71 руб. |
|
|
|
|
||
1994 год |
258,6 |
245,1 |
6,6 |
|
3,9 |
|
1,6 |
|
На |
диаграмме |
8 |
||||
1995 год |
461,6 |
446,3 |
11,1 |
|
3,1 |
|
0,9 |
|
приведена |
|
динамика |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
среднеобластного |
по |
|||||
1996 год |
624,4 |
595,2 |
16,1 |
|
2,3 |
|
9,1 |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
душевого норматива. |
||||||
1997 год |
800,4 |
767,5 |
16,1 |
|
2,6 |
|
9,9 |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Долгое время в Ке |
|||||
1998 год |
705,3 |
679,2 |
15,7 |
|
0,0 |
|
4,5 |
|
|||||||
|
|
|
меровской |
области |
на |
||||||||||
1999 год |
1 074,4 |
1 044,0 |
20,2 |
|
0,3 |
|
9,9 |
|
|||||||
|
|
|
первое место ставилась |
||||||||||||
2000 год |
1 382,5 |
1 329,2 |
28,1 |
|
9,6 |
|
15,6 |
|
|||||||
|
|
|
задача |
привлечения |
|||||||||||
2001 год |
1 555,2 |
1 508,3 |
33,2 |
|
4,6 |
|
9,1 |
|
средств |
в |
здравоохра |
||||
2002 год |
2 476,6 |
2 428,0 |
46,8 |
|
1,3 |
|
0,5 |
|
нение |
– |
повышение |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
уровня |
сбора взносов |
||||
Диаграмма 7 |
|
|
|
|
на обязательное медицинское стра |
||||||||||
|
|
|
|
хование, введение платных услуг и |
|||||||||||
Структура расходов территориального фонда ОМС |
|
||||||||||||||
|
т.д. Задача повышения эффектив |
||||||||||||||
Кемеровской области за период с 1993 по 2002 год |
|
||||||||||||||
|
ности |
использования |
|
ресурсов |
|||||||||||
|
|
|
финансирование |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
объективно оказывалась на втором |
|||||||||||
|
|
|
мероприятий |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
плане. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
по здравоохранению |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
Расчеты |
же |
показывают, что, |
||||||||
на выполнение |
0,3 % |
|
|
|
|||||||||||
|
|
даже при обеспечении 100 % сбора |
|||||||||||||
|
|
прочие расходы |
|
||||||||||||
управленческих функций |
|
||||||||||||||
|
налогов, средств будет недостаточ |
||||||||||||||
|
2,1 % |
|
|
0,7 % |
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
но для покрытия расходов имею |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
щихся мощностей здравоохранения |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
области. Поэтому важнейшим нап |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
равлением |
организации |
здравоох |
|||||||
|
|
|
|
|
|
ранения в последние годы стала |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
единая система планирования. |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
В 1999 году были окончательно |
||||||||
|
|
|
|
средства на |
определены |
приоритеты |
развития |
||||||||
|
|
|
|
здравоохранения |
Кемеровской |
об |
|||||||||
|
|
|
|
финансирование ТП ОМС |
|||||||||||
|
|
|
|
ласти. Сделан акцент на сбаланси |
|||||||||||
|
|
|
|
96,9 % |
|||||||||||
|
|
|
|
рованность финансовых ресурсов и |
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||
12
дицинской помощи, оценивать деятельность медицинских уч реждений, осуществлять неп рерывный мониторинг испол нения плановых показателей, стала интегрированная база случаев оказания медицинской помощи застрахованному по ОМС населению Кемеровской области. Интегрированная ба за пролеченных – это элек тронная база данных, сформи рованная на основе реестров, предоставляемых медицински ми учреждениями области по пролеченным в стационарах
больным. В ТФ ОМС сформирована база дан ных за 2001 2002 гг.
База данных случаев оказания медицинской помощи является одним из важнейших информа ционных ресурсов системы ОМС, обеспечиваю щих формирование Территориальной программы ОМС, муниципальных заказов заданий, выпол нения различного рода аналитических исследо ваний информации об оказании медицинской по мощи.
Информация базы данных более достоверна, чем медицинская статистика, поскольку содер жит не агрегированные показатели, а первичные документы, представленные ЛПУ для оплаты в СМО. Обработка базы дает возможность полу чения информации, не отраженной медицинской статистикой.
Концепция развития здравоохранения в Ке меровской области одним из главных путей со вершенствования организации оказания меди цинской помощи определяет обеспечение ее качества и безопасности посредством проведения работ по стандартизации. Медицинские услуги являются одним из важных и сложных объектов стандартизации, так как лежат в основе техноло гий оценки качества медицинской помощи, сис темы действенных экономических расчетов.
На территории Кемеровской области внедре на многоуровневая система лечения больных, разработанная Кемеровским институтом соци ально экономических проблем здравоохранения. Многоуровневая система оказания медицинской помощи – это предоставление адекватных состо янию здоровья услуг на соответствующем уров не (этапе) медицинского обслуживания с учетом норматива финансирования.
Принципиальным отличием этой системы оказания медицинской помощи является различ ная стоимость медицинской услуги на каждом из этапов. При этом приобретает особое значение четкое разделение функций на этапах оказания медицинской помощи.
13
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ: ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ
Специалистами |
фонда |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 5 |
|||||
проводится анализ |
отчет |
|
Обеспеченность жителей Кемеровской области медицинской помощью |
|||||||||||||||||
ности |
лечебных |
учрежде |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
за период с 1995 по 2002 год |
||||||||
ний системы ОМС в усло |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
1995 |
1996 |
1997 |
|
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
|||||||||
виях многоуровневой сис |
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
Число койко дней |
3 167 |
2 914 |
2 569 |
2 363 |
2 080 |
1 922 |
2 150 |
2 148 |
|||||||||||
темы |
оказания |
медицин |
|
на 1000 жителей |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
ской помощи. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Количество посещений |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
В системе обязательно |
|
10 706 9 990 |
9 038 |
9 020 |
8 927 |
8 908 |
8 672 |
8 835 |
||||||||||||
|
на 1000 жителей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
го медицинского страхова |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Число дней лечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
ния области |
функциони |
|
0 |
|
1 |
144 |
|
167 |
205 |
415 |
522 |
552 |
||||||||
руют муниципальные, об |
|
в дн.стационарах |
|
|
||||||||||||||||
|
на 1000 жителей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
ластные и ведомственные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
медицинские |
учреждения, деятель |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диаграмма 9 |
||||||||
ность которых осуществляется в соот |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
ветствии с законодательными актами и |
|
|
|
Динамика среднего числа работы койки (дни) |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
нормативно методическими документа |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
ми, действующими в системе ОМС. |
365 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
В системе ОМС работают 169 меди |
355 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
342 |
||||||||
цинских учреждений, из них 17 – ве |
345 |
|
|
|
|
|
|
331 |
340 |
|||||||||||
домственных и 2 учреждения – феде |
335 |
326 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
рального подчинения (Новокузнецкий |
325 |
321 |
|
|
|
|
321 |
|
|
|
||||||||||
|
316 |
318 |
|
|
|
|||||||||||||||
центр реабилитации инвалидов и Но |
315 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
вокузнецкий НИИ комплексных проб |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
305 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
лем гигиены и профзаболеваний). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
295 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
Среди этих учреждений 102 явля |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
285 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
ются учреждениями больничного типа, |
1995 |
1996 1997 |
1998 1999 2000 2001 |
2002 |
||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
40 – самостоятельными амбулаторно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
поликлиническими |
учреждениями, 26 |
– са |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диаграмма 10 |
||||||||
мостоятельными |
стоматологическими |
полик |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
Среднее значение длительности пребывания |
|||||||||||||||||
линиками. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
больного в стационаре (дни) |
||||||||
В течение ряда лет проводилось смещение |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
объемов медицинской помощи в сторону раз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
18 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
вития |
амбулаторно поликлинического |
звена, |
14,7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
16 |
|
14,4 |
13,6 |
13,0 |
|
|
|
|
|
|||||||||||
как менее затратного. За |
период с 1995 по |
|
12,5 |
|
|
|
|
|||||||||||||
14 |
|
|
|
|
|
11,2 |
11,1 |
11,0 |
||||||||||||
2002 гг. коечный фонд стационарных учреж |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
дений приведен в соответствие с фактической |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
потребностью населения в стационарной меди |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
цинской помощи. При эффективной работе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
стационарной койки, активно развивались ста |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
ционаро замещающие технологии. Обеспечен |
0 |
|
|
1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
||||||||||
ность жителей Кемеровской области медицин |
1995 |
|
||||||||||||||||||
ской помощью за период с 1995 по 2002 гг. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
представлена в таблице 5. |
|
|
|
|
Одним из важных показателей, характери |
|||||||||||||||
За годы работы здравоохранения области в |
зующих качество оказания медицинской помо |
системе обязательного медицинского страхования |
щи, является обеспеченность лечебного про |
улучшились показатели деятельности стациона |
цесса медикаментами и перевязочными средс |
ров. Увеличилось число дней работы стационар |
твами. |
ной койки, уменьшилась средняя продолжитель |
Основными задачами лекарственного обеспе |
ность пребывания больного на койке. Динамика |
чения медицинских учреждений в рамках Терри |
указанных показателей представлена на диаграм |
ториальной программы государственных гаран |
мах 9 и 10. |
тий обязательного медицинского страхования |
Акцент в дальнейшем развитии системы здра |
являются: |
воохранения Кемеровской области делается на |
эффективное использование финансовых ре |
улучшение качества медицинского обслужива |
сурсов ТФ ОМС, предназначенных для опла |
ния посредством внедрения современных техно |
ты лекарственных средств и изделий меди |
логий, стационаро замещающих услуг, более эф |
цинского назначения (ЛС и ИМН); |
фективного использования коечного фонда, |
устранение дефицита ЛС и ИМН в медицин |
внедрения общих врачебных практик. |
ских учреждениях; |
14
обеспечение прав застрахованных в системе ОМС на получение ЛС и ИМН, гарантирую щих качественную медицинскую помощь.
Работа по вопросам лекарственного обеспе чения в рамках Территориальной программы государственных гарантий проводится в соот ветствии с федеральными нормативными доку ментами. Областной Согласительной комиссией разработаны и утверждены следующие норма тивные документы, регламентирующие деятель ность по лекарственному обеспечению в Кеме ровской области:
«Формуляр лекарственных средств и изделий медицинского назначения»;
«Формуляр лекарственных средств и изделий медицинского назначения для оказания сто матологических услуг»;
«Территориальный перечень медикаментов», как приложение к «Территориальной прог рамме государственных гарантий»;
«Положение о создании формуляров ле карственных средств для медицинских уч
реждений».
Для профессионального решения вопросов, связанных с лекарственным обеспечением, с 1998 года в штаты ТФ ОМС и СМО были вве дены соответствующие должности. В 2002 году в ТФ ОМС был выделен целый отдел, занимаю щийся организацией лекарственного обеспечения в системе ОМС, который выполняет следующие функции:
1.Организационно методическая работа по под готовке документов, регламентирующих воп росы лекарственного обеспечения.
2.Консультационная работа для специалистов системы ОМС по формированию формуляра ЛС и ИМН. Формуляр регламентирует при менение тех или иных форм препаратов в за висимости от этапов оказания медицинской помощи. Экономический аспект внедрения Формуляра заключается в оптимизации ас сортимента применяемых лекарственных средств и ориентированности на препараты отечественного производства. Эта ограничи тельная мера, по сути, увеличивает гарантии государства по обеспечению лекарственными средствами при стационарном лечении.
ОМС, израсходованных не по целевому наз начению.
4.Мониторинг уровня цен на медикаменты. Фактически сложившиеся цены на ЛС, за купленные в 2002 году, были проверены совместно с Департаментом охраны здоро вья населения (ДОЗН) Кемеровской облас ти. Анализ проводился с использованием средней стоимости на ЛС, сложившейся в учреждении, на территории и в области. Мониторингом были охвачены 38 % всех медицинских учреждений Кемеровской об ласти, функционирующих в системе ОМС. Результаты мониторинга таковы – в 46 про веренных медицинских учреждениях из 50 было допущено превышение закупочной стоимости от среднеобластной цены более чем по 30 % наименованиям ЛС. Итоги мо ниторинга цен на медикаменты подтвердили необходимость концентрации денежных средств и направление их на централизован ную оплату. В практику были внедрены за купки медикаментов для нужд медицинских учреждений на конкурсной основе. Конкурс на поставку медикаментов проводится кон курсной комиссией ДОЗН, по результатам конкурсов заключаются государственные контракты с поставщиками.
5.Формирование территориального заказа на медикаменты. Для определения областного заказа на лекарственные средства (объема и перечня ЛС, подлежащих централизованной оплате) медицинские учреждения предостав ляют заявки на медикаменты. Все заявки группируются и обрабатываются по стоимос ти государственного реестра цен. В результа те этой работы ТФ ОМС имеет возможность оценивать стоимость заявленных лекарствен ных средств и сопоставлять ее с объемами финансирования.
6.Аналитическая работа по определению фак тической обеспеченности застрахованных по ОМС лекарственными средствами.
Вусловиях финансового дефицита проблему доступности лекарственной помощи нельзя ре шить только изменением схемы закупок или увеличением объема денежных средств. Необхо
3.Осуществление контроля над целевым расхо димо вводить четкую систему учета потребле дованием средств ОМС на статью «Медика ния. В связи с этим в 2000 году была разрабо менты» и порядком закупок медикаментов в тана программа «Персонифицированный учет
медицинских учреждениях. В ходе проверок анализируется выполнение лицензионных требований в учреждениях, правила закупок, хранения и расходования лекарственных средств в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий. По результатам проверок оформляются предпи сания по восстановлению денежных средств
потребления лекарственных средств в медицин ских учреждениях», целью которой является создание условий для целевого, рационального и адресного использования средств ОМС, пред назначенных для оплаты лекарств при стацио нарном лечении.
Программа была представлена на областной конкурс «Инновации и изобретения 2001 года»,
15
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ: ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ
проводимый Администрацией Кемеровской об ласти и Кузбасской Торгово промышленной па латой, в номинации «Медицина. Здравоохране ние». По результатам конкурса программа заняла первое место и удостоена Почетной гра моты Администрации Кемеровской области.
Подсистема обеспечивает возможность авто матизированного учета движения лекарствен ных средств и изделий медицинского назначе ния от момента поступления их в медицинское учреждение до использования в процессе лече ния больного. Кроме того, она обеспечивает воз можность формирования заявок на приобрете ние лекарственных средств и проведение различного рода аналитической обработки на копленной информации.
Программа уже успешно внедрена в трех ме дицинских учреждениях г. Кемерово, в настоя щее время продолжается ее внедрение еще в 6 крупных учреждениях области. Подсистема мо жет работать как в сетевом варианте, так и на локальных рабочих местах.
Вид рабочей зоны подсистемы «Персонифи цированный учет лекарственных средств» пока зан на рисунке 1.
Принятие Закона о медицинском страхова нии было обусловлено необходимостью обеспе чения и реализации конституционного права граждан РФ на медицинскую помощь в новых экономических условиях. С введением Закона впервые на государственном уровне гражданину было предоставлено право, в качестве равноп равного субъекта, участвовать в возникающих
при получении медицинской помощи правовых и экономических взаимоотношениях. Также впер вые законодательно были определены структу ры, на которые возложена обязанность защиты интересов застрахованных граждан – страховые медицинские организации.
Обеспечение предусмотренных законода тельством прав граждан в системе обязательного медицинского страхования соответствующим По ложением отнесено и к перечню основных задач Территориального фонда ОМС.
Защита прав граждан при получении меди цинской и лекарственной помощи по ОМС нап равлена на следующие цели:
обеспечение гарантированного объема, ка чества и условий оказания медицинской по мощи;
обеспечение доступности медицинской помощи;
несудебное разрешение споров между застра хованными и другими субъектами обязатель ного медицинского страхования (страховате лями, страховыми медицинскими организаци ями и медицинскими учреждениями);
правовая и социальная защита граждан. Для решения организационно правовых
проблем обеспечения интересов граждан и защи ты их прав на территории Кемеровской области создана, функционирует и развивается система защиты прав граждан в лице одноименных служб страховых медицинских организаций и Территориального фонда ОМС.
В настоящее время в деятельности по защи те прав граждан задействованы 67 штатных спе
Рисунок 1
16
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
циалистов и 223 внештатных медицин |
|
|
|
|
|
|
Диаграмма 11 |
||||||||
ских эксперта, из них 85 % имеют ква |
|
|
|
Динамика количества обращений граждан, |
|||||||||||
лификационные категории, 36 % – уче |
|
|
|
зарегистрированных службами защиты прав, |
|||||||||||
ные степени. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
за период с 1998 по 2002 год |
|||||
Основными задачами системы защиты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
прав граждан являются: |
|
|
|
50 000 |
|
|
|
|
|
|
|
||||
выявление |
случаев |
нарушения |
прав |
|
|
|
|
38 947 |
42 873 |
40 113 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||
граждан при получении медицинской |
количество |
обращений |
40 000 |
|
32 780 |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||
помощи; |
|
|
|
|
30 000 |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
25 985 |
|
|
|
|
|
|
|||
регистрация и разбор жалоб и заявле |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
20 000 |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
ний от граждан; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
10 000 |
|
|
|
|
|
|
|
||||
принятие |
организационно правовых |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
мер |
в случае |
обоснованности |
посту |
|
|
0 |
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
|
|||
пившей жалобы и установления факта |
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
нарушения |
прав граж |
|
|
|
|
|
|
|
Диаграмма 12 |
||||||
дан; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
Основные причины обоснованных обращений граждан |
||||||||
представление |
интере |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
в службы защиты прав за период с 1998 по 2002 год |
||||||||||||
сов |
застрахованных |
и |
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
защита их прав при рас |
|
2 % 1 % |
|
Лекарственное обеспечение |
|||||||||||
смотрении спорных воп |
17 % |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
росов в досудебном и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
Выбор ЛПУ в системе ОМС |
||||||||||
судебном порядке; |
|
|
|
|
|
|
|||||||||
9 % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
проведение |
вневедомс |
|
|
|
|
|
Взимание средств за МП по ОМС |
||||||||
твенного контроля |
ка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
чества оказываемой ме |
|
|
|
|
|
Качество МП |
|
|
|
|
|||||
дицинской помощи. |
18 % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
На диаграмме 11 приве |
|
|
|
|
53 % |
Обеспечение полисами ОМС |
|||||||||
дена динамика количества |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
Отказ в МП по ОМС |
|
|
|
|||||||
обращений граждан, заре |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
гистрированных службами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
защиты прав граждан системы ОМС за период с |
лисами ОМС, в 2002 году с подобные жалобы |
1998 по 2002 гг. В среднем, около 60 % обраще |
составили только 5 %. |
ний были признаны обоснованными. |
Средний удельный вес обращений по причи |
Основными причинами обращений граждан в не неудовлетворительного качества оказания ме
ТФ ОМС и СМО являются: |
дицинской помощи за последние 5 лет составил |
||||||
недостатки в лекарственном обеспечении – |
лишь 2 % от всех обращений. Доля обоснован |
||||||
30 %; |
|
|
|
|
ных обращений по поводу качества медицинской |
||
обеспечение полисами ОМС – 10 %; |
помощи составила 67 % от всех обращений, пос |
||||||
взимание средств за медицинскую помощь по |
тупивших по данной причине. Структура обос |
||||||
ОМС – 9 %; |
|
|
|
нованных обращений показана на диаграмме 13. |
|||
консультации – 25 %. |
|
В среднем, ежегодно на досудебном этапе за |
|||||
Структура обоснованных жалоб приведена на |
щиты прав граждан рассматривается до 22000 об |
||||||
диаграмме 12. |
|
|
|
|
Диаграмма 13 |
||
Пик |
обращений |
по |
|
|
|||
|
Основные причины обращений граждан |
||||||
вопросам |
обеспечения |
|
|||||
|
в службы защиты прав за период с 1998 по 2002 год |
||||||
полисами ОМС пришел |
|
||||||
|
|
|
|||||
ся на 2000 год, тогда их |
|
|
Лекарственное обеспечение |
||||
доля |
составила 24 % |
от |
1 % |
25 % |
Взимание средств за МП по ОМС |
||
всех |
обращений. Систе |
2 % |
|
||||
|
Выбор ЛПУ в системе ОМС |
||||||
мой ОМС области прове |
11 % |
17 % |
|||||
дена |
большая |
работа, |
|
|
Обеспечение полисами ОМС |
||
направленная на |
своев |
|
|
||||
5 % |
|
Качество МП |
|||||
ременное обеспечение на |
|
||||||
|
|
||||||
селения полисами ОМС, |
9 % |
|
Отказ в МП по ОМС |
||||
результатом которой ста |
|
||||||
|
|
||||||
|
|
Консультации |
|||||
ло снижение удельного |
|
30 % |
|||||
веса |
обращений, |
связан |
|
|
Прочее |
||
ных |
с обеспечением |
по |
|
|
|
||
17
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ: ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ
точным лекарственным обеспечением медицин ской помощи в стационарах (диаграмма 15).
Диаграмма 15 Структура экспертиз в системе ОМС Кемеровской области за период с 1998 по 2002 год
17 %
39 %
Плановые
Целевые
По обращениям
44 %
ЭКМПКоличество |
60 000 |
40726 |
7897 |
83625 05413 |
58731 81214 |
39440 28219 |
|
|
|
|
|
|
|
|
50 000 |
|
|
|
|
|
|
40 000 |
|
|
|
|
|
|
30 000 |
|
|
|
|
|
|
20 000 |
|
|
|
|
|
|
10 000 |
|
|
|
|
|
|
0 |
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
|
|
|
|||||
Проведено ЭКМП
Доля ЭКМП с привлечением внештатных ме дицинских экспертов составила 39 %. Средний показатель количества экспертиз на 1000 застра хованных составил 12. Средний уровень выявля емых при ЭКМП нарушений составил 47 % от всех проведенных экспертиз.
Наметилась тенденция к снижению объемов плановых экспертиз и росту объемов экспертиз по обращениям граждан, что связано с недоста
Кроме экспертиз качества медицинской помо щи специалистами службы защиты прав граждан ТФ ОМС проводятся медико экономические экспертизы реестров. Среднегодовое количество медико экономических экспертиз составляет око ло 42000. Нарушения при формировании счетов реестров выявляются в 46 % проэкспертирован ных случаев.
Анализируя деятельность службы защиты прав граждан можно сказать, что она себя оп равдала, действует эффективно и стабильно. В то же время, по прежнему актуальными остают ся вопросы, связанные с недостатками в лекарс твенном обеспечении при стационарном лечении
граждан и необоснованным предостав лением медицинских услуг на платной основе, как в лечебных учреждениях, работающих в системе ОМС, так и в ЛПУ, не входящих в систему ОМС.
Территориальным фондом ОМС проводятся расчеты с другими субъек тами Российской Федерации за жите лей нашей области, пролеченных в других регионах, и жителей других областей, получивших медицинскую помощь в Кемеровской области.
Причины того, что жители Кемеров ской области едут лечиться в другие го рода, состоят в том, что при необходи мости получения сложной и дорогосто ящей медицинской помощи предпочте ние отдается близлежащим крупным городам, т.к. в них сосредоточены на
учно исследовательские институты (гг. Новоси бирск, Томск, Красноярск). Кроме того, пациен ты испытывают большее доверие к врачам и кли никам столицы. Немаловажно и то, что Кемеров ская область отстает (относительно центра) в ос нащенности медицинской аппаратурой и в приме нении новых технологий.
Причиной иного плана, также дающей ста бильный поток наших пациентов в другие горо
18
|
|
|
|
да, является получение медицинской помощи во |
ды, текущий и капитальный ремонт, приобре |
||
время летних отпусков в Краснодарском крае. |
тение оборудования); |
||
Ряд медицинских учреждений, таких как |
приобретение медикаментов, не соответству |
||
Томский кардиоцентр и Новосибирский филиал |
ющих формулярному списку; |
||
НИИ офтальмологии им. С. Федорова, имеют |
оплата собственных обязательств (штрафы, |
||
практику активного подбора пациентов Кеме |
пени), расходование средств ОМС без под |
||
ровской области на госпитализацию в свои уч |
тверждающих документов. |
||
реждения. |
Показатели, характеризующие контрольно |
||
Взаиморасчеты между фондами осуществля ревизионную деятельность ТФ ОМС в страхо
ются с проведением медико экономической экс |
вых медицинских организациях, приведены в |
||||||||||||||||
пертизы, позволяющей исключить необоснован |
таблице 7. |
|
|
|
|
|
|
||||||||||
ные объемы медицинских |
услуг и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 7 |
|||||
использование |
завышенных |
тари |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
Показатели, характеризующие контрольно ревизионную |
|||||||||||||||
фов при оплате. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
деятельность ТФ ОМС в страховых медицинских |
|||||||||
Одним из основных направлений |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
организациях (в млн. руб.) |
|||||||||
ТФ ОМС по финансовой стабилиза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
ции в здравоохранении области яв |
|
|
|
|
1998 |
|
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
6 мес. |
Итого: |
|||||
ляется работа по оптимизации рас |
|
|
|
|
год |
год |
год |
год |
год |
2003 г. |
|||||||
ходования средств в ОМС, контроль |
|
Выявлено |
|
0,2 |
|
16,9 |
1,9 |
3,5 |
4,2 |
1,6 |
28,3 |
||||||
за целевым и рациональным их ис |
|
Восстановлено |
|
|
13,9 |
4,1 |
2,9 |
4,4 |
2,3 |
27,8 |
|||||||
пользованием участниками системы |
|
Уровень |
|
|
|
83 % |
213 % |
85 % |
106 % |
148 % |
98 % |
||||||
ОМС и восстановлением |
средств |
|
восстановления, % |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
ОМС, использованных не по целе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
вому назначению. |
|
|
|
|
|
|
Основные направления нецелевого и нераци |
||||||||||
Контрольно ревизионная |
деятельность |
онального расходования средств ОМС в СМО: |
|||||||||||||||
ТФ ОМС Кемеровской области заключалась в |
финансирование подразделений ЛПУ, не ра |
||||||||||||||||
следующем: |
|
|
|
|
|
|
|
ботающих в системе ОМС; |
|
|
|
||||||
1. Проверка целевого и рационального исполь |
расходование средств ОМС без подтвержда |
||||||||||||||||
зования средств ОМС в лечебно профилакти |
ющих документов; |
|
|
|
|
||||||||||||
ческих учреждениях, страховых медицинских |
оплата страховыми организациями собствен |
||||||||||||||||
организациях, филиалах ТФ ОМС. |
|
ных обязательств, не связанных с деятель |
|||||||||||||||
2. Проверка исполнения трудового законода |
ностью по ОМС (штрафы, налоги); |
|
|||||||||||||||
тельства в филиалах ТФ ОМС и СМО. |
|
расходование средств резерва предупреди |
|||||||||||||||
3. Проверка достоверности отчетных данных в |
тельных мероприятий на несоответствующие |
||||||||||||||||
филиалах ТФ ОМС и СМО. |
|
|
|
цели. |
|
|
|
|
|
|
|||||||
Показатели, |
характеризующие |
контрольно |
Кроме того, нарушением является необосно |
||||||||||||||
ревизионную деятельность ТФ ОМС в меди |
ванное получение средств ОМС за счет завыше |
||||||||||||||||
цинских учреждениях, приведены в таблице 6. |
ния численности застрахованного населения. |
||||||||||||||||
Таблица 6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По результатам ревизий и про |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
верок составляются предписания об |
|||||||
Показатели, характеризующие контрольно ревизионную |
|
|
|||||||||||||||
|
|
устранении нарушений в использо |
|||||||||||||||
деятельность ТФ ОМС в медицинских учреждениях (в млн. руб.) |
|||||||||||||||||
вании средств ОМС, согласно ко |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
6 мес. |
Итого: |
торым они должны быть восстанов |
|||||||||
|
год |
год |
|
год |
год |
год |
2003 г. |
|
|
лены |
на |
счет |
соответствующих |
||||
Выявлено |
1,9 |
13,4 |
|
14,8 |
8,2 |
30,9 |
14,6 |
83,8 |
|
бюджетов или путем учета в теку |
|||||||
Восстановлено |
|
12,0 |
|
5,2 |
6,5 |
17,4 |
15,1 |
56,2 |
|
щем финансировании. |
|
|
|||||
Уровень |
|
90 % |
35 % |
79 % |
56 % |
104 % |
67 % |
|
Построение и развитие системы |
||||||||
восстановления, % |
|
обработки |
информации системы |
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обязательного медицинского |
стра |
|||||
Основные направления нецелевого и нераци |
хования Кемеровской области осуществляется в |
онального расходования средств ОМС в ЛПУ: |
соответствии с «Концепцией информатизации |
расходование средств сверх муниципального |
системы обязательного медицинского страхова |
заказа; |
ния Кемеровской области», утвержденной Прав |
финансирование бюджетных структурных |
лением ТФ ОМС, и конкретизирующей основ |
подразделений; |
ные положения «Концепции информатизации |
завышение фонда оплаты труда; |
системы ОМС в Российской Федерации на |
оплата статей, не включенных в структуру та |
2000 2005 гг.» применительно к условиям Кеме |
рифов в системе ОМС (хозяйственные расхо |
ровской области. |
19
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ: ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ
С точки зрения информатизации система |
вочной информации, документов областной Сог |
||
ОМС представляет собой распределенную мно |
ласительной комиссии. |
||
гоуровневую систему, образованную субъектами |
Информационная система состоит из двух раз |
||
и участниками ОМС – Федеральным фондом |
делов – открытого и закрытого. Открытый раздел |
||
ОМС, Территориальным фондом ОМС, страхо |
доступен всем пользователям, закрытый – только |
||
выми медицинскими организациями, медицин |
специалистам филиалов ТФ ОМС и страховых ме |
||
скими учреждениями, страхователями (работо |
дицинских организаций. Вид главной страницы сай |
||
датели, местные администрации). Существенной |
та Кемеровского ТФ ОМС приведен на рисунке 2. |
||
особенностью системы является на |
Рисунок 2 |
||
личие интенсивного информацион |
|||
|
|||
ного обмена между субъектами, что |
|
||
показано на схеме 3. |
|
|
|
Для обеспечения информацион |
|
||
ной поддержки Территориальным |
|
||
фондом разработана и введена в |
|
||
эксплуатацию отраслевая инфор |
|
||
мационная система с |
публичным |
|
|
доступом через Internet по адресу |
|
||
kemoms.ru. |
|
|
|
Информационная система обес |
|
||
печивает возможность |
публикации |
|
|
на Web сайте ТФ ОМС документов |
|
||
и информационных |
материалов, |
|
|
регламентирующих и освещающих |
|
||
деятельность системы ОМС Кеме |
|
||
ровской области, нормативно спра |
|
||
Схема 3
‚‚T|yW
}b_akoch\t[ |
‚c\k\]cV _bhk\c[ €]X{h[\wcc• |
|o~[ot |
|
|
|
Yb^Xa[\ot |
|
|
cTa[obYc~S |
|
|
_[^ba[\Ykwcc |
|
|
l‚T|yW
`\•STrkmb]t |
`\•bakwcn |
‚c\k\]cV bhk\c[ |
Uq|TcTb_Rk\t a[]o\bRb ]kabXm_khg[\cn
y}W |
}kgbRc |
Wo_k•bhko[gc |
||
|
|
|||
‚c\k\]cV bhk\c[ |
|
|
|
|
|
Wmc]^c |
|
|
|
|
|
|
sbgc]t |
|
|
|
rk]o_k•bhk\\t• |
|
|
|
|
|
|yW |
|
qk_ob~^k |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
]o_k•bhko[gn |
|
|
|
|
‚c\k\]c_bhk\c[ |
|
Wy| |
|
|
|o~[o\knTc\•b_akwcn |
tT\k˜[[]o bmgkoXTa[YS mbab—c |
bhk\c[™‚c\k\]c [o[\rcdk^otTm |
||
|
|
|||
`\•b_akwcnTYgnT•b_ac_bhk\cn b{—[b{gk]o\t•Tc\•b_akwST_[]X_]bh
`\•b_akwcn bTh\bhj Rb]mcokgcrc_bhk\\t•
˜[rXgjokotTm_bh[_^cTmbgc]bh
vs–
˜[[]o_tTmbTh][b{—\b]oc
20