11.3. Клинические проявления пищевой аллергии

Частыми клиническими проявлениями пищевой аллергии являются поражения пищеварительного тракта (70,9%) реже поражения кожи (13,2%), ещё более редко – поражения распираторного тракта (2,2%), нервной (эпилепсия, синдром Миньера, мигрень) и сердечно-сосудистой систем (пароксизмальная тахикардия, аллергический миокардит).

Поражения желудочно-кишечного тракта клинически проявляются аллергическим нозологиями: стоматитом,хейлитом, гастритом, колитом, острой и хронической крапивницой, отеком Кинке, атопическим дерматитом.

Крапивница - морфологическим элементом являются полиморфные уртикарии (волдырь), зуд, обратимость высыпаний.

Отек Квинке – отек мягких тканей, сопровождающийся болевым синдром от растягивания кожи и зуд.

Атопический дерматит - заболевание кожи, характеризующееся гиперчувствительностью кожи (как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям), зудом, шелушением, нарушением морфологии.

11.4. Псевдоаллергические реакции.

В патогенезе псевдоаллергии принимают участие 3 группы механизмов:

I. Гистаминовый.

II. Нарушение активации системы комплемента.

III. Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты.

Суть гистаминового механизма заключается в том, что в биологических жидкостях увеличивается концентрация свободного гистамина, который действует через Н1-рецепторы на клетки-мишени.

Характеристика Н1, Н2, Н3 - рецепторов и действия гистамина на ткани.

I.Увеличение концентрации гистаминаможет происходить несколькими путями:

1.Действующие факторы оказываютпрямое влияниена тучные клетки или базофилы, вызывая гистаминолиберацию и высвобождение других медиаторов.

При разрушении тучной клетки, действующие факторы называются неселективными или цитотоксическими. При секреции гистамина с сохранением тучных клеток и базофилов, действуют так называемые селективные факторы. Нередко это различие связано с дозой действующего фактора. Например, при больших концентрациях фактор может быть неселективным, а при малых – селективным. Среди физических факторов цитотоксическое действие оказывают замораживание, оттаивание, высокая температура, ионизирующая радиация, ультрафиолетовые лучи; среди химических факторов – детергенты, сильные щелочи и кислоты, органические растворители. Селективный эффект дают полимерные амины, некоторые антибиотики, кровезаменители, пчелиный яд, рентгенконтрастные препараты, продукты жизнедеятельности глистов, из эндогеннообразующихся веществ – катионные белки лейкоцитов, протеазы (трипсин, химотрипсин), некоторые фрагменты комплемента (С4а, С3а, С5а). Выраженным гистаминобразующим эффектом обладают многие пищевые продукты: рыба, томаты, яичный белок, клубника, земляника и др.

2. Второй путь увеличения содержания гистамина - нарушение механизмов его инактивации. В организме имеется несколько путей инактивации:

– окисление диаминооксидазой;

– метилирование азота в кольце;

– окисление моноаминооксидазой;

– метилирование и ацетилирование аминогруппы боковой цепи;

– связывание белками плазмы крови и гликопротеинами (гистаминопексия).

У людей с нарушенной функцией инактивации гистамина даже его небольшие концентрации дают резко выраженную клинику в виде головной боли, крапивницы, диареи и др.

3.Третий путь увеличения концентрации гистамина -избыточное поступлениеего и других аминов с пищей, например, в виде ферментированных сыров, консервированных продуктов, салями и др.

4. Четвёртый путь - это дисбактериозы (дисбиозы), сопровождающиеся увеличением кишечной микрофлоры с декарбоксилирующей активностью. Это ведет к увеличенному образованию из гистидина - гистамина, из фенилаланина - фенилэтиламина, из тирозина - тирамина.

II. Вторая группа псевдоаллергических механизмов включаетнеадекватное усиление активации комплемента по классическому или альтернативному путям. При этом образуются многочисленные пептиды с анафилатоксической активностью, такие какС4а, С2а, С3а, С5а.Они вызывают высвобождение медиаторов изтучных клеток,базофилов,тромбоцитов, нейтрофилов, что приводят к агрегации лейкоцитов и повышению их адгезивных свойств, спазму гладких мышц и ряд других эффектов, которые способствуютразвитию анафилактоидной реакции,вплоть до анафилактоидного шока.

Пути активации комплемента:

1. Активацию комплемента вызывают полианионы, и особенно сильно - комплексы полианионов с поликатионами. Так, комплекс гепаринпротамин активирует С1, через связывание С1q.

2. Полисахариды и полианионыопределенной молекулярной массы активируют альтернативный путь активации за счет связывания ингибитора С3.

3. Выраженную активацию комплемента вызывают протеазы.Так,плазмин и трипсин активируютС1s, C3, фактор В, а калликреин расщепляет C3 с образованием C3b.

4. Некоторые компоненты комплемента (С1q) могут фиксироваться на агрегированных молекулах-глобулина, что приводитк активации всей системы комплемента. Агрегация белкаin vivoпроисходит при криопатиях,in vitro- при длительном хранении пастеризованной плазмы, растворов сывороточного альбумина человека,-глобулина. Внутривенное введение таких препаратов может вызвать генерализованную псевдоаллергическую реакцию, вплоть до анафилактоидного шока.

5. Рентгенконтрастные вещества, кроме действия на тучные клетки и базофилы, могут активировать и комплемент. Это происходит за счет повреждения эндотелиальных клеток сосудов, что ведет к активации фактора Хагемана с последующим образованием плазмина, который активирует C1. Одновременно активируется кинин - калликреиновая система.

6) Наиболее яркая картина псевдоаллергии развивается при дефицитеингибитора C1 (С1-INH). Он представляет собой 2–нейроаминогликопротеин с ММ 90000 кD(в норме его концентрация в крови – 18 ± 5 мг %). Дефицит С1–ингибитора связан с мутацией гена (частота 1:100 000) и передаётся по наследству как аутосомно-доминантный признак. В большинстве случаев дефицит его связан с нарушением синтеза в печени. В ряде случаев, уровень С1-INHможет быть нормальным, но если он структурно изменен или связан с альбумином, то имеет резко сниженную активность, что способствует включению механизмов псевдоаллергии.

III.Третья группа механизмов развития псевдоаллергии, связанас нарушением метаболизма ненасыщенных жирных кислот,в первую очередьарахидоновой.Она освобождается из фосфолипидов клеточных мембран (нейтрофилов, макрофагов, тучных клеток и др.) под действием внешних стимулов (например: эндотоксины, лекарства и пр.). Молекулярный процесс освобождения включает два пути. Оба они начинаются с активации метилтрансферазы и приводят к накоплению ионов кальция в цитоплазме клеток, что активирует фосфолипазу А2. Последняя отщепляет арахидоновую кислоту от фосфоглицеридов.

Циклоксигеназный путь характеризуется образованием циклических эндопероксидов, которые затем переходят в простагландины Е2,D2 иF2, а также простациклин и тромбоксаны. Различают две изоформы циклоксигиназы (ЦОГ-1, ЦОГ-2).

ЦОГ-1 в норме имеется во всех клетках, кроме эритроцитов, обеспечивая цитопротекцию, расширение капилляров, агрегацию тромбоцитов, клубочковую фильтрацию. Селективными ингибиторами ЦОГ-1 являются малые дозы аспирина, неселективными – кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты.

ЦОГ-2 в норме содержится в следовых количествах. Индукторами ЦОГ-2 являются липополисахариды, ИЛ-1, фактор некроза опухоли (ФНО), фактор агрегации тромбоцитов (ФАТ). ЦОГ-2 участвует в формировании воспаления, нарушении пролиферации клеток, повреждении нейтрофилов, нарушении костной резорбции, свертываемости крови. Неселективными ингибиторами ЦОГ-2 являются кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты.

При втором (липоксигеназном)пути, под влиянием липоксигеназ, образуютсялейкотриены С4, D4, В4.

Эти продукты метаболизма арахидоновой кислоты оказывают выраженное биологическое действие на функцию клеток, тканей, органов и систем организма. Так, большинство простаноидов вызывает сокращение гладкой мускулатуры, а группы простагландин Е2 – расслабление. Тромбоксан А2 – вызывает агрегацию тромбоцитов и спазм гладких мышц,а простациклин – угнетает эту агрегацию и расслабляет гладкие мышцы.Простагландин D2 увеличивает сосудистую проницаемость ~ в 30 разбольше, в сравнении с гистамином.

Лейкотриены С4, D4 и Е4 вызываютспазм гладких мышц, резко усиливают выделение слизи, уменьшают коронарный кровоток, силу сердечных сокращений, увеличивают сосудистую проницаемость. Лейкотриен В4 стимулирует хемотаксис лейкоцитов и эозинофилов в очаг воспаления.

Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты наиболее ярко проявляется при непереносимости ненаркотических анальгетиков (аспирин), других нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические проявления могут колебаться от незначительных кожных высыпаний, крапивницы до формирования "аспириновой" бронхиальной астмы и синдрома Рея.

Кроме того, в формировании воспалительного процесса при пищевой аллергии принимают участие цитокины, которые вырабатываются активированными клетками (тучные клетки, моноциты, макрофаги, Т-лимфоциты м др.). К ним относятся: IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-8, IL-10, GM-CSF (гранулоцитарный, макрофагальный колониестимулирующий фактор),TNFa (фактор некроза опухоли).

IL-1 – является главным фактором воспаления, так как влияет на различные фазы воспалительного процесса, усиливая специфические и неспецифические механизмы защиты. Вырабатывается активированными моноцитами и макрофагами.IL3 – фактор роста и дифференцировки для ранних предшественников всех ростков кроветворения: эритроидного,лимфоидного, гранулоцитарного, моноцитарного, мегакариоцитарного.IL-4 усиливаетпродукциюIgЕ,а IL-5 – активируетконечные стадии дифференцировки эозинофилов.IL-8 активируетхемотаксис нейтрофилов, способствует секреции гистамина и лейкотриенов.IL-10усиливает продукциюIgA,а также дифференцировку тучных клеток, обладает прямым цитотоксическим эффектом, ингибируетпродукцию ИФН-. IL-6 – активный цитокин воспаления, стимулирует острофазную реакцию, обладает пирогенным действием за счёт увеличения синтеза простагландина Е2 в гипоталамической зоне.

Дифференциально–диагностический комплексистинной и псевдоаллергии базируется на анализе данных анамнеза, клинической картины, параклинических и специальных методов обследования. При этом вanamnesis vitaeиmorbiпри истинной и псевдоаллергии уже будут проявляться отличия.

Наследственная отягощенность по аллергическим болезням характерна для больных с атопической гиперреактивностью. Количество аллергена или вещества, вызывающего клиническую реакцию для истинной аллергии минимально, для псевдоаллергии - относительно больше. Главные дифференциально–диагностические отличия проявляются при проведении специфической диагностики. Так, при истинной пищевой аллергии будут отмечаться положительные тесты со специфическими Аг (скарификационные, прик, внутрикожные пробы, проба Праустнитца - Кюстнера), а при псевдоаллергических реакциях – отрицательные. В иммуном статусе при атопической природе процесса будут типичные изменения: снижение или тенденция к снижению CD3-лимфоцитов, гиперпродукция IgE (общего и специфического) на фоне снижения IgA (особенно секреторной формы). При псевдоаллергии таких изменений не отмечается, но, довольно часто констатируется напряженность фагоцитоза, так как псевдоаллергические механизмы часто сопровождаются дисбактериозами кишечника, являющегося входными воротами для большого количества антигенов.