7.3. Симптоматика аллергического ринита.

1. Зуд в носу, отличающийся от раздражения ноздрей (преддверия носа). Чихание.

2. Насморк в виде обильных выделений через ноздри или в виде отделяемого по задней стенке глотки. Важно дифференцировать характер отделяемого: непрозрачное, «молочного» характера (гнойное), водянистое (слизистое).

3. Затруднение носового дыхания, которое может быть двусторонним, односторонним или перемежающимся (т.е. закладывание носа).

4. Дыхание ртом (особенно ночью) и его последствия: боли в горле, храпение, нарушения сна, дневная слабость.

5. Носовой оттенок голоса.

6. Снижение обоняния.

7. Глазные симптомы – зуд и жжение (при сезонных ринитах).

8. Симптомы синусита.

7.4. Патогенез аллергического ринита.

Преобладающий механизм формирования аллергических ринитов - I тип аллергических реакций

1. Иммунологическая стадия. Впервые попавший аллерген вызывает формирование иммунного ответа по Тh2-пути. В результате активации этого пути нарабатываются антигенспецифические антитела класса IgЕ против данного аллергена. Фиксация IgЕ на поверхности тучной клетки осуществляется через специфический Fc-рецептор (CD23). Наряду с наработкой иммуноглобулинов формируется иммунологическая память. При повторном попадании аллергена через слизистые в определенном участке активируется синтез В-лимфоцитами специфических антител IgЕ, запускается иммунное воспаление, опосредованное Тh2, провоспалительными цитокинами (IL-4, IL-5, IL-6, IL-8) и хемотаксисом других клеток (тучные клетки, эозинофилы, нейтрофилы, лимфоциты).

2. Патохимическая стадия. На поверхности тучных клеток формируются иммунные комплексы из специфического IgЕ и аллергена. Тучные клетки активируются. Меняется мембранная проницаемость для ионов Са, изменяется соотношение цАМФ/цГМФ, энергетический потенциал, активируются фосфолипиды мембраны, запускаются метаболические и синтетические процессы. Внутри тучной клетки структурируются микрофиламенты и происходит дегрануляция – высвобождаются гранулы с биологичеси активными веществами (БАВ). Среди метаболитов тучных клеток выделяют медиаторы ранней фазы – высвобождаются через 20-30 минут (гистамин, серотонин, факторы хемотаксиса и др.) и медиаторы поздней фазы – нарабатываются через 6-12 часов (лейкотриены, простагландины, супероксид, PAF и др.). Медиаторы поздней фазы являются продуктами метаболизма арахидоновой кислоты мембран тучных клеток..

3. Патофизиологическая стадия. Опосредуется воздействием БАВ через специфические рецепторы на шоковые органы-мишени. Гистамин взаимодействует с Н-1, Н-2, Н-3 гистаминовыми рецепторами. Эффекты гистамина на окружающие ткани характеризуются классической триадой: спазм гладкой мускулатуры, гиперсекреция экзокринных желез, отеки.

При длительном течении процесса постепенно происходит нарушение целостности слизистых барьеров. При хроническом аллергическом воспалении изменения могут стать необратимыми.

Медиаторы аллергических реакций 1 типа

Гистамин.

Цитокины - монокины (GM-CSF; TNF; IL-1; IL-5; IL-6; IL-8; IL-12; IL-15), лимфокины ( Il-2; IL-4; IL-13; IFN ).

Метаболиты арахидоновой кислоты - лейкотриены: цистеиновые (LTC4; LTD4; LTE 4) и нецистеиновые (LTB 4).

Продукты клеток воспаления - гранулярные белки: эозинофильные (катионный, пероксидаза, основной белок, белок Х - нейротоксин), триптаза тучных клеток.

Молекулы адгезии: эндотелиальная молекула адгезии - ЕLАM1, васкулярная молекула адгезии - VCAM1, межклеточная молекула адгезии - ICAM1.

СИМПТОМЫ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА И ОСНОВНЫЕ МЕДИАТОРЫ

Клинические проявления	Патофизиологический механизм	Предполагаемые медиаторы
Зуд	Стимуляция чувствительных нервных окончаний	Гистамин (Н1), Простагландины
Заложенность носа	Отек слизистой	Гистамин, кинины, ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ4
Чихание	Стимуляция чувствительных нервных окончаний	Гистамин, ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ4
Ринорея	Стимуляция секреции слизи	Гистамин, прямое и опосредованное действие (через мускариновый эффект), ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ4
Неспецифическая гиперреактивность и поддержание заложенности носа	Поздняя фаза ответа Вазодилатация	Эйкозаноиды Хемотаксические факторы (нейтрофилов и эозинофилов)