6.7. Подходы к диагностике аллергических заболеваний

Для решения вопроса о том, является ли заболевание аллергическим, необходимо проведение медицинского обследования. Если клинические симптомы соответствуют аллергическим проявлениям, необходимо провести исследования для выявления конкретных аллергенов и специфических лабораторных изменений с целью постановки окончательного диагноза.

Аллергологический анамнез.

Аллергологический анамнез является наиболее универсальным методом диагностики аллергии, правильного выбора тестирования, дифференциации с неаллергическими заболеваниями и назначения эффективной терапии.

Основные разделы аллергоанамнеза:

1. Основные жалобы по органам и системам.

2. Время и причины появления симптомов заболевания, характеристика выраженности (приступообразно, медленно и т.п.), частоте и продолжительности симптомов.

3. Динамика симптомов по дням, месяцам, годам, сезонам, в разных помещениях, в командировках, на даче и т.п.

4. Наследственная предрасположенность (у родственников 1 и 2 степени, по каким заболеваниям и конкретно по наследованию аллергических заболеваний).

5. Реакции на распространенные аллергены (пищевые продукты, лекарственные средства, домашнюю пыль, плесневые грибы, скошенную траву, домашних животных, насекомых), загрязняющие и раздражающие вещества (дым, смог, пахучие вещества), холод, резкое изменение погоды.

6. Изучение бытовых особенностей проживания (дом деревянный, панельный, система отопления, контакт с домашними животными одеяла, подушки, ковры).

7. Выявление факторов, предрасполагающих к аллергии (частые ОРВИ, паразитозы, заболевания желудочно-кишечного тракта, реакции на профилактические прививки, повреждения ЦНС, укусы насекомых, изменения места жительства, сезона года, метеоусловия).

8. Профессия, увлечения. Контакт с органической пылью, пластмассами, резиной, строительными материалами, инсектицидами, химикатами.

9. Предшествующие ранее аллергические проявления. Прием антигистаминных средств, эффективность лечения эпизодов аллергии.

10. Перенесенные заболевания

11. Применение лекарственных средств (антибиотики, анестетики и т.п.)

12. Реакции на физические, эмоциональные нагрузки

13. Курение

14. Проводившееся ранее лабораторное обследование, его результаты

Физикальные исследования:

- исследование кожных покровов;

- осмотр глаз – оценивают гиперемию: коньюктивы, склер, слезотечение, отделяемое из глаз;

- осмотр носа, наличие поперечной складки у детей (аллергический ринит), риноскопия (состояние слизистой носовых раковин и носовой перегородки, количество и характер отделяемого, полипы, инородные тела, проходимость носовых ходов);

- осмотр ротоглотки: при аллергических процессах заднебоковые поверхности глотки и язычок гиперемированы и отечны;

- исследование грудной клетки: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация: при экзогенной (атопической) бронхиальной астме в межприступный период рентгенологические и спирометрические изменения обычно отсутствуют; бочкообразная грудная клетка характерна для бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита, экзогенного аллергического альвеолита, симптом барабанных палочек - для брохоэктазов.

Лабораторные исследования in vitro

1. Общий анализ крови. При атопиях количество лейкоцитов, нейтрофилов в норме, показатели СОЭ в норме. Как правило, повышено количество эозинофилов (5-15%).

2. Цитология мокроты, отделяемого из носа – при обострении атопического процесса – преобладают эозинофилы.

3. Общий уровень Ig E в сыворотке крови повышен (исключение - гельминтозы).

4. Измерение уровня аллергенспецифических IgE: при атопии повышены – патогномоничный признак атопий.

Диагностические исследования in vivo

Кожные пробы.

Выделяют накожные (скарификационные), тесты уколом (прик-тесты), апликационные и внутрикожные варианты введения аллергенов.

а) Скарификационные аллергопробы – аллерген наносится на место скарификационной царапины, сделанной на коже предплечья. Оценивается через 20-30 минут «эритема и волдырь» в месте введения аллергена. Контрольные пробы осуществляются с помощью нанесения 0,1% гистамина (положительный контроль), тест-контрольной жидкости (отрицательный контроль)

б) Внутрикожные пробыпроводятся при сомнительных результатах кожных проб. Для развития реакции требуется меньшая доза аллергена – 0,1 мл аллергена разведенного 1:100. Количество внутрикожных проб с аллргенами не должно превышать 4-5. Внутрикожные пробы с пищевыми аллергенами не проводятся. Оценивают пробы через 10-30 минут по таблицам соответствия «диаметр волдыря – количество крестов».

в) Провокационные пробы– метод выявления сенсибилизации, основанный на введении аллергена в орган-мишень. Проводят очень часто с пищевыми аллергенами.

• Основное преимущество - большая достоверность.

 Основные недостатки – за одно посещение можно провести только одну пробу, результат невозможно оценить количественно; сопряжены с высоким риском тяжелых аллергических реакций.

Противопоказаны: если в анамнезе указаны крапивница, отек Квинке, анафилактический шок

г) Проба Праустница-Кюстнера - внутрикожное введение сыворотки больного с аллергией здоровому с последующим внутрикожным введением аллергена. В настоящее время не ставится в связи с опасностью внесения вирусов с сывороткой.

Препараты коммерческих аллергенов собраны в диагностические планшеты и разделены на группы: бытовые, эпидермальные, пыльцевые, пищевые, инсектные и т.п. Аллергены выпускают в концентрированном виде, хранят при температуре 2-8С до 2-3х лет. В России производство аллергенов осуществляется в НИИ им. Мечникова (Москва), НИИ вакцин и сывороток (Ставрополь).

Результаты диагностических проб обязательно сопоставляют с данными анамнеза. Кожные пробы позволяют достаточно точно определить основные причинные аллергены. Но скарификационные пробы малоинформативны при диффузных дерматитах (в таких случаях выбор - за провокационными пробами).

При лекарственной аллергии кожные пробы проводятся только с белковыми препаратами (инсулин, сыворотки) и пенициллином. В основном лекарственная аллергия развивается на метаболиты лекарств, поэтому пробы малоинформативны.

Противопоказания для проведения диагностических проб in vivo:

• обострение основного заболевания и сопутствующих заболеваний;

• возраст до 2-х лет и после 60 лет;

• анафилактический шок в анамнезе;

• во время беременности;

• психические заболевания;

• пероральный прием антигистаминных, стероидных препаратов (не имеет смысла).

Исследование функции внешнего дыхания применяется для дифференциальной диагностики аллергических и неаллергических заболеваний легких, оценки реактивности бронхов, тяжести этих заболеваний и эффективности лечения.

а) В начале лечения проводят спирометрию и пневматохометрию. Легочные объемы определяют до и после ингаляции бронходилататоров.

б) Определяют нарушения газообмена, исследуют газы артериальной крови.

в) Тесты специфической бронхиальной проводимости с подозреваемым аллергеном (вариант провокационного теста). Необходима близость реанимации, набора специфических препаратов для оказания блокирующей приступ терапии

Противопоказания:

- серьезная соматическая патология (сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность);

- исходное снижение ФВД более 70% от нормы;

- исходно высокий уровень неспецифической гиперреактивности бронхов;

- плохой контакт между врачом и больным.

Рентгенологические исследованиягрудной клетки проводят всем больным с аллергической патологией дыхательных путей. При бронхиальной астме в межприступный период изменений не обнаруживают, при длительном течении – усиление легочного рисунка и повышение прозрачности легочных полей. Рентгенография позволяет исключить пневмонию, ателектаз, пневмоторакс, которые могут осложнять приступ бронхиальной астмы. Для выявления бронхоэктазов раньше применяли томографию и бронхографию, в настоящее время используют компьютерную и магнито-резонансную диагностику.

Другие исследования

А) Анализ мочи.

Б) Биохимический анализ крови. При атопиях обычно в норме.

В) Анализ кала - проводится для исключения паразитозов.

Г) При подозрении на ХОЗЛ определяют уровень и фенотип альфа1-антитрипсина.

Д) При подозрениях на иммунодефициты при заболеваниях легких проводят иммунологическое исследование.

Е) Для дифференцирования с муковисцидозом проводят исследования уровня хлора в поте.

Таким образом, в настоящее время клиническая иммунология и аллергология располагают широкими диагностическими возможностями выявления причинного аллергена и механизмов нарушений иммунного ответа. На основании этих данных возможно избирательное воздействие на разные составляющие аллергического процесса.

Контрольные вопросы:

1. Какие антигены могут быть обозначены как «аллергены»?

2. Каковы механизмы развития аллергических реакций?

3. Перечислите и дайте характеристики основым группам аллергенов.

4. Укажите особенности сбора аллергологического анамнеза.

5. Какие методы диагностики являются наиболее информативными при аллергодиагностике?

6. Уточните роль физикальных методов в диагностике аллергических заболеваний.