Добавил:
enni
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:1 курс стомат / гистология / 2 семестр темы / гиста 27,28
.pdf
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. ПОЧКИ. НЕФРОН КАК
СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА ПОЧКИ.
ПОЧКА
ЧАСТЬ 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Органы
Функция
Почки
Мочеобразование, регуляция водно-солевого
обмена, кислотно-основного равновесия,
эндокринная функция
Мочеточники, мочевой пузырь,
мочеиспускательный канал
Мочевыводящие пути
ЧАСТЬ 2. РАЗВИТИЕ ПОЧЕК (ЭМБРИОЛОГИЯ)
2.1. ТРИ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНО СМЕНЯЮЩИХ ДРУГ ДРУГА ВЫДЕЛИТЕЛЬНЫХ ОРГАНА
Орган
Источник
Судьба
Предпочка
(pronephros)
Передние 8–10 сегментных ножек
(нефротомы) мезодермы
Не функционирует у человека,
быстро редуцируется;
сохраняется мезонефральный
(вольфов) проток
Первичная почка
(mesonephros)
~25 сегментных ножек в области
туловища → канальцы → капсула +
капиллярный клубочек (почечное
тельце)
Функционирует временно, затем
редуцируется
Окончательная
почка
(metanephros)
Мезонефральный проток +
нефрогенная ткань (каудальная
мезодерма)
Формируется с 2-го месяца,
завершает развитие после
рождения
2.2. ФОРМИРОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ПОЧКИ
Источник
Производные
Мезонефральный
проток
Мочеточник → почечная лоханка → почечные чашки →
собирательные протоки и трубочки
Нефрогенная ткань
Скопления клеток → пузырьки → S-образные почечные
канальцы → нефроны (соединяются с собирательными
трубочками)
Важно: Собирательные трубочки действуют как индукторы для формирования
канальцев нефрона из нефрогенной ткани.
ЧАСТЬ 3. СТРОЕНИЕ ПОЧКИ
3.1. МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ
Структура
Особенности
Капсула
Соединительнотканная, снаружи спереди — серозная
Корковое
вещество
Тёмно-красное, под капсулой; проникает между пирамидами
как почечные колонки
Мозговое
вещество
8–12 пирамид, вершины (сосочки) выступают в почечные
чашки; мозговые лучи врастают в корковое вещество
Строма
Рыхлая соединительная (интерстициальная) ткань
Паренхима
Эпителиальные почечные канальцы, образующие нефроны (до 1
млн в каждой почке)
3.2. НЕФРОН — СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Параметр
Значение
Длина одного нефрона
До 50 мм
Общая длина всех нефронов
~100 км
3.3. СОСТАВ НЕФРОНА
Часть нефрона
Подразделения
Почечное тельце
Сосудистый клубочек + капсула клубочка
Проксимальный отдел
Проксимальный извитой каналец + проксимальный прямой
каналец
Петля нефрона (петля
Генле)
Тонкий каналец (нисходящий + восходящий сегменты) +
дистальный прямой каналец
Дистальный отдел
Дистальный извитой каналец
3.4. СОБИРАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Нефрон → Собирательная трубочка → Собирательный проток → Сосочковый канал →
Сосочковое отверстие (на вершине пирамиды) → Почечная чашка
3.5. ТОПОГРАФИЯ ОТДЕЛОВ НЕФРОНА В ПОЧКЕ
Отдел нефрона
Корковое
вещество
Мозговое
вещество
Почечные тельца
+
—
Проксимальные извитые канальцы
+
—
Дистальные извитые канальцы
+
—
Проксимальные прямые канальцы
—
+
Тонкие канальцы
(нисходящие/восходящие)
—
+
Дистальные прямые канальцы
—
+
3.6. ТИПЫ НЕФРОНОВ
Тип нефрона
Доля
Локализация
почечных
телец
Глубина петли
Кровообращение
Короткие
(поверхностные)
15–
20%
Наружный
слой коры
Наружная
зона
мозгового
вещества
Кортикальное
Промежуточные
70%
Средний слой
коры
Наружная
зона
мозгового
вещества
Кортикальное
Длинные
(околомозговые,
юкстамедуллярные)
15%
На границе
коры и
мозгового
вещества
Глубоко во
внутреннюю
зону
Юкстамедуллярное
ЧАСТЬ 4. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПОЧКИ
4.1. СХЕМА КРОВОТОКА
Почечная артерия → Междолевые артерии (между пирамидами) → Дуговые артерии
(граница коры и мозгового вещества) → Междольковые артерии (в кору) →
Внутридольковые артерии
↓
Приносящие клубочковые артериолы (aerent)
↓
Капиллярный клубочек (glomerulus)
↓
Выносящие клубочковые артериолы (eerent)
↓
Перитубулярная капиллярная сеть (корковые и юкстамедуллярные)
↓
Звездчатые вены → Междольковые вены → Дуговые вены → Междолевые вены →
Почечная вена
4.2. КОРТИКАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ (КОРОТКИЕ И ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ НЕФРОНЫ)
Сосуд
Особенности
Давление
приносящая
Шире, чем выносящая
—
Капилляры
клубочка
Высокое давление
>50 мм рт. ст. (условие для
фильтрации)
Выносящая
Уже, чем приносящая
—
Перитубулярная
сеть
Низкое давление
10–12 мм рт. ст. (условие для
реабсорбции)
4.3. ЮКСТАМЕДУЛЛЯРНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ (ОКОЛОМОЗГОВЫЕ НЕФРОНЫ)
Сосуд
Особенность
Давление
приносящая и
выносящая
Одинакового диаметра (или
выносящая шире)
Ниже, чем в
корковых нефронах
Выносящие
артериолы
Идут в мозговое вещество → распадаются
на прямые сосуды (vasa recta)
—
Прямые сосуды
Образуют петли (противоточная система)
—
Функция юкстамедуллярного кровообращения:
• Шунт (короткий путь для крови при интенсивной физической нагрузке)
• Участие в создании осмотического градиента в мозговом веществе
ЧАСТЬ 5. ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ НЕФРОНА
5.1. ПОЧЕЧНОЕ ТЕЛЬЦЕ
Компонент
Строение
Функция
Сосудистый
клубочек
>50 капилляров с фенестрами (до 0,1
мкм)
Фильтрация
Капсула клубочка
(Шумлянского–
Боумена)
Двустенный бокал (внутренний +
наружный листки) → между ними
мочевое пространство
Сбор фильтрата
Внутренний листок
Подоциты (крупные клетки с
отростками — цитотрабекулами и
цитоподиями); между цитоподиями
— фильтрационные щели с
диафрагмами
Синтез базальной
мембраны, регуляция
кровотока, иммунные
реакции
Наружный листок
Плоские/кубические эпителиоциты на
базальной мембране
Переходит в эпителий
проксимального
канальца
5.2. ФИЛЬТРАЦИОННЫЙ БАРЬЕР (ТРИ КОМПОНЕНТА)
Компонент
Особенность
1. Эндотелий капилляров
Фенестры (0,1 мкм)
2. Гломерулярная
базальная мембрана
Толщина 300 нм; три слоя (наружный светлый, средний
тёмный, внутренний светлый); коллаген IV типа (ячейки
до 7 нм), ламинин (адгезия), протеогликаны
(отрицательный заряд)
3. Щелевые диафрагмы
между цитоподиями
подоцитов
Барьер для альбуминов и крупных молекул
Клиническое значение: При повреждении фильтрационного барьера (нефриты) в моче
появляются белок (протеинурия) и эритроциты (гематурия).
5.3. МЕЗАНГИЙ
Компонент
Особенности
Локализация
Между капиллярами клубочка (там, куда не проникают подоциты)
Клетки
(мезангиоциты)
Три популяции: гладкомышечные (сокращение → регуляция
кровотока), макрофагические (фагоцитоз), транзиторные
(моноциты из крови)
Матрикс
Ламинин, коллаген (тонкофибриллярная сеть)
5.4. ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ (ИЗВИТОЙ + ПРЯМОЙ КАНАЛЕЦ)
Параметр
Характеристика
Диаметр
До 60 мкм
Эпителий
Однослойный кубический с микроворсинками (щёточная каемка)
Функции
Реабсорбция: белки (пиноцитоз → лизосомы → аминокислоты),
глюкоза (щелочная фосфатаза), электролиты, вода
Базальный
лабиринт
Складки плазмолеммы + митохондрии (Na⁺/K⁺-АТФаза, СДГ) →
активный транспорт электролитов
Секреция
Креатинин и другие органические продукты
Результат реабсорбции в проксимальном отделе: из первичной мочи полностью
исчезают белок и глюкоза.
Клиническое значение: Глюкозурия и протеинурия при поражении проксимальных
канальцев.
5.5. ПЕТЛЯ НЕФРОНА (ПЕТЛЯ ГЕНЛЕ)
Отдел
Эпителий
Функция
Тонкий каналец —
нисходящий
сегмент
Плоские эпителиоциты (светлая
цитоплазма, бедная
органеллами)
Пассивная реабсорбция воды
(по осмотическому градиенту)
Тонкий каналец —
восходящий
сегмент
Плоские эпителиоциты
(активные Na⁺/K⁺-АТФаза, СДГ)
Реабсорбция Na⁺, Cl⁻
Дистальный
прямой каналец
(толстый)
Низкий цилиндрический
эпителий (базальный лабиринт,
нет микроворсинок)
Активная реабсорбция
электролитов (альдостерин),
непроницаем для воды
5.6. ДИСТАЛЬНЫЙ ИЗВИТОЙ КАНАЛЕЦ
Параметр
Характеристика
Диаметр
20–50 мкм
Эпителий
Низкий цилиндрический (базальный лабиринт, нет микроворсинок)
Функции
Реабсорбция Na⁺, Cl⁻ (контролируется альдостероном); непроницаем для
воды → моча становится гипотонической
ЧАСТЬ 6. ЮКСТАГЛОМЕРУЛЯРНЫЙ АППАРАТ (ЮГА)
6.1. КОМПОНЕНТЫ ЮГА
Компонент
Локализация
Секрет
Функция
Юкстагломерулярные
клетки (JG-клетки)
Стенка приносящей
артериолы
(модифицированные
гладкомышечные)
Ренин
Регуляция АД
(ренин-
ангиотензин-
альдостероновая
система)
Пятно
плотного (macula
densa)
Стенка дистального
канальца (в месте
контакта с приносящей
артериолой)
Сигнал о
концентрации
NaCl
Обратная связь
для регуляции
клубочковой
фильтрации
Юкставаскулярные
клетки (клетки
Гурмагтига)
Треугольное
пространство между
приносящей и
выносящей
артериолами
—
Поддержка ЮГА
ЧАСТЬ 7. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ СТОМАТОЛОГА
Состояние/патология
Проявления в полости
рта
Тактика стоматолога
Хроническая почечная
недостаточность (ХПН)
• Сухость во рту
(ксеростомия)
• Уремический запах изо
рта (аммиачный)
• Гингивит, пародонтит
• Бледность слизистых
(анемия)
• Глоссит, стоматит
Консультация нефролога;
щадящие вмешательства;
контроль АД; коррекция
анемии; избегать НПВС
(нефротоксичны)
Нефротический синдром
(протеинурия)
Отёки лица и слизистых
(утром); бледность
Лечение основного
заболевания;
симптоматическая терапия
Гемодиализ
(терминальная ХПН)
• «Dialysate tongue»
(тёмное окрашивание
языка)
• Ксеростомия
• Повышенный риск
инфекций
• Кандидоз
• Гиперплазия дёсен
(при циклоспорине)
Гигиена; антимикотики;
щадящие вмешательства;
контроль коагулограммы
(гепарин во время диализа)
Трансплантация почки
(иммуносупрессия)
• Риск инфекций
(вирусные, грибковые,
бактериальные)
• Гиперплазия дёсен
(циклоспорин,
нифедипин)
• Мукозит
Мониторинг иммуносупрессии;
профилактика инфекций;
хирургические вмешательства
под «прикрытием»
антибиотиков
Анемия при ХПН (↓
эритропоэтина)
Бледность слизистых,
атрофический глоссит,
ангулярный хейлит
Контроль гемоглобина;
коррекция препаратами железа
+ эритропоэтин
Вторичный
гиперпаратиреоз при
• Изменения
альвеолярной кости
(остеодистрофия)
• Подвижность зубов
Консультация
эндокринолога/нефролога;
ХПН (↓ кальция, ↑
фосфора)
• Опухоли бурые
(гигантоклеточные
гранулёмы)
• Кальцификация мягких
тканей
ортопантомограмма; щадящие
хирургические вмешательства
Приём
антигипертензивных
препаратов (блокаторы
кальциевых каналов)
Гиперплазия дёсен
(нифедипин, амлодипин)
Замена препарата
(консультация кардиолога);
гигиена; гингивэктомия по
показаниям
Лекарственные
препараты
(аминогликозиды,
НПВС)
Нефротоксичность →
ухудшени фильтрации →
уремические проявления
в полости рта
Избегать нефротоксичных
препаратов у пациентов с ХБП
7.1. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ
Ситуация
Рекомендации
Стоматологическое лечение
при ХПН
Утром после диализа; оценка коагулограммы (гепарин),
уровня калия, гемоглобина, АД
Инфекционный эндокардит
(профилактика)
Пациенты с трансплантацией почки и
иммуносупрессией — антибиотикопрофилактика по
показаниям
Местные анестетики
Артикаин + эпинефрин — безопасен (метаболизируется
в печени, не в почках); избегать лидокаина в высоких
дозах
Рентгенологическое
исследование
Не требуется специальной подготовки; у диализных
пациентов — избегать контрастных веществ
РЕЗЮМЕ (ключевые тезисы для стоматолога)
1. Почка — парный орган, обеспечивающий фильтрацию крови (образование
первичной мочи → 150–180 л/сут) и реабсорбцию (→ конечная моча 1–1,5 л/сут).
2. Нефрон — структурно-функциональная единица (около 1 млн); состоит из
почечного тельца (фильтрация), проксимальных канальцев (реабсорбция белка,
глюкозы, воды), петли Генле (осмотическое концентрирование) и дистальных
канальцев (электролиты, под контролем альдостерона).
3. Фильтрационный барьер: эндотелий (фенестры) → гломерулярная базальная
мембрана (коллаген IV) → щелевые диафрагмы подоцитов. При повреждении —
протеинурия, гематурия.
4. Типы нефронов: корковые (короткие и промежуточные, высокое давление в
клубочках, активное мочеобразование) и юкстамедуллярные (длинные, шунт,
создание осмотического градиента).
5. Юкстагломерулярный аппарат (ренин, macula densa) регулирует АД и
клубочковую фильтрацию.
6. Стоматологические проявления при ХПН: ксеростомия, аммиачный запах,
гингивит, пародонтит, анемия (бледность, глоссит), изменения кости челюсти
(вторичный гиперпаратиреоз).
7. Особенности лечения: коррекция анемии, контроль АД, избегать
НПВС/аминогликозидов, щадящие вмешательства утром после диализа.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ (СПЕЦИФИКА ДЛЯ СТОМАТОЛОГА)
1. Каковы этапы эмбрионального развития почки?
2. Из каких источников развивается окончательная почка?
3. Каковы три типа нефронов и их особенности?
4. Опишите кортикальное и юкстамедуллярное кровообращение, их
функциональное значение.
5. Какие три компонента составляют фильтрационный барьер?
6. Какие процессы происходят в проксимальных, тонких и дистальных канальцах?
7. Каков состав юкстагломерулярного аппарата и его функции?
8. Какие стоматологические проявления характерны для хронической почечной
недостаточности?
9. Почему у пациентов с ХПН может развиваться вторичный гиперпаратиреоз и как
это влияет на челюстную кость?
10. Каковы особенности стоматологического лечения пациентов на гемодиализе?
ЧАСТЬ 8. СОБИРАТЕЛЬНЫЕ ПОЧЕЧНЫЕ ТРУБОЧКИ
8.1. СТРОЕНИЕ ЭПИТЕЛИЯ СОБИРАТЕЛЬНЫХ ТРУБОЧЕК
Отдел
Тип эпителия
Клетки
Верхняя корковая часть
Однослойный кубический
Светлые +
тёмные клетки
Нижняя мозговая часть
(собирательные протоки)
Однослойный низкий
цилиндрический
Светлые +
тёмные клетки
8.2. СВЕТЛЫЕ И ТЁМНЫЕ КЛЕТКИ
Тип
клеток
Ультраструктура
Функция
Светлые
клетки
Бедны органеллами, цитоплазма образует
внутренние складки;
содержат аквапорины (водные каналы)
Реабсорбция воды
(под контролем АДГ)
Тёмные
клетки
Напоминают париетальные клетки желудка
(секретируют HCl)
Подкисление
мочи (секреция H⁺ в
просвет)
Важно: Тёмные клетки собирательных трубочек секретируют протоны через H⁺-
АТФазу и H⁺/K⁺-АТФазу.
ЧАСТЬ 9. ПРОТИВОТОЧНО-МНОЖИТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ПОЧЕК
9.1. КОМПОНЕНТЫ
Компонент
Расположение
Участие в осмотическом
концентрировании
Нисходящие тонкие
канальцы
Мозговое
вещество
Пассивная реабсорбция воды
(проницаемы для воды,
непроницаемы для NaCl)
Восходящие тонкие
канальцы
Мозговое
вещество
Пассивная реабсорбция NaCl
(непроницаемы для воды)
Дистальные прямые
канальцы (толстые
восходящие)
Мозговое
вещество
Активная реабсорбция NaCl
(Nа⁺/К⁺/2Cl⁻-котранспортер),
непроницаемы для воды
Собирательные трубочки
Мозговое
вещество
Реабсорбция воды (АДГ-зависимая),
секреция H⁺ (тёмные клетки)
Прямые сосуды (vasa recta)
Мозговое
вещество
Противоточная система («очистка»
осмотического градиента)
Гиперосмолярная
интерстициальная ткань
Мозговое
вещество
Среда для пассивного выхода воды
из канальцев
9.2. МЕХАНИЗМ ПРОТИВОТОЧНО-МНОЖИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Этап
Процесс
Результат
1. Создание
градиента
Активная реабсорбция NaCl из
дистальных прямых канальцев
(толстых восходящих) в
интерстиций
↑ осмолярности интерстиция
мозгового вещества
2. Пассивный
выход воды
Вода выходит из нисходящих
тонких канальцев в
гиперосмолярный интерстиций
Концентрирование мочи в
нисходящем колене
3. Далее —
разбавление
NaCl выходит из восходящих
канальцев (тонких и толстых)
Увеличение осмолярности
интерстиция
4. Противоточное
умножение
Противоточное расположение
нисходящего и восходящего
колен петли
Многократное усиление
осмолярности от коры к
глубокому мозговому
веществу
5. АДГ-зависимая
реабсорбция воды
Вода выходит из собирательных
трубочек в гиперосмолярный
интерстиций
Концентрирование мочи
(конечная моча
гиперосмолярна)
9.3. ГРАДИЕНТ ОСМОЛЯРНОСТИ В ПОЧКЕ
Зона
Осмолярность (мосмоль/кг H₂O)
Кора
~300 (изоосмолярно плазме)
Наружный слой мозгового вещества
400–600
Глубокий слой мозгового вещества
800–1200
9.4. РЕГУЛЯЦИЯ РЕАБСОРБЦИИ ВОДЫ В СОБИРАТЕЛЬНЫХ ТРУБОЧКАХ
Гормон
Источник
Действие
Антидиуретический
гормон (АДГ,
вазопрессин)
Задняя доля
гипофиза
Встраивание аквапоринов-2 (AQP2) в
апикальную мембрану светлых клеток →
↑ проницаемости для воды → ↑
реабсорбции воды → концентрирование
мочи
Альдостерон
Кора
надпочечников
↑ реабсорбции Na⁺ в дистальных
канальцах (не влияет напрямую на воду)
Клиническое значение: Несахарный диабет (недостаток АДГ или нечувствительность
рецепторов) → неспособность концентрировать мочу → полиурия (до 15–20 л/сут),
низкая осмолярность мочи.
9.5. РОЛЬ ПРЯМЫХ СОСУДОВ (VASA RECTA)
Свойство
Значение
Противоточное расположение (нисходящие и
восходящие ветви)
Вымывание воды и NaCl без
разрушения градиента
Медленный кровоток
Сохранение гиперосмолярности
мозгового вещества
Обмен веществ между нисходящей и
восходящей ветвями
Поддержание градиента
ЧАСТЬ 10. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОЧЕК
10.1. ЭВОЛЮЦИЯ ПОЧЕЧНОЙ СТРУКТУРЫ ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ
Параметр
Новорождённый
Взрослый
Толщина коркового слоя /
мозгового вещества
1/4 – 1/5
1/2 – 1/3
Количество клубочков на
единицу площади
Высокое (>50)
Низкое (4–6)
Диаметр извитых
канальцев нефронов
18–36 мкм
40–60 мкм
Формирование нефронов
Новые нефроны не
образуются
Рост и дифференцировка
существующих нефронов
Ключевой факт: Увеличение массы почечной ткани после рождения происходит не за
счёт образования новых нефронов, а за счёт роста и дифференцировки уже
существующих нефронов (увеличение длины канальцев, размеров клубочков).
10.2. ЭТАПЫ ПОСТНАТАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ПОЧКИ
Период
Особенности
Грудной
возраст
Много нефронов с мелкими, слабо функционирующими клубочками
Раннее
детство
Увеличение длины канальцев, увеличение фильтрационной
поверхности
Половая
зрелость
Завершение роста нефронов
Старческий
возраст
Уменьшение количества функционирующих нефронов, утолщение
базальной мембраны клубочков, склероз, снижение клубочковой
фильтрации
ЧАСТЬ 11. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ПОЧКИ
11.1. СХЕМА ЛИМФООТТОКА
Локализация
Лимфатическая сеть
Корковое вещество
Сеть капилляров вокруг канальцев и почечных
телец
Сосудистые клубочки
Отсутствуют (нет лимфатических капилляров)
Вокруг междольковых сосудов
Футлярообразная сеть → отводящие сосуды 1-
го порядка
Вокруг дуговых сосудов
Сплетение → впадают сосуды мозгового
вещества
Мозговое вещество
Капилляры только вокруг прямых артерий и вен
Отводящие коллекторы (2-й, 3-й, 4-й
порядок)
Впадают в междолевые синусы → регионарные
лимфоузлы
ЧАСТЬ 12. ИННЕРВАЦИЯ ПОЧКИ
Тип нервов
Источник
Эффект/локализация
Эфферентные
симпатические
Симпатическая нервная
система
Вазоконстрикция (↓ кровотока),
регуляция ренина
Эфферентные
парасимпатические
Блуждающий нерв
(вагус)
Модуляция почечного кровотока
(? слабая)
Афферентные
(чувствительные)
Заднекорешковые
ганглии
Боль (почечная колика)
Локализация окончаний:
• Под базальной мембраной эпителия канальцев
• Могут проникать через базальную мембрану и оканчиваться на эпителиальных
клетках (дискутабельно)
• Поливалентные окончания (одна веточка на канальце, другая — на капилляре)
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ СТОМАТОЛОГА (ПРОДОЛЖЕНИЕ)
Состояние/патология
Проявления в полости
рта
Тактика стоматолога
Несахарный диабет
(дефицит АДГ /
резистентность к АДГ)
Ксеростомия
(обезвоживание),
полидипсия (жажда),
бледность слизистых
Консультация эндокринолога;
контроль водного баланса;
возмещение жидкости;
избегать длительных
вмешательств
Почечный канальцевый
ацидоз (нарушение
кислото-выделительной
функции тёмных клеток)
Остеомаляция →
изменения
альвеолярной кости
(боли в челюсти,
подвижность зубов)
Диагностика (рН мочи,
бикарбонат); консультация
нефролога
Обструктивная
нефропатия (нарушение
оттока мочи)
Гиперкалиемия (при
ХПН) → мышечная
слабость → апноэ во сне
(риск при седации)
При седации — мониторинг
дыхания; избегать
препаратов, ↑ калий
Полиурия при ХПН
(утомление, слабость)
Замедленное
заживление после
экстракций, высокая
утомляемость пациента
Короткие вмешательства;
хорошая анестезия;
витаминотерапия; контроль
уровня гемоглобина
Возрастная инволюция
почек
У пожилых: ↓
клубочковой
фильтрации → ↓
выведения лекарств →
↑ риска токсичности
(НПВС, антибиотики)
Коррекция доз препаратов
(метаболизирующихся в
почках); избегать
нефротоксичных средств
РЕЗЮМЕ (КЛЮЧЕВЫЕ ТЕЗИСЫ ДЛЯ СТОМАТОЛОГА)
1. Собирательные трубочки — конечный участок мочеобразования: светлые клетки
(реабсорбция воды под контролем АДГ через аквапорины) и тёмные клетки
(секреция H⁺ → подкисление мочи).
2. Противоточно-множительный аппарат обеспечивает концентрирование мочи.
Компоненты: петля Генле (нисходящая — вода, восходящая — NaCl),
собирательные трубочки (вода под АДГ), прямые сосуды (поддержание
градиента).
3. Осмолярность мозгового вещества возрастает от коры (~300) к сосочку (до 1200),
что позволяет выводить гипертоническую мочу и экономить воду.
4. АДГ (вазопрессин) — ключевой гормон, регулирующий проницаемость
собирательных трубочек для воды. Недостаток → несахарный диабет →
полиурия, ксеростомия.
5. Возрастные изменения: после рождения новые нефроны не образуются, а только
растут и дифференцируются существующие. Количество клубочков на единицу
площади с возрастом уменьшается.
6. Лимфатическая система почки отсутствует в сосудистых клубочках, хорошо
развита вокруг сосудов коры.
7. Иннервация: симпатическая (вазоконстрикция, ренин), парасимпатическая
(слабая), афферентная (боль). Поливалентные окончания — на канальце и
капилляре.
8. Стоматологические аспекты: у пациентов с нарушением АДГ/несахарным
диабетом — ксеростомия; при почечном канальцевом ацидозе — остеомаляция
челюсти; у пожилых — ↓ выведение лекарств → риск токсичности.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ (СПЕЦИФИКА ДЛЯ СТОМАТОЛОГА)
1. Каковы функции светлых и тёмных клеток собирательных трубочек?
2. Как АДГ регулирует реабсорбцию воды в собирательных трубочках?
(молекулярный механизм — аквапорины)
3. Что такое противоточно-множительный аппарат и из каких компонентов он
состоит?
4. Почему осмолярность мозгового вещества увеличивается от коры к сосочку?
5. Каковы возрастные изменения почек после рождения — увеличивается ли
количество нефронов?
6. Почему при несахарном диабете возникает ксеростомия?
7. Каковы стоматологические проявления почечного канальцевого ацидоза?
8. Какие особенности фармакокинетики (выведения препаратов) у пожилых людей с
возрастной инволюцией почек следует учитывать стоматологу?
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. ЭНДОКРИННЫЙ АППАРАТ ПОЧКИ.
МОЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ
ЭНДОКРИННЫЙ АППАРАТ ПОЧКИ
ЧАСТЬ 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
1.1. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА ПОЧЕК — ТРИ КОМПОНЕНТА
Компонент (аппарат,
система)
Основной эффект
Антагонист/синергист
Ренин-
ангиотензиновый
аппарат (ЮГК)
Вазоконстрикция ↑ АД, ↑
реабсорбции Na⁺ и воды, ↑
секреции альдостерона и АДГ
Простагландиновый
(антагонист)
Простагландиновый
аппарат
Вазодилатация, ↑ клубочкового
кровотока, ↑ диуреза, ↑
натрийуреза
Антагонист ренин-
ангиотензинового
Калликреин-кининовый
аппарат
Вазодилатация, ↑ натрийуреза,
↑ диуреза (через стимуляцию
простагландинов)
—
ЧАСТЬ 2. РЕНИН-АНГИОТЕНЗИНОВЫЙ АППАРАТ (ЮКСТАГЛОМЕРУЛЯРНЫЙ КОМПЛЕКС,
ЮГК)
2.1. ФУНКЦИИ ЮГК
Эффект
Механизм
↑ АД
Ангиотензин II → вазоконстрикция
↑ реабсорбции Na⁺ и Cl⁻
Альдостерон → ↑ Na⁺/K⁺-АТФаза в дистальных
канальцах
↑ реабсорбции воды
АДГ (вазопрессин) → ↑ аквапоринов в собирательных
трубочках
↓ количества мочи
Задержка воды и Na⁺
Стимуляция эритропоэза
(предположительно)
Эритропоэтин (продуцируется интерстициальными
фибробластами, а не ЮГК, но ЮГК участвует в
регуляции)
2.2. СИГНАЛ ДЛЯ СЕКРЕЦИИ РЕНИНА
Снижение артериального давления в приносящих артериолах сосудистых клубочков →
стимуляция ЮГК → секреция ренина.
2.3. КОМПОНЕНТЫ ЮГК
Компонент
Локализация
Ключевые особенности
Юкстагломерулярные
миоциты (JG-клетки)
Стенка приносящих и
выносящих артериол
(под эндотелием)
Овальные/полигональные;
секреторные гранулы (ренин) —
ШИК-положительные, не
окрашиваются обычными
методами
Плотное пятно (macula
densa)
Стенка дистального
канальца (между
приносящей и
выносящей
артериолами)
Высокие эпителиальные клетки,
почти без базальной
складчатости, очень тонкая
базальная мембрана (или
отсутствует); натриевый
рецептор
Юкставаскулярные
клетки (клетки
Гурмагтига)
Треугольное
пространство между
приносящей артериолой,
выносящей артериолой и
плотным пятном
(периваскулярный
островок мезангия)
Овальные/неправильные;
отростки контактируют с JG-
клетками и macula densa;
фибриллярные структуры в
цитоплазме
Мезангиальные клетки
(иногда включают в
ЮГК)
Сосудистые клубочки
Участвуют в продукции ренина
при истощении JG-клеток
Периполярные
эпителиоциты
По периметру
сосудистого полюса
(манжетка между
наружным и внутренним
листками капсулы
клубочка)
Секреторные гранулы (альбумин,
Ig); хеморецепторные свойства;
предположительно влияют на
канальцевую реабсорбцию
2.4. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВЗАИМОСВЯЗИ В ЮГК
Компонент
Функция
Плотное пятно
Чувствует концентрацию NaCl в дистальном канальце →
сигнал к JG-клеткам
Юкстагломерулярные
миоциты
Секретируют ренин в ответ на: ↓ АД (барорецепторы),
сигнал от macula densa (↓ NaCl), симпатическую
стимуляцию
Клетки Гурмагтига
Контакт между macula densa и JG-клетками — возможная
передача сигнала
Мезангиальные клетки
Резервный источник ренина (при истощении JG-клеток)
2.5. ОСНОВНЫЕ ЭФФЕКТЫ РЕНИНА
Каскад
Этапы
Ренин
катализирует образование ангиотензина I из
ангиотензиногена (печень)
Ангиотензин-превращающий
фермент (АПФ) (лёгкие,
эндотелий)
превращает ангиотензин I → ангиотензин II
Ангиотензин II
• Вазоконстрикция (↑ АД)
• Стимуляция секреции альдостерона (кора
надпочечников) → ↑ реабсорбции Na⁺ и воды, ↑ К⁺ в
моче
• Стимуляция секреции АДГ
(вазопрессина)(гипоталамус) → ↑ реабсорбции воды
в собирательных трубочках
ЧАСТЬ 3. ПРОСТАГЛАНДИНОВЫЙ АППАРАТ ПОЧЕК
3.1. ИСТОЧНИК — ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ КЛЕТКИ МОЗГОВЫХ ПИРАМИД
Клетки
Особенности
Продукт
Интерстициальные
клетки
Вытянутые/звёздчатые, отростки
оплетают канальцы и капилляры;
липидные (осмиофильные) гранулы в
цитоплазме
Простагландины
(PGE₂, PGI₂),
брадикинин
3.2. ЭФФЕКТЫ ПРОСТАГЛАНДИНОВ В ПОЧКАХ
Эффект
Механизм
Вазодилатация
↑ клубочкового кровотока
↑ диуреза
↑ объёма мочи
↑ натрийуреза
↑ экскреции Na⁺
Простагландиновый аппарат по своему действию является антагонистом ренин-
ангиотензинового аппарата.
3.3. СТИМУЛЫ ДЛЯ ВЫДЕЛЕНИЯ ПРОСТАГЛАНДИНОВ В ПОЧКАХ
Стимул
Механизм
Ишемия
↓ кровотока
↑ ангиотензина II
Обратная связь
↑ вазопрессина (АДГ)
—
Соседние файлы в папке 2 семестр темы