Добавил:
enni
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:1 курс стомат / гистология / 2 семестр темы / гиста 27,28
.pdf
↑ кининов
—
ЧАСТЬ 4. КАЛЛИКРЕИН-КИНИНОВЫЙ АППАРАТ ПОЧЕК
4.1. ИСТОЧНИК И МЕХАНИЗМ
Компонент
Локализация/источник
Функция
Калликреины
Клетки дистальных
канальцев
Ферменты, превращающие
кининогены → кинины
Кининогены
Плазма крови
Белки-предшественники
Кинины (брадикинин,
каллидин)
Образуются в дистальных
канальцах
Вазодилатация
4.2. ЭФФЕКТЫ КИНИНОВ
Эффект
Механизм
Вазодилатация
↑ клубочкового кровотока
↑ натрийуреза
Угнетение реабсорбции Na⁺ и воды в канальцах
↑ диуреза
—
Кинины оказывают своё действие, по-видимому, через стимуляцию секреции
простагландинов.
ЧАСТЬ 5. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ТРЁХ СИСТЕМ (ИНТЕГРАТИВНАЯ СХЕМА)
↓ АД (в приносящей артериоле) / ↓ NaCl (в macula densa)
│
▼
ЮКСТАГЛОМЕРУЛЯРНЫЙ КОМПЛЕКС
(ренин)
│
▼
АНГИОТЕНЗИН I
/ \
/ \
▼ ▼
ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ СТИМУЛЯЦИЯ
(↑ АД) АЛЬДОСТЕРОНА
│
▼
↑ РЕАБСОРБЦИИ
Na⁺, H₂O
(↑ ОЦК, ↑ АД)
ПРОСТАГЛАНДИНЫ (интерстициальные клетки) ←─── КИНИНЫ (калликреин)
│ (дистальные канальцы)
│ (антагонист ренин-ангиотензину)
▼
ВАЗОДИЛАТАЦИЯ, ↑ НАТРИЙУРЕЗА, ↑ ДИУРЕЗА
ЧАСТЬ 6. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ СТОМАТОЛОГА
Состояние/препарат
Воздействие на
эндокринную систему
почек
Стоматологические
последствия/тактика
Ингибиторы АПФ
(эналаприл, лизиноприл и
др.)
Блокируют образование
ангиотензина II → ↓ АД, ↓
альдостерона → ↑ калия
(гиперкалиемия), ↑
натрийуреза
• Ангионевротический
отёк (язык, глотка, губы)
→ неотложная помощь!
• Сухой кашель
(рефлекторный) — не
связан с полостью рта
• Гиперкалиемия → риск
аритмий (при седации)
Блокаторы рецепторов
ангиотензина II (лозартан,
валсартан)
Блокируют AT₁-рецепторы
→ ↓ АД, ↓ альдостерона
Те же, что у ингибиторов
АПФ, но реже
ангионевротический отёк
НПВС (ибупрофен,
диклофенак, кеторолак)
Ингибируют синтез
простагландинов (через
ЦОГ) → ↓ вазодилатации
→ ↓ клубочкового
кровотока, задержка Na⁺ и
воды
• ↑ АД (особенно у
пациентов на
ингибиторах АПФ/БРА)
• ↓ диуреза → отёки
• Риск острого почечного
повреждения (ОПП) при
обезвоживании
• Избегать у пациентов с
ХПН/CKD!
Ингибиторы ЦОГ-2
(целекоксиб)
↓ простагландинов
(селективно)
Меньший риск
желудочно-кишечных
осложнений, но
почечные эффекты
сопоставимы
Диуретики (фуросемид,
гидрохлоротиазид)
↓ реабсорбции Na⁺/воды,
активация РААС
• Ксеростомия
• Гипокалиемия (при
тиазидах/петлевых) →
мышечная слабость, риск
аритмий
Спиронолактон (антагонист
альдостерона)
Блокирует рецепторы
альдостерона → ↑
натрийуреза, ↓ К⁺
экскреции
• Гиперкалиемия (риск
при седации)
• Галакторея,
гинекомастия (у мужчин)
— редко для
стоматологии
Хроническая болезнь почек
(ХБП) / почечная
недостаточность
Дисбаланс РААС,
простагландинов,
снижение продукции
эритропоэтина
• Анемия → бледность
слизистых, атрофический
глоссит
• Вторичный
гиперпаратиреоз →
изменения челюстной
кости
• Повышенный риск
кровотечений (↑
азотемия → ↓ агрегации
тромбоцитов)
Гипертоническая болезнь
(лечение ингибиторами
АПФ/БРА)
Контроль АД — снижение
кардиоваскулярного риска
• Ангионевротический
отёк (неотложка)
• Мониторинг АД перед
стоматологическими
вмешательствами
Ортостатическая гипотензия
↓ АД при переходе из
положения лёжа/сидя в
стоячее
• Пациенты на
диуретиках, ингибиторах
АПФ, БРА
• Медленное подъём с
кресла+
Гипонатриемия (у
пациентов на
диуретиках/ингибиторах
АПФ)
Головная боль, спутанность
сознания, судороги
• Отменить диуретики до
вмешательства?
(консультация врача)
• Мониторинг состояния
Гиперкалиемия
(ингибиторы АПФ/БРА +
калийсберегающие
диуретики)
Мышечная слабость,
аритмии (опасно при
седации)
• Проверить калий перед
операцией (если есть
риск)
• ЭКГ-мониторинг при
седации
6.1. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ
Ситуация
Рекомендация
Пациент на ингибиторах
АПФ
Ангионевротический отёк (язык, губы, глотка) —
неотложная помощь: адреналин, антигистаминные,
глюкокортикоиды, обеспечение проходимости
дыхательных путей
Пациент с ХБП
Избегать НПВС, снижать дозы антибиотиков
(метаболизирующихся в почках), контролировать АД
Пациент на диуретиках
Перед вмешательством (особенно под седацией) —
оценить электролиты (K⁺, Na⁺), АД, статус гидратации
Обезвоживание (рвота,
диарея, недостаточное
питьё перед процедурой)
Риск ОПП на фоне НПВС, ингибиторов АПФ/БРА,
диуретиков → отложить плановое лечение,
компенсировать жидкость
РЕЗЮМЕ (ключевые тезисы для стоматолога)
1. Эндокринная система почек включает ренин-ангиотензиновый (ЮГК),
простагландиновый и калликреин-кининовый аппараты.
2. ЮГК (JG-клетки, macula densa, клетки Гурмагтига, возможно мезангиальные
клетки) секретирует ренин в ответ на ↓ АД и ↓ NaCl → ангиотензин II →
вазоконстрикция, ↑ альдостерона, ↑ АДГ → ↑ АД, ↑ реабсорбции Na⁺ и воды.
3. Простагландины (интерстициальные клетки мозгового вещества) —
вазодилатация, ↑ диуреза, ↑ натрийуреза (антагонисты ренин-ангиотензиновой
системы).
4. Кинины (образуются в дистальных канальцах) — вазодилатация, ↑ натрийуреза,
↑ диуреза (через стимуляцию простагландинов).
5. Клинические пересечения со стоматологией:
o Ингибиторы АПФ / БРА → ангионевротический отёк (язык, глотка —
неотложка)
o НПВС → ингибируют простагландины → ↓ клубочкового кровотока,
задержка Na⁺ и воды, риск ОПП, особенно у пациентов с ХБП, на
диуретиках, ингибиторах АПФ/БРА или при обезвоживании
o Диуретики → ксеростомия, гипокалиемия, активация РААС, риск
гипотензии
o ХБП → анемия, вторичный гиперпаратиреоз (изменения челюстной
кости), риск кровотечений
6. Тактика стоматолога: знать лекарства пациента (особенно ингибиторы АПФ, БРА,
НПВС, диуретики); избегать НПВС при ХБП/обезвоживании; мониторировать АД,
электролиты, гидратацию; при ангионевротическом отёке — неотложная помощь.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ (СПЕЦИФИКА ДЛЯ СТОМАТОЛОГА)
1. Какие три эндокринных аппарата почек вы знаете?
2. Каковы функции ренина, ангиотензина II, альдостерона и АДГ?
3. Где расположены юкстагломерулярные миоциты, macula densa и клетки
Гурмагтига?
4. Каковы эффекты простагландинов и кининов в почках?
5. Почему ингибиторы АПФ могут вызывать ангионевротический отёк языка и
глотки? (Значение для стоматолога — неотложная помощь)
6. Почему НПВС противопоказаны пациентам с хронической болезнью почек?
7. Каковы стоматологические риски у пациентов на диуретиках?
8. Какие лекарственные взаимодействия (НПВС + ингибиторы АПФ + диуретики)
опасны для почек?
МОЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ
ЧАСТЬ 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
1.1. СОСТАВ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Орган
Особенность
Почечные чашки (малые и
большие)
Начинаются от сосочков пирамид
Почечная лоханка
Воронкообразное расширение, переходит в
мочеточник
Мочеточники
Парные, соединяют почку и мочевой пузырь
Мочевой пузырь
Резервуар для мочи
Мочеиспускательный канал
(уретра)
У мужчин — также выведение семенной жидкости
(описан в половой системе)
1.2. ОБЩИЙ ПЛАН СТРОЕНИЯ СТЕНКИ (ПОЧЕЧНЫЕ ЧАШКИ → ЛОХАНКА → МОЧЕТОЧНИК
→ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ)
Оболочка/слой
Почечные чашки
и лоханка
Мочеточник
Мочевой пузырь
Слизистая
Переходный
эпителий +
собственная
пластинка
Переходный
эпителий +
собственная
пластинка + глубокие
продольные складки
(растяжимость)
Переходный эпителий +
собственная пластинка;
много складок (кроме
треугольника); в
треугольнике — железы
(аналогичны железам
нижней части
мочеточника)
Подслизистая
основа
Отсутствует
Есть (в нижней части
— мелкие
альвеолярно-
трубчатые железы,
сходные с
предстательной)
Есть (кроме
треугольника, где
слизистая плотно
сращена с мышечной
оболочкой)
Мышечная
оболочка
Тонкие
спиральные
гладкие
миоциты; вокруг
сосочков —
циркулярные
(пейсмекеры)
Верхняя часть — 2
слоя; нижняя часть —
3 слоя; спиральные
пучки; в
интрамуральной
части — только
продольные
(функция: раскрытие
отверстия
независимо от
пузыря)
Три нерезко
отграниченных слоя
(спиральные и
пересекающиеся пучки);
в шейке — сфинктер
(циркулярный)
Наружная
оболочка
Адвентициальная
(переходит в
соединительную
ткань вокруг
сосудов)
Адвентициальная
Серозная (верхнезадняя
и частично боковые
поверхности) +
адвентициальная
(остальная часть)
ЧАСТЬ 2. ПОЧЕЧНЫЕ ЧАШКИ И ЛОХАНКА
2.1. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ
Структура
Особенность
Слизистая
Переходный эпителий → позволяет растягиваться
Мышечная
оболочка
Тонкие спиральные гладкие миоциты; вокруг сосочков —
циркулярные
Пейсмекеры
(водители ритма)
Гладкие миоциты в стенке чашек; ритмичные сокращения →
порционное поступление мочи из сосочковых каналов в чашку
Наружная оболочка
Адвентициальная, без резкой границы переходит в
соединительную ткань вокруг крупных почечных сосудов
Подслизистая
основа
Отсутствует
ЧАСТЬ 3. МОЧЕТОЧНИКИ
3.1. ОБЩИЙ ПЛАН
Оболочка/слой
Особенности
Слизистая
Переходный эпителий; глубокая продольная складчатость
→ высокая растяжимость
Подслизистая основа
В нижней части — альвеолярно-трубчатые железы (сходны
с предстательной железой)
Мышечная оболочка
Верхняя часть — 2 слоя; нижняя часть — 3 слоя; все пучки
— спиральные (продолжение мышечной оболочки
лоханки) → порционный транспорт мочи (концепция
цистоидов)
Интрамуральная
часть (в стенке мочевого
пузыря)
Только продольные гладкие миоциты → раскрывают
отверстие мочеточника независимо от сокращения
мочевого пузыря
Адвентициальная
оболочка
Соединительнотканная
3.2. ПОРЦИОННЫЙ ТРАНСПОРТ МОЧИ (КОНЦЕПЦИЯ ЦИСТОИДОВ)
Компонент
Функция
Цистоиды (секции)
3 (редко 2 или 4) отдела мочеточника, каждый наполняется
мочой последовательно
Сфинктеры между
цистоидами
Каверноподобные образования (широкие извивающиеся
сосуды) в подслизистой основе и мышечной оболочке →
наполнение кровью = закрыт; опорожнение = открыт
Рефлекторный
механизм
Наполнение секции → ↑ давления → раздражение
рецепторов стенки мочеточника → рефлекторное открытие
сфинктера → порция мочи поступает в следующую секцию
ЧАСТЬ 4. МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
4.1. СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА
Признак
Характеристика
Эпителий
Переходный (уротелий) → позволяет растягиваться
Складки
Многочисленные (при спавшемся или умеренно растянутом
состоянии); отсутствуют в области треугольника (мочепузырный
треугольник — участок между устьями мочеточников и внутренним
отверстием уретры)
Треугольник
мочевого
пузыря
Подслизистая основа отсутствует → слизистая плотно сращена с
мышечной оболочкой; в собственной пластинке — железы
(аналогичные железам нижней части мочеточников)
Кровеносные
сосуды
слизистой
Мелкие сосуды подходят близко к эпителию (→ гематурия при
цистите — кровь в моче)
4.2. МЫШЕЧНАЯ ОБОЛОЧКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (DETRUSOR URINAE)
Слой
Ориентация
Особенность
Внутренний и
наружный
Продольные (в
основном)
Спиральные и пересекающиеся пучки; гладкие
миоциты с расщеплёнными концами
(«веретенообразные»)
Средний
Циркулярный
В области шейки мочевого
пузыряобразует внутренний
сфинктер(гладкомышечный)
Важно: Наружный сфинктер уретры — поперечнополосатый (произвольный).
4.3. НАРУЖНАЯ ОБОЛОЧКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Область
Тип оболочки
Верхнезадняя и частично боковые
поверхности
Серозная (листок брюшины)
Остальная часть
Адвентициальная (соединительнотканная)
ЧАСТЬ 5. ИННЕРВАЦИЯ И КРОВОСНАБЖЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
5.1. ИННЕРВАЦИЯ
Тип нервов
Функция
Симпатические
Расслабление детрузора, сокращение внутреннего
сфинктера (удержание мочи)
Парасимпатические (тазовые
нервы)
Сокращение детрузора, расслабление сфинктера
(опорожнение)
Чувствительные
(спинномозговые)
Ощущение наполнения, боль
Интрамуральные ганглии и нейроны: многочисленные, особенно у места впадения
мочеточников.
Рецепторные окончания: в серозной, мышечной и слизистой оболочках (→
механорецепторы растяжения, барорецепторы).
5.2. КРОВОСНАБЖЕНИЕ И ЛИМФООТТОК
Орган
Артерии
Вены
Лимфа
Мочевой
пузырь
Верхние, средние,
нижние пузырные
артерии (из внутренней
подвздошной)
Пузырное венозное
сплетение →
внутренние
подвздошные вены
В подвздошные,
парааортальные
узлы
ЧАСТЬ 6. РЕАКТИВНОСТЬ, РЕГЕНЕРАЦИЯ И АНОМАЛИИ
6.1. РЕАКТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ ФАКТОРАХ
Фактор
Преимущественное поражение
Переохлаждение, отравления,
ионизирующее излучение, ожоги,
травмы
Сосудистые клубочки или эпителий различных
отделов нефрона вплоть до гибели нефрона
6.2. РЕГЕНЕРАЦИЯ
Ткань/структура
Способность к регенерации
Нефрон (при внутриканальцевой гибели
эпителия)
Клеточная + внутриклеточная
регенерация
Эпителий мочевыводящих путей
Хорошая восстановительная
способность
6.3. АНОМАЛИИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ (ЧАСТЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ)
Причина
Примеры аномалий
Наследственные факторы;
ионизирующее излучение;
алкоголизм, наркомания
родителей
Агенезия почки, поликистоз, гидронефроз
(нарушение соединения нефронов с
собирательными трубочками из-за разных
источников развития)
ЧАСТЬ 7. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ СТОМАТОЛОГА
Состояние/патология
Проявления/риски в полости
рта
Тактика стоматолога
Хронический цистит /
рецидивирующие
инфекции
мочевыводящих
путей(особенно у
пожилых, женщин)
Хронический воспалительный
фон, снижение иммунитета →
кандидоз, рецидивирующий
афтозный стоматит
Лечение стоматита;
консультация
уролога/гинеколога по
основному заболеванию
Пузырно-
мочеточниковый
рефлюкс (обратный
ток мочи из пузыря в
мочеточник)
Часто сочетается с
рецидивирующим
пиелонефритом → ХБП →
проявления (ксеростомия,
уремический запах, анемия)
См. материалы по ХБП
(предыдущие конспекты)
Приём
антихолинергических
препаратов
(оксибутинин,
толтеродин) при
гиперактивном
мочевом пузыре
Ксеростомия (↓ слюны),
запоры, нечёткость зрения
Увлажнение слизистых,
заменители слюны,
тщательная гигиена (↓
кариес)
Приём блокаторов
альфа-1-
адренорецепторов
(тамсулозин,
доксазозин) при
ДГПЖ/нейрогенном
мочевом пузыре
Риск ортостатической
гипотензии (особенно в
пожилом возрасте)
Медленный подъём из
кресла; мониторинг АД
Гематурия (кровь в
моче) при цистите,
травме мочевого
пузыря, опухоли
Пациент может принимать
антикоагулянты/антиагреганты
→ риск кровотечения при
инвазивных вмешательствах
Оценить коагулограмму;
уточнить приём
антитромботических
средств
Недержание
мочи(стрессовое,
ургентное,
смешанное)
Психосоциальные проблемы,
снижение качества жизни;
возможен приём
Анкетирование;
симптоматическое лечение
ксеростомии
антихолинергических средств
(ксеростомия)
Эпидуральная
анестезия /
спинальная
анестезия (в
стоматологии редко,
но в ЧЛХ)
Риск задержки мочи (атония
детрузора, нарушение
чувствительности)
Мониторинг диуреза;
катетеризация при
необходимости
Полиурия, никтурия
(диабет, несахарный
диабет, ХБП)
Ксеростомия (дегидратация),
жажда
Контроль водного баланса;
заместительная терапия
ксеростомии
Цистоскопия /
урологические
манипуляции
Риск бактериемии →
инфекционный эндокардит
(особенно у пациентов с
пороками сердца, протезами
клапанов)
Антибиотикопрофилактика
по показаниям (см.
рекомендации по
эндокардиту)
РЕЗЮМЕ (ключевые тезисы для стоматолога)
1. Мочевыводящие пути: чашки → лоханка → мочеточники → мочевой пузырь →
уретра.
2. Общий план стенки: слизистая (переходный эпителий + собственная пластинка),
мышечная (гладкие миоциты), наружная (адвентициальная или серозная).
Подслизистая основа отсутствует в чашках/лоханке, в треугольнике мочевого
пузыря и на интрамуральном участке мочеточника.
3. Пейсмекеры в чашках → ритмичное порционное поступление мочи.
4. Мочеточник: спиральные мышечные пучки, концепция цистоидов (3 секции,
сфинктеры — кавернозные сосуды) → порционный транспорт. В интрамуральной
части — только продольные мышцы (открытие устья независимо от пузыря).
5. Мочевой пузырь: детрузор (три слоя), внутренний сфинктер (гладкий) в шейке,
наружный сфинктер (поперечнополосатый, произвольный). Треугольник — без
подслизистой основы, с железами.
6. Иннервация: симпатическая (удержание), парасимпатическая (опорожнение),
чувствительная (наполнение, боль).
7. Регенерация: эпителий мочевыводящих путей восстанавливается хорошо;
нефроны — ограниченно (внутриклеточная + клеточная регенерация при
сохранении базальной мембраны).
8. Клинические стоматологические аспекты: ксеростомия (антихолинергики,
полиурия), инфекции (антибиотикопрофилактика), гематурия/антикоагулянты,
гипотензия (альфа-блокаторы), бактериемия после цистоскопии → риск
эндокардита.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ (СПЕЦИФИКА ДЛЯ СТОМАТОЛОГА)
1. Каковы общие принципы строения стенки почечных чашек, лоханки, мочеточника
и мочевого пузыря?
2. Что такое переходный эпителий (уротелий) и где он встречается?
3. Каков механизм порционного поступления мочи из сосочков в чашку
(пейсмекеры)?
4. Что такое цистоиды и сфинктеры мочеточника? Как они работают?
5. Каковы особенности мышечной оболочки мочевого пузыря (детрузор) и
внутреннего сфинктера?
6. Почему слизистая оболочка мочевого пузыря образует складки? Где они
отсутствуют и почему?
7. Каковы источники иннервации мочевого пузыря и их роль?
8. Каковы причины аномалий мочевыделительной системы? Приведите примеры.
9. Почему при приёме антихолинергических препаратов (например, оксибутинина)
возникает ксеростомия? Как это лечить?
10. Каковы риски бактериемии после цистоскопии для стоматологических пациентов
(эндокардит)?
Соседние файлы в папке 2 семестр темы