ревматические болезни

Нозология − учение о болезнях (от лат nosos − болезнь, logos − учение), предусматривает знание этиологии, патогенеза, клинико-морфологических проявлений, исходов болезни, классификации и изменчивости болезней, а также принципов построения диагноза.

Под болезнью понимают нарушение жизнедеятельности организма под влиянием той или иной причины.

Р. Вирхов дал такое определение: «болезнь − это жизнь при ненормальных условиях».

Медицинская классификация − это группировка нозологических единиц. Она постоянно дополняется, модернизируется. С 1997 г. принята МКБ-X (Международная Классификация Болезней 10-го пересмотра). Эта классификация построена по алфавитно-цифровому принципу, содержит 21 класс болезней.

Так, 1-й класс – инфекционные и паразитарные болезни, шифруются по коду А.00-В.99, например: скарлатина – А.38.

2-й класс – новообразования, шифруются по коду от С.00 6 – Д.48. Например: злокачественные новообразования желудка – С.16 и т.д.

Диагноз – краткое врачебное заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (в том числе травмах), а также о причинах смерти, выражаемое в терминах, предусмотренных МКБ.

Диагноз включает три рубрики:

- основное(-ые) заболевание(-ия);

- его осложнения;

- сопутствующее(-ие) заболевание (-ия).

Учитываются также локализация, давность процесса и прочие характеристики.

Основное заболевание – это заболевание, которое само по себе или через осложнения, патогенетически тесно с ним связанные, привело к функциональным расстройствам, обусловившим клинику болезни или послужившим причиной смерти (М.К. Даль).

Осложнения основного заболевания – это патологические процессы, которые патогенетически связаны с основным заболеванием, реже − с лечебными воздействиями, отягощающими течение основного заболевания.

Сопутствующие заболевания – это нозологические единицы, которые этиологически и патогенетически не связаны с основным заболеванием или его осложнениями, не послужили причиной ухудшения состояния больного и причиной смерти.

Коморбидность (лат. morbus − болезнь) − сочетание двух или нескольких самостоятельных заболеваний или синдромов, ни один из которых не является осложнением другого.

Коморбидные заболевания (состояния) определяются как прочие важные заболевания (состояния), способствовавшие наступлению смерти. Конкурирующими называются заболевания, каждое из которых в отдельности могло быть причиной смерти.

Сочетанными являются заболевания, каждое из которых в отдельности несмертельно, но, развиваясь одновременно, привели к смерти.

Фоновое – заболевание, которое имело важное значение в патогенезе основного заболевания или обусловило особую его тяжесть и сыграло роль в возникновении и неблагоприятном течении осложнений.

Патоморфоз – стойкое и существенное изменение характера определенной болезни, т.е. ее клинических и морфологических проявлений под влиянием различных факторов среды, проведенного лечения, изменения свойств возбудителей при инфекционной патологии.

Причины: меняющиеся экологические факторы и социально-бытовые условия, «постарение» населения, профилактические и лечебные мероприятия.

Термин впервые введен в медицинскую практику в 1929 г. W. Hellpach. В 1956 г.W. Doerr попытался установить границы и формы патоморфоза:

1. Естественный (спонтанный).

2. Индуцированный (терапевтический).

РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Это группа включает заболевания с системным поражением соединительной ткани и прогрессирующими иммунными нарушениями: ревматизм, узелковый периартериит, системную красную волчанку, ревматоидный артрит, системную склеродермию, дерматомиозит, болезнь Шегрена.

Ревматические болезни объединены общими клиническими, морфологическими и иммунологическими признаками:

− имеют хроническое волнообразное течение с чередованием периодов обострения и ремиссии;

− обусловлены аутоиммунными механизмами и повреждениями

− в основе их лежит системная дезорганизация соединительной ткани (мукоидное набухание, фибриноидные изменения) с последующим гранулематозом и склерозом;

− наблюдаются генерализованные васкулиты вследствие повреждения циркулирующими иммунными комплексами;

− наличие хронического очага инфекции.

Для возникновения заболеваний необходимы условия реализации инфекции. Такими условиями являются:

наследственная предрасположенность (присутствие, например, определенных ан-тигенов гистосовместимости),

наследственная слабость лизосомных мембран (инфекция, ультрафиолетовое облучение провоци-руют возникновение системной красной волчанки, ревматоидного артрита),

наследственная аномалия коллагена в волокнах соединительной ткани (встречается при ревматоидном артрите),

сходство антигенов микроорганизмов с антигенами тканей человека (В-гемолитический стрептококк группы А имеет перекрестно реагирующие антигены с антигенами миоцитов сердца)

- выраженное нарушение иммунологического гомеостаза

Эти нарушения представлены реакциями гиперчувствительности. При всех ревматических заболеваниях ярко выражены реакции гиперчувствительности немедленного типа

Реакция гиперчувствительности замедленного типа чаще представлена клеточным цитолизом, который может быть оча­говым (формирование гранулем) или диффузным. Этот вид реак­ции гиперчувствительности особенно характерен для системной склеродермии, ревматоидного артрита, дерматомиозита, возмо­жен при ревматизме, системной красной волчанке.

• Системность поражения (в процесс вовлекаются многие органы).

• Доминирование иммуновоспалительных реакций (инфильтраты из лимфоцитов, плазматических клеток).

• Развитие патологических изменений в соединительной ткани: мукоидное и фибриноидное набухание, склероз.

• Наличие аутоантител (ревматоидный фактор, антинуклеарные антитела и др.)

РЕВМАТИЗМ (БОЛЕЗНЬ СОКОЛЬСКОГО−БУЙО)

Это инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов, волнообразным течением. Этиология связана с инфицированием β-гемолитическим стрептококком группы А.

Имеет значение не острая инфекция, а длительный хронический инфекционный процесс, преимущественно в виде хронического тонзиллита, в результате которого возникает иммунная перестройка, являющаяся причиной повреждений тканей сердца.

Патогенез полностью не изучен. Расщепление ферментами стрептококка основного вещества соединительной ткани приводит к высвобождению аутоантигенов, которые способны вызвать аутоиммунный ответ.

Большую роль играет перекрестная иммунная реакция из-за общности структуры антигенов стрептококка и антигенов тканей сердца. Это приводит к циркуляции в крови иммунных комплексов с осаждением их в миокарде, микроциркуляторном русле, что вызывает развитие острой фазы процесса в виде реакций ГНТ, появление сенсибилизированных клонов лимфоцитов и сопровождается в последующем реакциями ГЗТ, поддерживая хроническое течение заболевания.

Развивается дезорганизация соединительной ткани, прежде всего сердца и сосудов. С развитием иммунных реакций связаны плазмоклеточная трансформация, гиперплазия лимфоидной ткани и полисерозиты. Заболевание принимает непрерывно рецидивирующий характер.

Морфогенез.

Структурной основой ревматизма являются системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани и иммунопатологические процессы. Изменения соединительной ткани носят фазовый характер и включают мукоидное набухание; фибриноидные изменения; образование гранулем в ответ на фибриноидный некроз в интерстиции, пристеночном, клапанном эндокарде, эпикарде; склероз, который носит системный характер, но наиболее выражен в оболочках сердца, серозных оболочках, стенках сосудов.

В клинике ревматизма особое место занимают обострения (атаки) этого хронического заболевания, которые чередуются с ремиссиями. Ревматизм в активной фазе (атаке), обозначаемый как острая ревматическая лихорадка, характеризуется артралгией (боли в суставах), мигрирующим полиартритом крупных суставов, кардитом, лихорадкой, эритемой кожи, неврологическими расстройствами (малая хорея).

Исследовательская группа ВОЗ (1989) рекомендует использовать для диагностики ревматизма пять основных больших критериев: кардит, мигрирующий полиартрит, хорею Сиденгама, подкожные узлы, кольцевидную эритему.

Ревматизм в неактивной фазе включает группу хронических ревматических болезней сердца. В зависимости от преимущественного поражения той или иной системы различают четыре клинико-анатомические формы:

Кардиоваскулярная форма. Сердце при этом увеличено в объеме, миокард дряблый, тусклый, полости расширены. Поражение всех трех оболочек называется панкардитом, поражение эндокарда и миокарда − кардитом. В эндокарде поражения могут локализоваться в хордальных, пристеночных, клапанных участках.

4 вида клапанных эндокардитов:

1. Диффузный (вальвулит) – без повреждения эндотелия, но с мукоидным набуханием и умеренными фибриноидными изменениями соединительной ткани клапанов.

2. Острый бородавчатый −с повреждением эндотелия, выраженными фибриноидными изменениями, с последующими тромботическими наложениями, имеющими вид бородавок по краю створок клапана.

3. Фибропластический − является следствием предыдущих форм, характеризуется выраженным фиброзом клапана, образованием фиброзных спаек между створками, срастанием хордальных нитей.

4. Возвратно-бородавчатый – возникает при повторных атаках ревматизма, на фоне фибропластических изменений, дезорганизации соединительной ткани, развивается как в предсуществующей строме, так и в уже склерозированных тромботических массах, при этом повреждается эндотелий и вновь образуются бородавчатые тромботические наложения. Впоследствии развиваются склероз и гиалиноз, формируется порок сердца либо с недостаточностью клапанов, либо со стенозом, что ведет к тяжелым расстройствам кровообращения с развитием сердечно-сосудистой недостаточности. Развиваются хроническое общее венозное полнокровие, следствием которого является гипоксия, а затем и тяжелые, нередко необратимые изменения органов и тканей. Возникают отеки, кровоизлияния, дистрофические, некротические, склеротические изменения.

Миокардит при ревматизме может быть межуточным экссудативным диффузным (чаще всего у детей) или очаговым продуктивным гранулематозным (у взрослых). Для продуктивного миокардита характерно образование гранулем Ашоффа – Талалаева.

Гранулемы проходят ряд стадий развития. В зрелой стадии в центре гранулемы видна зона фибриноидного некроза, которая окружена лимфоцитами, гистиоцитами (макрофагами), клетками Аничкова, плазматическими клетками. Иногда встречаются крупные гистиоциты с несколькими ядрами – многоядерные клетки Ашоффа («цветущая» гранулема). В «увядающей» гранулеме наблюдается резорбция фибриноида, выявляются фибробласты, которые в итоге вытесняют клетки гранулемы, в ней появляются аргирофильные, а затем и коллагеновые волокна – рубцующаяся гранулема (эволюция стадий занимает 3−4 месяца).

Диффузный межуточный экссудативный миокардит характеризуется формированием серозного экссудата в интерстиции, инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами, единичными лейкоцитами. Кардиомиоциты с признаками белковой или жировой дистрофии, вплоть до микронекрозов. Миокардит может привести к острой сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, в исходе развивается диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.

Перикардит может быть серозным, фибринозным («волосатое сердце»), серозно-фибринозным. В исходе образуются спайки, иногда происходит полная облитерация полости перикарда с обызвествлением – «панцирное» сердце.

Активность процесса при ревматизме определяет не столько стадия развития гранулемы, сколько неспецифическая экссудативно-продуктивная реакция, которая обнаруживается и в сердце, и в сосудах, и в интерстиции различных органов. К ним относят и васкулиты.

Ревматические васкулиты имеют генерализованный характер, обнаруживаются очень часто. Характерно поражение в системе микроциркуляции с фибриноидным некрозом, тромбозом, пролиферацией эндотелиальных и адвентициальных клеток. В исходе развивается склероз.

Полиартритическая форма. Поражаются преимущественно крупные суставы. В полости суставов возникает серозное или серозно-фибринозное воспаление. В синовиальной оболочке – мукоидное набухание, пролиферация синовиоцитов, отек.

Нодозная (узловатая) форма характеризуется появлением под кожей в периартикулярной ткани крупных апоневрозах безболезненных узелков от 1 мм до 1 см (узелки Ашоффа–Талалаева). На их месте позднее формируются небольшие рубчики.

Церебральная форма обусловлена развитием ревматического васкулита сосудов головного мозга, микроглиальными узелками, дистрофическими изменениями нервных клеток. Встречается у детей и называется малой хореей (проявляется непроизвольными мышечными движениями).

Осложнения ревматизма. Возможно развитие инфекционного эндокардита, пневмонии, гломерулонефрита, полисерозитов со спаечными процессами в полости перикарда, плевры, брюшины, дистрофическими изменениями эндокринных желез. Это чаще всего связано с развитием тромбоэмболического синдрома, сердечно-сосудистой недостаточности. При сформировавшихся пороках сердца (стенозе или недостаточности клапанов) говорят о хронических ревматических болезнях сердца.

Проявления патоморфоза ревматизма:

− Снижение заболеваемости и смертности, «постарение» болезни.

− Уменьшение заболеваемости нодозной и церебральной формами.

− Редкое развитие экссудативных и некротических реакций.

− Снижение смертности от острой сердечной недостаточности.

− Повышение частоты латентных форм течения заболеваний.

− Раннее и скрытое формирование порока сердца.

− Повышение смертности от хронической сердечной недостаточности и тромбоэмболического синдрома.

Смерть при ревматизме может наступить во время очередной атаки от тромбоэмболических осложнений, но наиболее часто больные умирают от хронической прогрессирующей недостаточности кровообращения на фоне декомпенсированного порока сердца.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

• Системная красная волчанка (болезнь Либмана — Сакса) — системное заболевание с выраженной аутоиммунизацией, имею­щее острое или хроническое течение и характеризующееся пре­имущественным поражением кожи, сосудов и почек.

Этиология. Причина возникновения СКВ неизвестна. В то же время накопилось много данных, которые указывают на глубо­кий полом иммунокомпетентной системы под влиянием вирусной инфекции

Способствующим фактором возникновения СКВ являет­ся наследственный фактор. Известно, что у больных СКВ чаще всего определяются антигены HLA-DR2, HLA-DR3, заболевание развивается у однояйцовых близнецов, у больных и их родствен­ников снижена функция иммунокомпетентной системы.

Неспе­цифическими провоцирующими факторами развития СКВ явля­ются ряд лекарственных препаратов (гидразин, D-пеницилла-мин), вакцинация по поводу различных инфекций, ультрафиоле­товое облучение, беременность и др.

Патогенез. Доказано, что у больных СКВ имеет место резкое снижение функции иммунокомпетентной системы, приводящее к извращению ее функции и образованию полиорганных аутоантител. Основной полом касается процессов регуляции иммунологи­ческой толерантности за счет снижения Т-клеточного контроля -

Патологическая анатомия. Морфологический характер изме нений при СКВ очень разнообразен. Превалируют фибриноидные изменения в стенках сосудов микроциркуляторного русла, ядерная патология, проявляющаяся вакуолизацией ядер, кариорексисом, образованием так называемых гематоксилиновых те­лец; характерны интерстициальное воспаление, васкулиты, полисерозиты.

Типичным для СКВ фе­номеном являются волчаночные клетки (фагоцитоз нейтрофиль-ными лейкоцитами и макрофагами ядра клетки) и антинуклеарный, или волчаночный, фактор (антиядерные антитела). Все эти изменения сочетаются в различных взаимоотношениях в каждом конкретном наблюдении, определяя характерную клиническую и морфологическую картину заболевания.

Наиболее тяжело при СКВ поражаются кожа, почки и сосуды.

На коже лица отмечается красная "бабочка", которая мор­фологически представлена пролиферативно-деструктивными васкулитами в дерме, отеком сосочкового слоя, очаговой периваскулярной лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Иммуногистохимически выявляются депозиты иммунных комплексов в стен­ках сосудов и на базальной мембране эпителия. Все эти измене­ния расцениваются как подострый дерматит.

В почках возникает волчаночный гломерулонефрит. Ха­рактерными признаками СКВ при нем являются "проволочные петли", очаги фибриноидного некроза, гематоксилиновые тель­ца, гиалиновые тромбы. Морфологически выделяются следую­щие типы гломерулонефрита: мезангиальный (мезангиопроли-феративный, мезангиокапиллярный) очаговый пролифератив-ный, диффузный пролиферативный, мембранозная нефропатия. В исходе гломерулонефрита может возникнуть сморщивание по­чек. В настоящее время поражение почек является основной при­чиной смерти больных СКВ.

Сосуды разного калибра подвергаются значитель­ным изменениям, особенно сосуды микроциркуляторного рус­ла — возникают артериолиты, капилляриты, венулиты. В круп­ных сосудах в связи с изменением vasa vasorum развиваются эла-стофиброз и эластолиз. Васкулиты вызывают вторичные изме­нения в органах в виде дистрофии паренхиматозных элементов, очагов некроза.

Всердце у части больных СКВ наблюдается абактериаль-ный бородавчатый эндокардит (эндокардит Либмана — Сакса), характерным признаком которого является наличие в очагах не­кроза гематоксилиновых телец.

В иммунокомпетентной системе (костный мозг, лимфатические узлы, селезенка) обнаруживаются явления плаз-матизации, гиперплазии лимфоидной ткани; в селезенке харак­терно развитие периартериального "луковичного" склероза.

Осложнения при СКВ обусловлены в основном волчаночным нефритом — развитие почечной недостаточности. Иногда в связи с интенсивным лечением кортикостероидами и цитостатиче-скими препаратами могут возникнуть гнойные и септические процессы, "стероидный" туберкулез.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

• Ревматоидный артрит (инфекционный полиартрит) — хро­ническое заболевание, основу которого составляет прогрессиру­ющая дезорганизация соединительной ткани оболочек и хряща суставов, ведущая к их деформации.

Этиология и патогенез. Причина ревматоидного артрита (РА) неизвестна. Допускается, что источником заболевания являются В-гемолитический стрептококк, диплострептококк, микоплазма, вирус Эпштейна — Барр. Персистирующая инфекция приводит к повреждению синовиальной оболочки, оголению антигенов кол-лагеновых волокон, на которых развивается гуморальная и кле­точная реакции. Условием, определяющим реализацию инфек­ции, является наличие антигенов HLA-B27, В8, HLA-DR4,3.

Гуморальная иммунная реакция представлена образованием аутоантител, относящихся к классу IgM, возможно IgG, IgA, IgD, направленных к собственному IgG. Эти аутоантитела называют ревматоидным фактором. Он продуцируется в синовиоцитах, клетках инфильтратов суставов, обнаруживается в сино­виальной жидкости, крови в виде циркулирующего иммунного комплекса. Присоединение к такому иммунному комплексу ком­понентов комплемента СЗ или С5 определяет его повреждающее действие на синовиальную оболочку и на микроциркуляторное русло, а также хемотаксис нейтрофильных лейкоцитов. Эти же комплексы взаимодействуют с макрофагами и моноцитами, ак­тивируют синтез ими интерлейкина-1, простагландинов Е, фак­тора пролиферации фибробластов и тромбоцитов, которые спо­собствуют образованию коллагеназы синовиоцитами, процессам некроза и склероза. Иммунный комплекс, циркулируя в крови и фиксируясь в микроциркуляторном русле, вызывает генерализо­ванные васкулиты в органах и тканях.