15. Гепатит в: строение и антигенная структура вируса. Значение поверхностного антигена в диагностике и профилактике заболевания.

Вирус гепатита В имеет сферическую форму размером 42-47 нм. Снаружи вирус гепатита В имеет суперкапсид - фосфолипидную мембрану со встроенными молекулами поверхностного HBs-антигена (HBsAg). Под суперкапсидом располагается сердцевина (ядро, core) размером 27 нм. В состав сердцевины входит сердцевинный НВс-антиген (HBcAg). Внутри сердцевины находится геном (ДНК, связанная с ДНК-полимеразой) и белок капсида - НВе-антиген (HBeAg), образуя нуклеокапсид

Нуклеокапсид имеет кубический тип симметрии. Капсид состоит из 180 белковых субъединиц (капсомеров). Геном вируса образован двунитевой молекулой ДНК с дефектом одной цепи (одна нить короче другой на 1/3). Короткая нить ДНК является неполной плюс-нитью. Длинная нить ДНК является минус-нитью. Длинная цепь связана с ДНК-полимеразой, которая достраивает плюс-цепь до полноценной структуры. ДНК-полимераза способствует синтезу новых цепей ДНК на матрице как ДНК, так и РНК. В составе генома присутствует 4 гена (S, C, P и X). Открытые рамки считывания определенных генов частично перекрывают друг друга. Ген S кодирует синтез HBs-антигена. Гену S предшествуют 2 участка: pre-S1и pre-S2. Ген S и указанные 2 участка кодируют 3 белка: белок S-HBsAg кодируется S-геном, белок M-HBsAg кодируется pre-S2 и S-геном, а белок L-HBsAg кодируется pre-S1, pre-S2 и S-геном. Ген С кодирует белок нуклеокапсида HBcAg. Перед геном С расположен участок pre-Core, детерминирующий синтез регуляторного белка. Ген Р кодирует РНК-зависимую ДНК-полимеразу. Ген Х определяет синтез белка, ответственного за регуляцию синтеза матричных РНК, являющихся основой для всех вирусных протеинов.

HBsAg обнаруживается в крови через 1,5 месяца после инфицирования. Наличие HBs-антигена свидетельствует об инфицированности организма вирусом гепатита В. Наличие антител к HBs-антигену связано с невосприимчивостью к гепатиту В в результате формирования постинфекционного или поствакцинального иммунитета.

16. Источники, пути заражения, патогенез, лабораторная диагностика, специфическая профилактика гепатита в

Гепатит В является антропонозной инфекцией. Источником инфекции при гепатите В является инфицированный человек (больные и вирусоносители). Механизмы передачи – парентеральный, контактный. Пути передачи – трансфузионный (переливание крови или ее компонентов), инъекционный, шприцевой (опосредованный контакт с кровью больного), половой (гомо- и гетеросексуальные контакты), возможна передача инфекции от матери к плоду (вертикальная передача). У инфицированных лиц вирус находится во всех биологических жидкостях (кровь, слюна, моча, сперма, вагинальный секрет, синовиальная жидкость, цереброспинальная жидкость, грудное молоко), но в разных количествах. Основной фактор передачи – кровь. Зараженными могут быть взятые для пересадки ткани и органы. В крови вирус появляется за 2-3 месяца до наступления симптомов поражения печени и сохраняется до 5 лет после клинического выздоровления. В группе риска находятся медицинские работники, лица, получающие гемотрансфузии, наркоманы, больные гемофилией, доноры. Гепатит В протекает в острой, хронической форме и в виде вирусоносительства (малоактивного хронического гепатита). Именно лица с хроническими формами гепатита В и носители вируса являются основными источниками этой инфекции.

Вирус гепатита В гематогенно заносится непосредственно в печень и размножается в гепатоцитах. При этом возможно развитие двух типов инфекции (интегративной и продуктивной), в зависимости от того, в какой форме находится вирус – интегрированной в виде провируса или в свободной. Интегративная инфекция сопровождается встраиванием вирусной ДНК в хромосому гепатоцита с образованием провируса. При этом синтезируется HBsантиген, который обнаруживается в крови. Клинически интегративная инфекция проявляется вирусоносительством, развитием первичного рака печени. Продуктивная инфекция сопровождается формированием новых дочерних вирионов. Клинически продуктивная инфекция проявляется активным инфекционным процессом в виде острого или хронического гепатита. Маркёром этого является появление в крови HBс-антител. Разрушение гепатоцитов опосредуется CD8 Т-лимфоцитами.

Материалом для исследования при гепатите В является сыворотка крови. Маркерами гепатита В являются антигены вируса и антитела к ним, обнаруживаемые в сыворотке крови. Для выявления маркёров гепатита В применяют ИФА. По сочетанию маркеров возможно установить стадию болезни и осуществить прогноз заболевания. Антигенные маркеры гепатита В (рисунок 14): - HBs-антиген является маркером как острой, так и хронической инфекции. Он обнаруживается в инкубационном периоде заболевания (спустя 6 недель после инфицирования) и присутствует в крови в течение длительного времени (на протяжении многих лет). Длительное выявление HBsAg в сыворотке крови (свыше 6 месяцев после появления клинических симптомов заболевания) свидетельствует о формировании хронической инфекции;

- HBe-антиген обнаруживается в остром периоде заболевания или в период обострения хронического процесса (“маркер инфекционности”) и свидетельствует об активной репликации вируса. При острой инфекции он появляется в сыворотке крови вслед за HBs-антигеном; - HBc–антиген в сыворотке крови не определяется, его можно обнаружить только в составе вирусных частиц.

Антительные маркеры гепатита В (рисунок 15): - Антитела против HBsAg свидетельствуют о выздоровлении пациента. Эти антитела циркулируют в организме в течение длительного времени (в течение всей жизни). Наличие антител против HBsAg у вакцинированных лиц в концентрации 10 МЕ/л свидетельствует об успешной иммунизации. - Антитела против HBeAg персистируют в организме многие годы и означают реконвалесценцию или ремиссию. - Антитела класса IgM против HBcAg отмечаются в остром периоде заболевания или в стадии обострения. - Антитела класса IgG против HBcAg обнаруживаются как у больных острой формой, так и у лиц с хронической формой заболевания, а также у лиц, перенесших гепатит В и выздоровевших, то есть эти антитела свидетельствуют об имеющемся или перенесенном гепатите В. Неспецифическая профилактика гепатита В заключается в проведении комплекса мероприятий, направленных на предупреждение парентерального распространенного вируса (применение одноразовых инструментов, надежная стерилизация медицинских инструментов, контроль препаратов крови, органов и тканей, учет вирусоносителей, использование персоналом перчаток). Специфическая профилактика гепатита В включает использование рекомбинантных генно-инженерных вакцин, содержащих НВs-антиген. Для приготовления вакцины применяют культуру дрожжей Saccharomyces cerevisiae, в геном которых встроен ген, детерминирующий синтез НВs-антигена. Обязательной иммунизации подлежит медицинский персонал, пациенты, которые по роду заболевания являются постоянными реципиентами крови и ее продуктов. Вакцина против гепатита В входит в календарь обязательных прививок, в соответствии с которым дети вакцинируются в течение 24 часов после рождения, затем - через 1 месяц и в 5-6 месяцев. Продолжительность иммунитета против вакцинации составляет 5-7 лет. Вакцинация не привитых ранее взрослых проводится трехкратно: две дозы вводятся в течение месяца, а третья доза - через 6 месяцев. В настоящее время в России разрешены к применению несколько рекомбинантных вакцин против гепатита В: Энджерикс-В (Бельгия), HВ-VAX II (США), Комбиотех (Россия), Эбер-Биовак (совместная разработка России и Кубы) и другие