Добавил:
Richie
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пропед 1.2
.pdf
Определение ГД производится обеими руками одновременно на строго симметричных
местах.
спереди:
● в над- и подключичных ямках;
● с боков;
● между лопаток;
● подлопаточно.
Усиление голосового дрожания
● уплотнение легочной ткани (пневмония);
● ателектаз, каверны, абсцесс и опухоли относительно
поверхностно расположенных, т.е. близко к
поверхности грудной клетки;
● тонкая грудная клетка (у астеников)
Ослабление голосового дрожания
● эмфизема легких;
● выпотной плеврит, транссудат, гемоторакс, пневмоторакс, опухолях плевры, при
закупорке крупных бронхов
Перкуссия (П).
П. (от лат. percussio – выстукивание – метод исследования внутренних органов,
основанный на постукивании по поверхности тела обследуемого с оценкой характера
возникающего при этом звука.
Метод был предложен Л. Ауэнбруггером (1761). Свойство перкуторного звука зависит
главным образом от количества воздуха в органе, эластичности и тонуса этого органа.
- нанесение удара;
- выслушивание и анализ звука;
- диагноз или синдром.
Опосредованная П – удар по плессиметру приложенному к телу пациента.
Неопосредованная П – удар по поверхности тела пациента.
Сравнительную перкуссию проводят с целью сравнения звука на симметричных местах
грудной клетки.
По цели:
1. громкая (с нормальной силой перкуторного удара);
2. тихую;
3. тишайшую (пороговую).
Удар должен быть резким, отрывистым.
При громкой или глубокой перкуссии – колебания на П R 4-7 см.
При тихой (поверхностной) П R – 2-4 см.
● Громкие: эластические органы содержащие воздух
(легкие, желудок, кишки);
● Тихий (притупленный или тупой) не содержащие
воздух органы (печень, сердце, селезенка, мышцы –
бедренный звук);
● Притупленный: соприкосновение эластичных и
плотных органов.
Эмфизема, воздух в плевральной полости – громкий.
Уплотнение – притупленный звук.
С помощью топографической определяют границу, форму, размеры органа.
Границы легких в учебнике. Астеник на 1 ребро вниз. Гиперстеник на 1 ребро вверх.
Правила перкуссии. Перкуссия должна проводиться по определенным правилам
с соблюдением следующих условий.
Положение больного должно быть удобным, ненапряженным. Лучше всего вести
перкус- сию в положении больного стоя или сидя; лишь у тяжелобольных
перкуссию производят в поло- жении лежа. При перкуссии сзади надо посадить
больного на табурет или стул лицом к его спин- ке, голова больного должна быть
несколько наклонена вперед, руки положены на колени; в этом случае
достигается наибольшее расслабление мышц, что облегчает перкуссию.
В помещении должно быть тепло и тихо. Руки врача должны быть теплыми.
Врач должен занимать удобное по отношению к исследуемому положение.
Средний палец левой руки врача при обычно проводимой пальце-пальцевой
перкуссии
плотно на всем протяжении прижимается к перкутируемой поверхности; в
последнем случае со- седние пальцы должны быть несколько расставлены в
стороны и также плотно прижаты к коже для ограничения распространения
колебаний, возникающих при перкуссии.
Удар наносят только движением кисти в лучезапястном суставе
перпендикулярно поверхности тела больного. Он должен быть коротким и
отрывистым. Перкуторные удары нужно наносить с одной и той же силой, т. е.
они должны быть равномерными. Сила удара в каждом случае перкуссии
определяется ее задачами.
При топографической перкуссии палец-плессиметр нужно устанавливать
параллельно предполагаемой границе органа. Перкуссию ведут от органа,
дающего более громкий звук; в связи с физиологическими особенностями
звукового восприятия в этом случае легче определить границу изменения звука.
Отметку границы делают по краю пальца, обращенному к зоне более ясного
звука.
Сравнительную перкуссию следует проводить на строго симметричных участках
тела (например, грудной клетки) больного.
ПАЛЬПАЦИЯ
Пальпация (от лат. palpatio — ощупывание) — клинический метод
исследования при помощи осязания с целью изучения физических свойств и
чувствительности тканей и органов, топографических соотношений между ними
и обнаружения некоторых функциональных явлений в организме (температуры
кожи, пульсации сосудов, перистальтики кишечника и др.). Пальпация широко
применяется в повседневной врачебной практике.
Пальпация была известна еще в древности. О ней упоминается в сочинениях
Гиппократа. Однако этот метод врачи применяли главным образом для изучения
физических свойств поверхностно расположенных органов, например кожи,
суставов, костей или патологических образований (опухоли), а также для
изучения свойств пульса.
Для обнаружения некоторых физиологических явлений во внутренних органах
пальпацией стали пользоваться сравнительно недавно. Так, например, изучение
голосового дрожания и верхушечного сердечного толчка вошло в клинику
приблизительно в первой половине XIX в. со времени Р. Лаэннека, П. Пиорри и
И. Шкоды, а систематическая пальпация брюшной полости — только с конца
XIX в., главным образом после опубликования работ С. П. Боткина, Ф. Гленара,
В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско.
История развития методики пальпации свидетельствует о том, что для
получения ценных клинических данных необходимы не только опыт и
упражнения, но и тщательно разработанные общая методика и способы
пальпации различных областей тела. Например, до сих пор многие клиницисты
считают, что в норме печень не пальпируется, в то время как еще В. П.
Образцову и его ученикам удалось, используя специальную методику
пальпации, прощупать печень почти у 88% здоровых молодых людей.
Физиологической основой пальпации являются осязание — ощущение,
возникающее при давлении и движении ощупывающих пальцев, а также
температурное чувство. При ощупывании какого-либо органа или образования
через промежуточную среду, например брюшную стенку, осязательное
ощущение получается только в том случае, если плотность пальпируемого тела
больше плотности среды. При движении ощупывающих пальцев осязательное
ощущение возникает в момент изменения консистенции тканей под пальцами
или при препятствии движению; относительно мягкое тело, например кишку,
можно пальпировать во время движения пальцев только путем прижатия его к
твердой «подкладке» — тазовой кости, ладони врача, подложенной под
поясницу больного.
Для диагностики заболеваний внутренних органов пальпация как один из
основных методов исследования больного применяется очень широко. В
зависимости от цели и объема исследования пальпацию ведут различно, но
всегда по определенной системе и правилам; их несоблюдение приводит к
неясным, а иногда и ошибочным результатам. Например, кожу или мышцы
прощупывают, взяв их в складку для определения толщины, упругости,
эластичности и прочих свойств. Для определения температуры частей тела
кладут руки плашмя на туловище и конечности (при шоке, например,
обнаруживается резкая разница температуры), на симметричные суставы (кожа
над воспаленным суставом теплее) и т. д. Пальпаторно исследуют пульс,
прижимая пальцы к коже над местом прохождения артерии; при этом
определяют свойства артериальной стенки, характер и качество пульса.
Пальпацией пользуются для обнаружения «голосового дрожания»; этот метод
занимает определенное место в диагностике заболеваний легких и плевры.
Огромную роль играет пальпация в диагностике заболеваний брюшной полости;
при этом также пользуются особыми методиками, описание которых дано в
соответствующих разделах учебника. Специальные приемы пальпаторного
исследования применяются в акушерско-гинекологической и урологической
практике.
По способу пальпации различают поверхностную и глубокую (разновидностью
последней является проникающая пальпация путем вдавления верхушки одного
пальца в какую-либо точку тела, служащая для определения болевых точек).
Кроме того, применяется пальпация обеими руками (бимануальная пальпация),
толчкообразная пальпация — для определения баллотирования плотных тел
(печень, селезенка, опухоли) в брюшной полости при скоплении в ней жидкости,
надколенника — при выпоте в коленном суставе и т. д. Наконец, разработанная
В. П. Образцовым и Н. Д. Стражеско глубокая скользящая пальпация
используется для исследования органов в глубине брюшной полости. Но при
разнообразии техники пальпации в основе метода лежит определенное
тактильное ощущение у исследующего.
Несмотря на широкое применение рентгенографии для распознавания
заболеваний костей и особенно суставов, пальпация и здесь не потеряла
значения. Для исследования лимфатических узлов пальпация остается первым
незаменимым методом. Она заслуживает особого внимания при изучении
клинической анатомии и физиологии внутренних органов наряду с другими
основными непосредственными методами клинического исследования.
Диагностическое значение пальпации:
С помощью пальпации определяют свойства тканей и органов: их положение,
величину, форму, консистенцию, подвижность, топографические соотношения, а
также болезненность исследуемого органа.
Анализ мокроты
Анализ мокроты — это важный диагностический метод, который помогает
выявить различные заболевания дыхательных путей и легких. Вот основные
аспекты, связанные с анализом мокроты:
▎Что такое мокрота?
Мокрота — это слизистый секрет, который выделяется из дыхательных путей.
Она образуется в результате воспаления, инфекции или других патологических
процессов.
▎Показания для анализа
Анализ мокроты может быть назначен при:
- Хроническом кашле
- Одышке
- Подозрении на пневмонию, бронхит или туберкулез
- Подозрении на рак легкого
- Оценке эффективности лечения
▎Процедура сбора
1. Подготовка: Пациенту рекомендуется не есть и не пить за 1-2 часа до сбора.
2. Сбор: Мокроту собирают в стерильный контейнер, предпочтительно после
глубокого вдоха и кашля.
3. Доставка: Образец необходимо доставить в лабораторию как можно быстрее.
▎Что анализируют в мокроте?
1. Цвет и консистенция: Может указывать на тип инфекции (например, зеленая
или желтая при бактериальной инфекции).
2. Запах: Неприятный запах может свидетельствовать о гнилостных процессах.
3. Клеточный состав:
- Лейкоциты (можно указать на воспаление)
- Эпителиальные клетки (можно указывать на повреждение дыхательных
путей)
- Патогенные микроорганизмы (бактерии, грибы, вирусы)
4. Бактериологический посев: Позволяет выявить конкретные патогены и
определить их чувствительность к антибиотикам.
5. Цитология: Оценка клеточного состава для выявления атипичных клеток, что
может указывать на рак.
▎Интерпретация результатов
- Нормальные результаты: Нормальная мокрота обычно прозрачная и содержит
небольшое количество клеток.
- Патологические изменения:
- Присутствие гноя, крови или специфических клеток может указывать на
инфекцию, воспаление или опухоль.
- Наличие специфических бактерий или грибов может подтверждать диагноз.
▎Заключение
Анализ мокроты является ценным инструментом для диагностики заболеваний
дыхательной системы. Он помогает врачам установить правильный диагноз и
выбрать оптимальное лечение.
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОКРОТЫ
Пара
метр
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Колич
ество,
мл
40
30
10
30
70
300
350
16
12
Конси
стенц
ия
Вязка
я
Вязка
я
Вязка
я
Вязка
я.
Густа
я
Жидк
ая
Жидк
ая
Вязка
я
Вязка
я
Харак
тер
Слиз
ис.
Слиз
ис.
Стекл
.
Слиз-
гной.
Гнойн
-
слиз
Гной
3
слоя
Гной
–слиз
.
Кровя
н.
Запах
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Злово
н.
Злово
н.
Нет
Нет
Цвет
Светл
.
Светл
.
Стекл
.
Серо
ват.
Мутн
ая
Зелен
.
Бурая
Желт
ый
Ржав
ый
Лейко
циты
в п/зр
30-40
25-30
3-5
30-40
До 70
70-80
Детри
т
Много
3-5
Эпите
лий
Цили
нд.
Цили
нд.
Цили
нд.
Цили
нд.
Цили
нд.
Един.
20-30
Един.
Един.
Эритр
оциты
10-15
7-10
1-2
3-5
3-5
Един.
3-7
Един.
10-15
Спир
али
Курш
мана
Нет
1-2
1-2
3 >
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Крис.
Шарк
о-Лей
дена
Нет
Нет
Нет
Един.
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Эозин
офил
ы
Нет
Нет
Немн
ог.
Немн
ог.
Нет
Нет
Нет
Един.
Нет
Макр
офаги
Един
Един.
Един.
Скопл
.
3-5
Скопл
.
Много
Един.
Скопл
.
Клетк
и
серд.
порок
ов
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Много
Нет
Нет
Эласт
ич.
Нет
Нет
Нет
Нет
Есть
Нет
Есть
Много
Нет
волок
на
Атипи
чные
коетк
и
Нет
Нет
Нет
Нет
Есть
Нет
Нет
Нет
Нет
Баци
лы
Коха
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Нет
Есть
Нет
Др.
микро
орган.
Кокки
-мног
о
Кокки
-мног
о
Кокки
-мало
Кокки
-мног
о
Кокки
–мног
о
Кокки
–
много
Разна
я
-мног
о
Нет
Пнев
мо-ко
кки
Забол
евани
е
Остр
ый
бронх
ит
Остр
ый
бронх
ит +
бронх
о-спа
зм
Бронх
.
астма
Бронх
.
астма
+
воспа
л.
Опухо
ль в
легко
м
Хрон.
абсце
сс
легког
о
Абсце
сс
легког
о
Тубер
кулез
Крупо
з.
пневм
ония
Лейкоциты – воспалителтные реакции
Спирали Куршмана – говорят об сужении бронхов, наличия слепок бронхов
(увеличение бронхоспазма, уменьшение вероятности опухоли.)
Кристаллы Шарко –Лейдена + Эозинофилы – аллеркические реакции, 100 %
бронхиальная астма.
Эластичные волокна- говорят о распаде легочной ткани
(абсцесс,опухоль,туберкулез)
Бациллы Коха – 100% туберкулез
Другие микроорганизмы – воспаление.
Сравнительная и топографическая перкуссия
При исследовании системы органов дыхания перкуссию приме няют для
выявления патологических изменений в легочной ткани и плевральных полостях
(сравнительная перкуссия), а также для определения легочных границ
(топографическая перкуссия). Ее по возможности проводят при вертикальном
положении больного. При перкуссии на передней поверхности грудной клетки
больной стоит (сидит) с опущенными руками, на боковых поверхностях грудной
клетки — поднимает руки за голову, а на задней поверхности грудной клетки —
слегка наклоняется вперед, опустив голову, и скрещивает руки натруди, положив
ладони на плечи. Дыхание больного во время исследования должно быть
ровным и неглубоким. Врач проводит, перкуссию стоя или сидя, в зависимости
от положения и роста больного. При перкуссии на передней и боковых
поверхностях грудной клетки врач находится перед больным, на задней
поверхности грудной клетки — позади него.
Сравнительная перкуссия легких. Целью сравнительной пер- куссии является
выявление патологического очага в легких или плевральной полости путем
сравнения перкуторного звука в симме- тричных участках грудной клетки.
Перкуссия по передней поверхности грудной клетки: исследова- тель
располагается справа от больного, руки которого опущены вниз, перкуссия
проводится слева направо.
1-е положение – надключичные ямки – удар наносится по конце- вой фаланге
плессиметра, располагающегося по срединно-ключичной линии, параллельно
ключице;
2-е положение – удар наносится непосредственно по ключице;
3-е положение – подключичные ямки – удар наносится по конце- вой фаланге
плессиметра, располагающегося параллельно ключице по срединно-ключичным
линиям;
4-е положение – удар наносится по средней фаланге плессиме- тра,
располагающегося во 2-м межреберье по срединно-ключичным линиям;
5-е положение – удар наносится по концевой фаланге плессиме- тра,
располагающегося в моренгеймовой ямке, и составляет тупой угол с ключицей.
8
Исследование органов дыхания
Перкуссия по боковым поверхностям грудной клетки: исследова- тель
располагается спереди от больного, как правило, перкуссию про- водят в
черырех положениях при поднятых за голову руках больного.
1-е положение – удар наносится с обеих сторон по плотно-при- жатой концевой
фаланге плессиметра, располагающегося вертикально глубоко в подмышечной
ямке;
2-е положение – удар наносится по средней фаланге плессиметра,
расположенного в нижней части ямки по средней подмышечной ли- нии по ходу
межреберий;
3-е и 4-е положения – располагаются на одно межреберье ниже предыдущего –
удар наносится по средней фаланге плессиметра.
Перкуссия по задней поверхности грудной клетки: при перкус- сии сзади
исследователь располагается сзади и слева от больного, по- ложение больного –
скрещенные на груди руки и небольшой наклон головы кпереди, перкуссия
проводится слева направо.
1-е положение – удар наносится по ногтевой или средней фаланге плессиметра,
расположенного в надлопаточной ямке, параллельно гребню лопатки;
2-е положение – удар наносится по средней фаланге плессиметра,
расположенного в «тревожной зоне» (такое название связано с частой
локализацией туберкулезного процесса) посередине и перпендикуляр- но линии,
соединяющей внутренний верхний угол лопатки и ости- стый отросток VII
шейного позвонка;
3-е, 4-е и 5-е положения – располагаются на уровне верхних, сред- них и нижних
частей межлопаточного пространства – удар наносится по средней фаланге
плессиметра, располагающегося вертикально;
6-е и 7-е положения – удар наносится по средней фаланге плес- симетра,
который располагается в двух межреберьях ниже углов ло- паток.
Топографическая перкуссия. Практическое значение имеет опре- деление
нижней границы легких по основным топографическим ли- ниям справа и слева.
Палец-плессиметр располагают во II межреберье и направляют вниз
параллельно ребрам. Перкутируют по средней фаланге по меж- реберьям тихой
перкуссией до притупления легочного звука. Отмет- ка границы производится по
Соседние файлы в предмете Пропедевтика внутренних болезней