Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4272_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
1
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ СКЛЕРООБЛИТЕРАЦИЯ В ХИРУРГИИ
ОСЛОЖНЁННОГО ВАРИКОЗА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
(методические рекомендации)
Челябинск 2004 год
2
УДК
Интраоперационная склерооблитерация в хирургии осложнённого
варикоза нижних конечностей: методические рекомендации/
В пособии рассмотрены современные аспекты диагностики и лечения как
неосложненного варикоза нижних конечностей, так и осложнённого
трофическими нарушениями или стойким отёком. Представлена необходимая
диагностическая программа, основанная на применении современных
инструментальных неинвазивных методов. Подробно описаны
усовершенствования метода интраоперационной катетерной склеротерапии
применяемые у больных с варикозной болезнью, особенно при наличии
трофических нарушений.
Методические рекомендации предназначены для врачей-хирургов общего
профиля, ангиохирургов, флебологов.
Пособие составлено сотрудниками кафедры неотложной сердечно-
сосудистой хирургии с курсом медицины катастроф Уральской
государственной медицинской академии дополнительного образования:
К.м.н. А.Ш. Серажитдинов, д.м.н., профессор Ал.
Ан. Фокин.
Рецензент: д.м.н. профессор С.В. Яйцев.
3
ВВЕДЕНИЕ
Варикозная болезнь нижних конечностей является одной из самых
распространенных форм хирургической патологии человека. До 25% населения
индустриально развитых стран страдают данным заболеванием. Трофические
расстройства кожи и подкожно-жировой клетчатки голени осложняют течение
заболевания у 40,0 - 52,2% больных. У 23,3 - 40,0% из них они проявляются в
виде трофических язв, что составляет около 2% трудоспособного населения.
Очень важно
отметить, что большая часть больных наиболее трудоспособного
возраста (20 - 50 лет). Частота выхода их на инвалидность вследствие развития
тяжелых трофических расстройств составляет 10-67%. В связи с
перечисленными обстоятельствами лечение декомпенсированной варикозной
болезни представляет собой актуальную социально-экономическую проблему.
Единственной радикальной мерой помощи больным с варикозом, особенно
с выраженными трофическими расстройствами, является оперативное
вмешательство.
Различные методы консервативного лечения не имеют
самостоятельного значения и применяются только тогда, когда оперативное
лечение противопоказано или невозможно. Как правило, они исполняются в
качестве вспомогательных до операции и после ее проведения в период
реабилитации.
Оперативное лечение декомпенсированной варикозной болезни
применяется более 100 лет, однако наиболее существенные результаты в этой
области были достигнуты
в 30 - 50-е годы прошлого столетия благодаря
работам Диттерихса, Коккетта, Линтона, Фельдера и В.С. Савельева.
Тщательно изучив патогенез трофических осложнений хронической венозной
недостаточности, они разработали и внедрили оригинальные методы
ликвидации венозной гипертензии в зоне трофических расстройств путем
субтотальной перевязки перфорантных вен голени из суб- или надфасциального
доступов. Эффективность и радикальность
этих вмешательств привела к
широкому их применению во всем мире и разработке множества модификаций.
4
По мере накопления опыта субтотальной перевязки перфорантных вен
голени, наряду с ее положительными сторонами были выявлены и
значительные недостатки. Во-первых, операция требует широкого доступа к
перфорантным венам, что делает ее травматичной и значительно удлиняет
сроки послеоперационной реабилитации больных. Во-вторых, выполнение
доступа в зоне трофически измененных тканей вызывает высокий риск
развития послеоперационных гнойных осложнений и краевых некрозов
отслаиваемых кожных лоскутов, лечение которых является сложной задачей. В-
третьих, у 16,0 - 35,1% пациентов возникает рецидив трофических язв. Долгое
время хирурги вынуждены были мириться с существующим положением,
поскольку у большей части больных операция давала положительный эффект, а
альтернативы данным методикам не существовало.
Бурное развитие в
последние годы эндоскопических технологий привело к
применению их для ликвидации низкого вено-венозного сброса при
декомпенсированной варикозной болезни. Авторы сообщают о положительных
непосредственных и отдаленных результатах операций.
Однако, у преобладающего большинства больных применение
эндоскопических технологий не всегда возможно, прежде всего, в связи с
дороговизной эндоскопической аппаратуры, ограничивающей её
использование. В результате
оказались не разработанными вопросы объема и
характера вмешательств на подкожной венозной системе, при наличии
трофических нарушений и несостоятельных перфорантных венах без
применения эндоскопической техники. Имеются литературные данные о
совместном применении эндоскопической субфасциальной диссекции
перфорантных вен (ЭСДПВ) и катетерной склерооблитерации на голени
которые выполняются в два этапа. Это существенно усложняет вмешательство
и увеличивает время пребывания больных в стационаре. Между тем, объем
венэктомии влияет как на эффективность операции, так и на сроки
послеоперационной реабилитации больных. Использование же
склерохирургических методик при лечении различных форм варикозной
5
болезни оправданно их простотой и дешевизной. Помимо указанных проблем,
связанных с применением склеротерапии, следует специально рассмотреть
вопрос о технике её выполнения. На сегодня, практическое осуществление
склерооблитерации разработано достаточно обстоятельно. Вместе с тем
имеется ряд моментов нуждающихся, по нашему мнению, в
усовершенствовании. Их выполнение должно позволить существенно улучшить
результаты лечения варикозной болезни
нижних конечностей.
Целью настоящей работы является ознакомление широкого круга
практических врачей с современной программой диагностики, и использование
интраоперационной склеротерапии с усовершенствованиями, для лечения
различных форм варикозной болезни.
https://t.me/med1917
6
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Наличие современных, малоинвазивных высокоинформативных методов
исследования венозной системы нижних конечностей, как ультразвуковая
допплерография и дуплексное ангиосканирование с цветной флоуметрией,
позволяет производить инструментальное обследование больных с варикозной
болезнью в стадии трофических расстройств в амбулаторных условиях.
Исключение составляют ангиографические методы исследования, которые
проводятся в стационаре.
Ультразвуковые методы применяются с целью определения
объема
поражения поверхностной венозной системы и состояния клапанного аппарата
глубоких вен. Использование ультразвукового дуплексного сканирования с
цветной флоуметрией позволяет визуализировать подкожные и глубокие вены
конечности и выявить несостоятельные перфорантные вены.
Допплерографию начинают выполнять в положении больного на спине,
руки вдоль туловища, ноги на ширине плеч, стопы слегка ротированы кнаружи.
Датчик
устанавливается в проекции заднего большеберцового сосудисто-
нервного пучка позади медиальной лодыжки. Состоятельность их клапанного
аппарата оценивается при проведении компрессии икроножных мышц. Если в
момент сжатия мышц венозный кровоток не регистрируется а после
прекращения компрессии возникает интенсивная антеградная волна клапанный
аппарат признаётся достаточным. Затем ультразвуковой зонд устанавливается
на границе верхней и нижней
трети бедра в проекции поверхностной бедренной
вены. Пациентом выполняетя прием Вальсальвы и если на его высоте
"выслушивается" ретроградная волна крови, то это свидетельствовует о
клапанной недостаточности бедренной вены. Для определения состояния
клапанов большой подкожной вены датчик смещается несколько медиальнее в
точку проекции ее приустьевого отдела, после чего также выполняется проба
Вальсальвы. Появление при этом венозного шума говорит о рефлюксе крови
через несостоятельный остиальный и стволовые клапаны большой подкожной
вены.
https://t.me/med1917
7
Для обследования малой подкожной и подколенной вен, пациент
укладывается на живот, под голеностопные суставы подкладывается валик.
Датчик устанавливается в подколенной ямке, где кнаружи от одноименной
артерии "выслушивается" подколенная вена. Определение ее клапанной
состоятельности производится при выполнении пробы Вальсальвы или при
компрессии мышц бедра. Затем зонд сдвигается на 1,5 - 2 см дистальнее, для
локации
приустьевого отдела малой подкожной вены. Поскольку проекция
малой подкожной и подколенной вен совпадают, первую также выслушивают
по средней линии в верхней трети голени. Зоны проведения дуплексного
ангиосканирования аналогичны описанным выше.
Ангиографическое исследование на протяжении многих лет было
решающим диагностическим методом при обследовании пациентов с
заболеваниями вен и их осложнениями. Но
на сегодняшний день применение
флебографии ограничено в связи с наличием менее инвазивных методик, таких
как ультразвуковое ангиосканирование и радионуклидная флебосцинтиграфия,
которые перекрывают диагностический диапазон флебографии.
Применение рентгеноконтрастной флебографии оправдано в тех центрах,
где нет возможностей для выполнения менее инвазивных методов
обследования. Основной целью применения флебографии в таких случаях,
должно являеться определение
состояния глубоких и перфорантных вен голени
и бедра, выявление клапанной недостаточности поверхностных вен и
перфорантного сброса, точная локализация несостоятельных перфорантных
вен на голени.
https://t.me/med1917
8
ФОРМУЛА МЕТОДА
До последнего времени ведущей формой лечения варикозного
расширения вен нижних конечностей, считалось хирургическое вмешательство,
заключающееся в стриппинге большой подкожной вены (БПВ) в различной
модификации операции Бэбкокка на всём протяжении, и удаление её притоков.
Она, при всей своей радикальности, в определённой степени травматична и не
гарантирует от рецидива болезни. Кроме того, при ней не исключаются
различные, иногда очень серьёзные осложнения. Косметические же потери,
связанные с формированием рубцов, особенно у пациентов с трофическими
нарушениями и сравнительно длительная медико-социальная реабилитация
являются малопривлекательными для большинства больных.
Благодаря развитию современных технологий, появились новые, менее
травматичные методики лечения. Такие как радиочастотная коагуляция,
эндовазальная лазерная
коагуляция, крио- или термодеструкция магистральных
подкожных вен, интраоперационная катетерная склерооблитерация.
Использование всех этих методик для лечения варикозной болезни, кроме
интраоперационной склеротерапии (ИОСТ), в широкой практике ограничено,
так как требует применения специальной дорогостоящей аппаратуры.
Склеротерапия, напротив, не требует применения специальных технологий и её
можно использовать практически во всех хирургических отделениях.
ИОСТ обеспечивает
хороший косметический эффект, менее травматична
и даёт возможность быстрого возврата больных к привычному образу жизни.
Разработаны техника и принципы склерозирующего лечения различных форм
варикоза. Теперь она используется не только в "чистом виде", как катетерная
стволовая склеротерапия при лечении компенсированных и
субкомпенсированных форм, но и комбинированно с традиционной
венэктомией и эндоскопической
субфасциальной диссекцией перфорантных
вен (ЭСДПВ) в лечении декомпенсированных форм. Применение катетерной
склеротерапии в клинике сегодня стало обычным явлением. Техника её
разработана достаточно хорошо и описана во многих источниках. Вместе с тем,
https://t.me/med1917
9
данное пособие в некоторых деталях можно улучшить. К тому же возникают
ситуации, в которых выполнить "классическую" ИОСТ, как она описывается в
литературе, бывает порой невозможно. Исходя из этого, в процедуру
склерооблитерации варикозно изменённых подкожных вен нижних
конечностей мы внесли ряд изменений, позволяющих повысить эффективность
указанного вмешательства.
.
https://t.me/med1917
10
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА
Показания: варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей
на разных стадиях заболевания.
Противопоказания: беременность, индивидуальная непереносимость
склерозанта, острый варикотромбофлебит.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА
Для выполнения ИОСТ необходимо:
• Флебосклерозирующий препарат.
• Катетер для введения склерозанта.
• Интрадьюсер (проводник).
• Шприц 10,0-20,0 мл.
• Марлевый валик.
•
Эластичный бинт малой или средней растяжимости.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана