Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4272_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
ОПИСАНИЕ МЕТОДА
Мы не приводим описания "классического" выполнения ИОСТ, так как
оно подробно раскрыто во многих источниках, а предлагаем комплекс из 6
различных предложений, разработанных нами, по усовершенствованию
техники стволовой катетерной склеротерапии (таблица 1).
Таблица 1
Предложения по усовершенствованию техники ИОСТ
1 Склеротерапия с помощью двух катетеров
2 Комбинация склеротерапии со стриппингом вены
3 Склеротерапия перфорантных вен
4 Особенности склеротерапии и операции после перенесенного
восходящего тромбофлебита
5 Очерёдность эластической компрессии конечности при склеротерапии
6 Использование проводника для оценки местонахождения катетера во
время склеротерапии
Одни из перечисленных рекомендаций можно применять во всех случаях,
другие – в особых, обычно осложнённых ситуациях. Часть из них можно
использовать сочетано. В качестве склерозирующего препарата нами
использовался фибро-вейн, (Fibro-Vein; активное вещество Sodium Tetradecyl
Sulfate) производства фирмы S.T.D. Pharmaceuticals Ltd. (Великобритания).
1. Во время выполнения стволовой катетерной склеротерапии не всегда
удаётся провести катетер на всём протяжении конечности
. Он обычно
задерживается на уровне щели коленного сустава или нижней трети бедра, что
связано с чрезмерной извитостью вены, её значительным локальным
расширением или облитерацией просвета. Ранее в таких случаях, выполнялась
флебэктомия, прибегая к рассечению тканей в области препятствия. Избежать
его позволяет методика склерооблитерации с помощью двух катетеров. Один из
https://t.me/med1917
12
них проводится антеградно от лодыжки до препятствия и склерозируется вена
на голени, а второй проводится из раны паховой области ретроградно, так же
до места окклюзии и вводится склерозант, обычно из расчёта 1 мл 1-3%
раствора на 7-10 см. вены, постепенно удаляя сначала один, а затем второй
катетер. Подобная техника обеспечивает достаточный контакт
склерозирующего препарата
со стенкой вены на всём её протяжении. Кроме
того, отсутствует разрез, а, следовательно, и рубец в области коленного сустава
или нижней трети бедра.
2. Наличие выраженных трофических нарушений на коже голени в виде
дерматоза или язвы создают при оперативной флебэктомии угрозу
возникновения раневых гнойных осложнений. Следует также иметь в виду,
что
удаление БПВ на голени в зоне трофических изменений может усилить явления
имеющейся у больного лимфо-венозной недостаточности из-за повреждения
лимфатических коллекторов и анастомозирующих ветвей передне-медиального
пучка. Подобных больных приходится долго и тягостно для них, к тому же не
всегда эффективно, готовить к операции, добиваясь улучшения состояния
кожи. Поэтому
у пациентов, которым показана операция, не затягивая процесс
консервативного лечения, целесообразно выполнить кроссэктомию и стриппинг
вены на бедре, а на голени произвести её склерооблитерацию. При этом второй
разрез для обнажения БПВ располагается в верхней трети голени, на уровне
бугристости большеберцовой кости. Доступ у бугристости большеберцовой
кости является наиболее оптимальным, даже
если трофические изменения на
голени находятся намного ниже. Разреза у лодыжки следует стараться избегать,
используя для склерооблитерации рану в верхней трети голени. При доступе в
средней трети голени, нарушается целостность лимфатических сосудов во
время удаления БПВ, что проявляется вторичным лимфостазом в
последующем, особенно при 2-ом типе формирования передне-медиального
пучка (ПМП
). При выделении же БПВ на уровне коленной щели высока
вероятность повреждения всех лимфатических коллекторов из-за
https://t.me/med1917
13
поверхностного расположения лимфатических сосудов, вследствие
невыраженной подкожной клетчатки. Доступа в области лодыжки надо
стараться избегать, проводя катетер ретроградно из разреза в верхней трети
голени. При ретроградном проведении катетера и его удалении, необходимо
проводить компрессию БПВ в области медиальной лодыжки, ниже места
нахождения кончика катетера для исключения попадания склерозанта в вены
стопы
.
3. Очень важным элементом лечения декомпенсированных форм
варикоза является ликвидация несостоятельных перфорантных вен. Типичные
операции Коккета или Линтона, рассечение тканей при которых обычно
проводятся в зоне трофических нарушений, в большинстве случаев
осложняются гнойно-некротическими изменениями в ране. Более оправдано
перевязывать несостоятельные коммуникантные вены из отдельного
небольшого разреза. Пункционная Эхо-склеротерапия
и электродеструкция
этих вен даёт от 12 до 25% рецидивов. ЭСДПВ является большим достижением
в ликвидации низкого вено-венозного сброса. Вместе с тем склеротерапия
позволяет надёжно ликвидировать "прямые" перфоранты без возникновения
гнойных осложнений, не прибегая к использованию дорогостоящего
оснащения. Во время вмешательства через катетер, введённого сверху и, реже,
от лодыжки, находящийся в месте
расположения перфорантной вены, вводится
дополнительно 0,5-1,0 мл склерозирующего препарата. Местоположение
несостоятельной перфорантной вены предварительно устанавливается при
физикальном исследовании и с помощью дуплексного сканирования.
4. Существует группа больных, которые несколько месяцев назад
перенесли восходящий тромбофлебит варикозно изменённой БПВ. Ранее у
подобных пациентов производилась венэктомия с дополнительным
рассечением тканей в области окклюзированного сегмента
вены. Всё это
увеличивает травматичность и ухудшает косметичность вмешательства. Мы
https://t.me/med1917
14
рекомендуем воздержаться в данной ситуации от традиционных принципов
вмешательства. В зависимости от локализации венозной окклюзии, наличия
или отсутствия низкого вено-венозного сброса и была ли пациенту в остром
периоде выполнена кроссэктомия, в каждом случае избирается наиболее
подходящий вариант лечения.
В зависимости от нескольких условий мы разделили их на 3 группы.
Первую группу
составили пациенты, которым в период острого
тромбофлебита, проводилась только консервативная терапия. Им выполняется
кроссэктомия и стволовая катетерная склеротерапия при помощи двух
катетеров, каждый из которых проводится до места окклюзии вены.
Во второй группе, в острый период, больным была сделана кроссэктомия.
У них отсутствовали признаки низкого вено-венозного сброса. В подобной
ситуации можно ограничится периферической склеротерапией варикозно
изменённых боковых венозных ветвей.
В третьей группе пациенты также перенесли кроссэктомию, но у них
имелись явления низкого вено-венозного сброса. В таких случаях выполняется
катетерная склеротерапия БПВ до уровня окклюзированного участка вены, и
одновременно производится надфасциальная перевязка несостоятельных
перфорантов из отдельных разрезов при отсутствии трофических
нарушений.
При наличии трофических нарушений – катетерная склеротерапия с
дополнительным ведением склерозанта в области нахождения перфорантной
вены.
5. Общепринятая методика компрессии, применяемая во время ИОСТ,
имеет, по нашему мнению, некоторые недостатки. Обычно для сдавления вены
ассистент использует своё предплечье, но оно легко может соскользнуть.
Вследствие чего вена расправляется, в просвет её поступает кровь и
склерозирующее действие препарата снижается. К тому же необходимость в
быстром бинтовании конечности сразу после
введения склерозанта создаёт
суету в операционной. Мы предлагаем изменение этапности эластичной
https://t.me/med1917
15
компрессии, которая создаёт более спокойные условия для работы. После
выполнения кроссэктомии, и проведения катетера по вене, убедившись в
нахождении катетера в проксимальном отделе БПВ, ушивается рана паховой
области. После чего производится эластическая компрессия конечности бинтом
малой или средней растяжимости с марлевым валиком, уложенным по ходу
вены. Следом, в предварительно и равномерно
сдавленную вену вводится
склерозант, при постепенном извлечении катетера. При применении
двукатетерной техники, бинтование конечности производится после
проведения по вене обоих катетеров. Эта нехитрая процедура обеспечивает
адекватную компрессию магистральных вен, необходимое для
склерооблитерации, и освобождает руки ассистента.
6. Немаловажным фактором для адекватного воздействия склерозанта
является правильная оценка местоположения кончика катетера в
вене в период
его извлечения. Это решается просто, если катетер градуирован. Однако не все
они имеют соответствующие метки. При таком положении целесообразно
применять катетер с проводником, который извлекается и укладывается вдоль
вены. Катетер по вене от лодыжки проводится до раны в паховой области или
до препятствия. После проведения необходимых сосудистых манипуляций
извлекается проводник из катетера, и укладывается на кожу параллельно
катетеру по длине конечности. Кончики обоих инструментов устанавливаются
на одном уровне. Затем их вместе смещают книзу или кверху в зависимости от
места введения и одновременно вводится в вену склерозирующий препарат.
Тем самым контролируется местонахождение катетера во время склеротерапии.
С помощью такого
приёма можно точно судить о перемещении катетера, что
обеспечивает равномерное введение склерозанта на всём протяжении вены. Это
позволяет нам равномерно и с максимальной эффективностью вводить
препарат в просвет вены. Кроме того, наличие проводника играет и другую
положительную роль - его присутствие исключает образование тромбов в
просвете катетера.
https://t.me/med1917
16
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА
Нами выполнена склеротерапия с использованием предлагаемых методик
усовершенствования у 178 больных.
Для определения эффективности хирургического лечения с
применением склеротерапии и усовершенствованной методики, мы сравнили
течение послеоперационного периода и темпы регресса трофических
расстройств в наиболее сложной группе больных – с варикозным расширением
вен и сопутствующими трофическими нарушениями (отёк, пигментация,
липодерматосклероз, экзема
, трофическая язва – открытая или зажившая). Для
сравнения взяли две группы больных. Первую (основную) группу составили 57
пациентов, у которых традиционные хирургические методы сочетались с
флебосклерозирующим лечением. Эта группа больных входит в состав 178
пациентов, которым выполнена склеротерапия с применением
усовершенствованной методики. Во вторую группу (сравнения) вошли 56
больных с декомпенсированной варикозной болезнью нижних
конечностей,
которым выполнялось оперативное вмешательство, включающее радикальную
венэктомию и субтотальную субфасциальную перевязку перфорантных вен
из доступа по Линтону и Фельдеру. В данной группе не учитывались больные,
которым выполнялись оперативные вмешательства с использованием более
щадящих доступов по Коккетту и Додду. Больные группы сравнения по
полово-возрастному составу, характеру и распространенности варикозной
болезни
были идентичны основной.
Среди критериев, позволяющих сравнить течение ближайшего
послеоперационного периода у пациентов с варикозной болезнью наиболее
достоверными являются:
1. частота послеоперационных осложнений
2. длительность послеоперационного койко-дня.
Частота развития послеоперационных осложнений в обеих группах
больных представлена в таблице 2.
https://t.me/med1917
17
Таблица 2
Виды и частота развития послеоперационных осложнений
КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ
ВИД ОСЛОЖНЕНИЙ
1 группа
(основная)
57 больных
2 группа
(сравнения)
56 больных
ЛИМФОРЕЯ
1 (1,8 ± 6,8%)
3 (5,4 ± 4,4%)
КРАЕВОЙ НЕКРОЗ И
НАГНОЕНИЕ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОНОЙ
РАНЫ
3*
(5,3 ± 3,0%)
12*
(21,4 ± 5,5%)
СУБФАСЦИАЛЬНАЯ
ГЕМАТОМА
0
3 (5,4 ± 4,4%)
ВСЕГО
4* (7,1 ± 3,4%)
18* (32,2 ± 6,2%)
Примечание: * - различия достоверны, р < 0,05.
В группе пациентов, перенесших радикальную венэктомию и
субтотальную субфасциальную перевязку перфорантных вен из доступа по
Линтону и Фельдеру, послеоперационные осложнения развились в 18 случаях
(32,2%). У 3 (5,4%) пациентов отмечалась лимфорея. Из них у 2 больных это
осложнение развилось после удаления микродренажа из субфасциального
пространства, который устанавливается через контрапертуру в медиальной
подлодыжечной области. Истечение лимфы происходило через контрапертуру.
У 1 больного лимфорея развилась из раны в паховой области (после перевязки
большой подкожной вены у устья).
Гнойно-некротические осложнения со стороны операционного доступа
по Линтону и Фельдеру встретились у 12 пациентов. В 8 (14,3%) случаях
https://t.me/med1917
18
наблюдался краевой некроз кожи и подкожной клетчатки, у 4 (7,2%) пациентов
развилось нагноение раны.
Длительность пребывания в стационаре после вмешательства у
пациентов основной группы колебалась от 5 до 32 дней и в среднем составила
9,65 ± 0,67 дней. В группе сравнения, послеоперационный койко-день
колебался от 11 до 42 дней и в среднем составил 17,73 ± 0,69 (р < 0,01).
Отказ от выполнения венэктомии
с рассечением кожи в зоне трофических
расстройств у пациентов основной группы благоприятно повлиял на течение
ближайшего послеоперационного периода в силу снижения травматичности
хирургического вмешательства и связанных с этим условий для развития
осложнений.
https://t.me/med1917
19
ВЫВОДЫ
1.Использование предлагаемых нами усовершенствований при
выполнении ИОСТ БПВ, позволяет надежно выключать вену из кровотока,
посредством её облитерации, на разных стадиях заболевания. Применение
усовершенствований позволяет сократить время операции и повысить
эффективность вмешательства.
2. Показанием к выполнению флебосклерозирующей терапии
несостоятельных перфорантных вен голени для ликвидации низкого вено-
венозного сброса, является наличие трофических
нарушений в зоне
несостоятельного перфоранта и невозможность выполнения ЭСДПВ.
Выполнение доступа в этой зоне способствует увеличению вероятности
гнойно-некротических осложнений, ухудшению косметического результата в
отдалённом периоде.
3. Показанием к комплексному оперативному лечению
декомпенсированной варикозной болезни с применением
флебосклерозирующей терапии, в сочетании с рациональной хирургической
тактикой, является наличие трофических нарушений по медиальной
поверхности голени, стойкий отёк голени, диаметр БПВ на бедре более 1 см.
https://t.me/med1917
20
ЛИТЕРАТУРА
1. Аскерханов Р.П. Хирургия периферических вен. – Махачкала, 1973. - 392
с.
2. Васютков В.Я. Выбор метода лечения трофических язв голени у
больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей
// Хирургия. - 1986. - N 10 - С. 103 – 108.
3. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени - М.,
1993. - 160 с.
4. Веденский А.Н. Варикозная болезнь
. – Л.: Медицина, 1983. - 206 с.
5. Вилянский М.П., Проценко Н.В., Голубев В.В., Енукашвили Р.И //
Рецидив варикозной болезни - М., 1988. - 176 с.
6. Даудярис Й.П. Болезни вен и лимфатической системы конечностей. М.:
Медицина, 1984. - 192 с.
7. Золотухин И.А. Хирургическое лечение варикозной болезни нижних
конечностей в стадии трофических расстройств // Автореф. дис.
канд.
мед. наук. - М., 1997.
8. Золотухин И.А., Нитецкая Т.А. Флебосклерозирующее лечение
варикозной болезни нижних конечностей // Флеболимфология.-1998.-
N8.- С.2-7.
9. Константинова Г.Д. Спорные вопросы современной склеротерапии
варикозной болезни нижних конечностей // Ангиология и сосудистая
хирургия.-1999.- Т.5, №4.- С. 71-74.
10. Кузнецов Н.А., Желтиков А.Н., Телешов Б.В., Баринов В.
Е. Этапное
хирургическое лечение хронической венозной недостаточности при
открытой трофической язве // Флеболимфология.- 2000.- N11.- С.11-13.
11. Петров С.В., Бубнова Н.А., Смирнов А.С. Повреждение лимфатических
путей при флебэктомии по поводу варикозной болезни нижних
конечностей // Международная научная конференция по ангиологии и
сосудистой хирургии. - Петрозаводск, 1996.- С. 92-93.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана