Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4270_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

279 Кб

Скачать

☆

1 / 21 2 > Следующая >>>

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

ИНСТИТ УПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

(

)

–

Учебное пособие для врачей

Хабаровск

2004

Учебное пособие подготовили:

Воловик В.Е. – доктор медицинских наук, проректор по лечебной рабо-

те, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии института повышения

квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края;

Рыков А.Г. – кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ, доцент

кафедры травматологии и ортопедии ИПКСЗ, доцент кафедры травматологии,

ортопедии и ВПХ ДВГМУ, главный травматолог-ортопед ДВЖД;

Осипов А.Л. - ассистент кафедры, заведующий учебной частью кафедры

травматологии и ортопедии института повышения квалификации специалистов

здравоохранения МЗ Хабаровского края;

Дьяков Д.Д. – врач высшей категории, ординатор объединения травма-

тологии и ортопедии Дорожной клинической больницы ДВЖД;

Раров А.А. – врач-ординатор объединения травматологии и ортопедии

Дорожной клинической больницы ДВЖД;

Кожевникова С.Ю. – врач высшей категории, ординатор реанимацион-

но-анестезиологического отделения Дорожной клинической больницы ДВЖД.

Рецензенты:

Яковлев В.С. – заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ

Дальневосточного государственного медицинского университета, кандидат ме-

дицинских наук, доцент;

Снаткин В.И. – заведующий отделением травматологии и ортопедии

Краевой больницы № 2, врач ортопед-травматолог высшей категории.

Утверждено ЦМС Института повышения квалификации специалистов

здравоохранения . . 2004

Учебное пособие предназначено для практических врачей травматологов-

ортопедов, хирургов, преподавателей, студентов, клинических ординаторов,

интернов и аспирантов ИПКСЗ и ДВГМУ.

… мало одного знания: надо применить его;

хотеть недостаточно, надо действовать …

Гете

Тромбоэмболические осложнения (ТЭО), и наиболее серьезное из них –

тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и ее ветвей, являются частыми и

самыми грозными в оперативной травматологии и ортопедии. Они являются

одной из главных причин послеоперационной летальности в травматологии и

ортопедии, которая составляет до 24 %, часто приводят к инвалидизации паци-

ентов, существенно повышают стоимость лечения, требуют дополнительных

расходов на реабилитацию и уход, в отдельных случаях сводя на нет само хи-

рургическое вмешательство. Во многих случаях течение ТЭО скрыто (бес-

симптомно), однако в крайних позициях эти осложнения сопровождаются яр-

кой клинической картиной и высокой летальностью. Тромбоэмболия легочной

артерии становится непосредственной причиной смерти у каждого пятого

умершего в стационаре “травматика” с сочетанной и множественной травмой.

Ежегодно в России получают травмы опорно-двигательной системы

более миллиона человек (РГМУ, 2000). Почти 10% из них нуждаются в стаци-

онарном лечении. Значительно выросла доля больных с сочетанной и множе-

ственной травмой. В клиниках ортопедии и травматологии в последние десяти-

летия хирургическая активность достигает 60-80%. Изменилась и качественная

характеристика хирургических методов лечения. Сегодня нередкими стали

операции в области таза и тазобедренного сустава, широко внедряется тоталь-

ное замещение крупных суставов, выполняются обширные операции на позво-

ночнике и грудной клетке. Это ярко характеризует возможные опасности для

больного получить ТЭО и даже погибнуть от их витальных форм. К сожале-

нию, профилактике тромбоэмболических осложнений в травматологии и орто-

педии уделяется недостаточное внимание, в связи с чем, целью нашей работы

явилось информировать практических врачей о современных взглядах на эту

проблему и необходимых действиях для уменьшения числа ТЭО и их послед-

ствий.

Эпидемиология тромбоэмболических осложнений

Основной причиной ТЭО в клинике травматологии и ортопедии явля-

ются эмбологенные тромбозы глубоких вен таза и нижних конечностей. Дока-

зано, что тромбозы глубоких вен (ТГВ) возникают у 6-8 больных с переломами

голени и 6-7 больных с переломами бедра из каждых десяти! Наибольшее зна-

чение приобретают флотирующие тромбы, распространяющиеся от подколен-

ной ямки в проксимальном направлении, особенно переходящие на илеофемо-

ральный и илеокавальный сегменты венозного дистального русла. Подобные

тромбозы часто возникают сразу же после травмы – как следствие непосред-

ственного повреждения венозных сосудов, либо в первые дни после травмы –

как следствие других причин (вынужденное положение, постельный режим,

иммобилизация, нарушение системы коагуляции). Согласно “триаде” Вирхова

венозный тромбоз возникает от комбинации поражения сосудистой стенки, яв-

лений венозного стаза и нарушения гемокоагуляции. Сочетание этих элементов

появляется при значительной травме нижних конечностей, а так же при опера-

тивном лечении многих заболеваний опорно-двигательной системы. Образова-

ние тромба происходит в несколько этапов. В них участвуют сосудистая стен-

ка, тромбоциты, тканевые и плазменные факторы свертывания (таблица 1).

Таблица 1. Механизм развития тромбоза у больных с травмами

скелета или операциями на костях и суставах

Травма

Снижение скорости Повреждение сосуда Повышение

кровотока концентрации

катехоламинов

Образование Образование Активация плазменных

тромбоксана тканевого факторов свертывания

тромбопластина

Адгезия тромбоцитов Переход протромбина в тромбин

Агрегация тромбоцитов Переход фибриногена в фибрин

Образование тромба

Повреждение сосудистой стенки может возникнуть при непосредствен-

ной травме сосуда, вследствие ишемии его из-за сдавливания гематомой, оте-

ком, отломками костей.

Замедление венозного кровотока – возникает из-за множества причин

вследствие травмы или оперативного пособия. Оно может быть кратковремен-

ным – вынужденное положение конечности и перегиб сосудов во время опера-

ции, деформация сосуда вследствие перелома и вывиха до момента репозиции,

снижение объема циркулирующей крови вследствие травмы, спазм сосудов,

нарушение микроциркуляции вследствие шока и кровопотери, использование

миорелаксантов в ходе длительного оперативного вмешательства под нарко-

зом. Либо длительным – вынужденное положение вследствие репозиции пере-

лома, выключение “мышечной помпы” из-за постельного режима или иммоби-

лизации и т.д.

Нарушения в системе гемокоагуляции возникают в результате общей ре-

акции организма на травму (шок, стресс, боль), что ведет к активации плазмен-

ных факторов свертывания и тромбоцитов, особенно в районе повреждения со-

судистой стенки. Все это, в целом, ведет к образованию “тромбоцитарного

сгустка”, который скрепляется образующимся из фибриногена фибрином, ре-

трагируется и прикрепляется к поврежденной сосудистой стенке.

В норме процессу свертывания препятствуют первичные и вторичные ан-

тикоагулянты, однако травма и оперативные вмешательства приводят к сдвигу

в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции, что делает ТЭО более вероят-

ными.

Почти 4/5 венозных тромбозов в раннем послеоперационном или пост-

травматическом периоде – “немые”, т.е. протекают бессимптомно.

Развитие ТГВ при травмах нижних конечностей и таза у больных, нахо-

дящихся на постельном режиме, скорее закономерность, чем случайность. Рас-

пространение тромба проксимальнее подколенной вены или наличие флотиру-

ющего тромба реально подвергает больного опасности ТЭЛА и ее ветвей.

Поэтому, одним из важнейших действий врача травматолога-ортопеда,

наряду с репозицией и иммобилизацией перелома, либо хирургической агрес-

сией при заболеваниях скелета, является профилактика возможных ТЭО и

ТЭЛА.

Традиционно предрасполагающими факторами риска возникновения

ТЭО являются: тромбофлебит вен нижних конечностей, пожилой и старческий

возраст больного, частые внутривенные инъекции, ожирение и малоподвиж-

ный образ жизни, сахарный диабет, коагулопатии, стаз крови и изменения в

стенках вен и лимфатических сосудов, варикозная болезнь, прием отдельных

групп медикаментов (например - оральные контрацептивы). Сочетание выше-

указанных факторов увеличивает риск возникновения ТЭО.

Таблица 2.

Балльная оценка факторов риска развития ТЭО

Предрасполагающие факторы

Баллы

Индивидуальные

возраст 30-40 лет

возраст старше 40 лет

ТЭО в анамнезе

варикозное расширение вен

ожирение

сахарный диабет

предоперационная иммобилизация

возраст старше 60 лет

Связанные с операцией и травмой

кости таза и шейка бедра

нижняя конечность

https://t.me/med1917

Предрасполагающие факторы

Баллы

позвоночник

политравма

другие повреждения

травматический и операционный шок

Наличие открытого перелома или открытого вмешатель-

ства

Вскрытие очага инфекции

Иммобилизация конечности

Повторные операции

Примечание: При наборе 9 баллов и более пациент относится к группе

высокого риска ТГВ и других ТЭО

Таблица 3.

Степени риска тромбоза глубоких вен при оперативном лечении

(А.В. Покровский, 2000г.).

Риск, связанный

с операцией

Степень

риска

ТГВ

Риск, связанный с состоянием

пациента

- операция менее 30 мин.

- операция на руке

- удаление

металлоконструкций

- нет факторов риска

ТГВ и ТЭО

- артроскопия под

жгутом

- гипсовая повязка или

иммобилизация нижней

конечности

- операция на

позвоночнике из

заднего

доступа при отсутствии

неврологических

нарушений

- возраст более 40 лет

- прием пероральных

контрацептивов

- сердечная

недостаточность

- дооперационный

постельный режим

более 4 суток

- варикозное

расширение вен

- дооперационная

инфекция

- послеродовый период

- ожирение

- сахарный диабет

При наличии более одного фактора

https://t.me/med1917

Риск, связанный

с операцией

Степень

риска

ТГВ

Риск, связанный с состоянием

пациента

риска возрастает общий риск в це-

лом !!!

- операции на

позвоночнике из

переднего доступа или

с наличием

неврологического

дефицита

- таз, бедро, нижняя

конечность

- политравма

- эндопротезирование

крупных суставов

- злокачественные

новообразования

- тромбоз в анамнезе

- паралич нижних

конечностей

- гиперкоагуляция

любого типа

- резистентность к

активированному

протеину С

Примечание: Профилактику следует продолжать до амбулаторного этапа,

в некоторых случаях до 3 – 6 недель.

Диагностика тромбоэмболических состояний

Клиническая диагностика тромбоза глубоких вен и самого опасного его

осложнения - ТЭЛА не всегда легка, так как клинические признаки часто име-

ют “стертый” характер. В тех случаях, когда клиническая картина более выра-

жена, необходима дифференциальная диагностика с другими состояниями,

имеющими подобный симптомокомплекс.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей – наиболее часто встречаю-

щееся осложнение в практике ортопеда-травматолога. Заподозрить его воз-

можно у пациентов группы риска, имеющих длительный асимметричный отек

нижней конечности, нарушение венозной и лимфатической гемодинамики,

трофические нарушения конечности. Во всех случаях целесообразно объекти-

визировать выявленные нарушения с помощью УЗ-допплерографии, на сегодня

являющейся наиболее объективным и малоинвазивным методом диагностики

ТГВ.

Эмбологенный тромбоз глубоких вен нижних конечностей встречается

реже первого состояния и характеризуется признаками ТЭЛА. Клинически это

проявляется слабо выраженным легочным синдромом у больных группы риска:

невысокой длительной лихорадкой, кашлем и т.д. Часто у больных, находя-

щихся на постельном режиме, эти симптомы относят к гипостатическим нару-

шениям. Однако по данным морфологов, почти всегда, это мелкая эмболизация

сосудов легких, тромбами из вен нижних конечностей. Классические методы

диагностики (ЭКГ, рентгенография легких), как правило, неспецифичны и мало

информативны. Сцинтиграфия легких и легочная ангиография – большинству

клиник края недоступны. Исследования гемостаза (коагулограмма) не являются

методом специфической диагностики. Объективизировать наличие тромбоза

глубоких вен с нестабильным тромбом в динамике возможно методами не ин-

https://t.me/med1917

вазивной УЗ-допплерографии. При наличии ТГВ и легочном симптомоком-

плексе следует считать доказанным диагноз ТЭЛА.

Массивная ТЭЛА – клиническая картина данного жизнеугрожающего со-

стояния достаточно ярка. Трудности в обективизации эмбологененной ин-

фаркт-пневмонии связаны, как правило, с тяжелым, часто критическим, состо-

янием больного и дефицитом времени и средств для объективной диагностики.

Молниеносные случаи массивной ТЭЛА почти всегда заканчиваются трагиче-

ским исходом.

Таким образом, основным доступным методом диагностики ТГВ в кли-

никах края следует считать УЗ-допплерографию. Это диктует необходимость

освоения и внедрения данной технологии в крупнейших ЛПУ, оказывающих

травматолого-ортопедическую помощь.

Профилактика тромбоэмболических осложнений в ДКБ

За последние пять лет в стационарном отделении клиники травматологии

и ортопедии Дорожной больницы пролечено более 3000 больных с различны-

ми травмами и заболеваниями органов опоры и движения. Ежегодно выпол-

няются до 800 “больших” оперативных пособий. В каждом третьем случае –

это операции либо травма, при которых риск возникновения ТЭО требует про-

ведения соответствующих профилактических мероприятий. Ежегодно выпол-

няются до 50 тотальных замещений тазобедренного, 20 – коленного суставов,

до 100 операций с введением массивных имплантатов. Большая группа боль-

ных вынужденно находится на постельном или полупостельном режиме. Осо-

бую группу составляют больные пожилого и старческого возраста, у которых

риск возникновения ТГВ и витальной ТЭЛА наиболее высок. До 1999 года

ежегодно погибали ряд больных от массивной ТЭЛА. Как правило, это явля-

лось внезапной катастрофой для больного и врачей.

С 2000 года в клинике активно используются различные способы про-

филактики ТЭО, и, как следствие этого, не получено ни одного случая виталь-

ной ТЭЛА при увеличении объемных показателей лечения. На все случаи то-

тального замещения суставов (более 300) зарегистрирован один летальный

случай от ТЭЛА. Конечно, ТЭО возникают, однако их частота значительно

снизилась, а последствия менее выражены.

Профилактика тромбоза глубоких вен

Алгоритм профилактики ТГВ в практике травматолога-ортопеда склады-

вается из неспецифических и специфических мероприятий. При этом мы счита-

ем важным обязательное скрупулезное выполнение всех возможных действий и

использование современных средств и способов, позволяющих снизить частоту

ТГВ и, соответственно, ТЭО. Пренебрежение даже простейшими неспецифиче-

скими методами профилактики может «дорого обойтись» больному, и свести на

нет все усилия врача.

Неспецифическая профилактика ТГВ и ТЭО должна проводится всем

больным травматолого-ортопедического профиля в стационаре. Она является

атрибутом технологии лечения любого повреждения, обязательным звеном лю-

https://t.me/med1917

бого современного метода лечения переломов и вывихов, обязательным звеном

периоперационного периода у каждого ортопедического больного. Суть ее в

активации нарушенного кровообращения, устранении застоя крови и стимуля-

ции естественного фибринолиза физическими и механическими методами. К

методам неспецифической профилактики относятся:

1. Применение современных концепций лечения переломов – ранняя и

точная репозиция, стабильная ранняя фиксация, достаточная для ранней функ-

ции, малоинвазивность и малотравматичность при проведении лечебных меро-

приятий.

Современные технологии лечения в травматологии и ортопедии не

предусматривают длительного постельного режима, они активно - хирургиче-

ские, радикально - стабилизирующие, ранне - функциональные. Использование

в специализированном стационаре преимущественно методологии скелетного

вытяжения и больших гипсовых повязок сегодня недопустимо, ввиду высокого

риска ТЭО.

2. Статическая эластическая компрессия нижних конечностей – один из

простых и эффективных методов. Это достигается использованием эластиче-

ских бинтов или специальных чулков для дозированной компрессии. Если по-

следние не достаточно доступны и могут быть использованы только у плано-

вых больных группы риска, то эластические бинты недороги, имеются в любом

ЛПУ и могут быть легко применимы у любого пациента.

“Закрытие поверхностного венозного русла” ведет к ускорению кровото-

ка в глубоких венах ног и, соответственно, препятствует застою крови. Эласти-

ческие бинты следует накладывать под давлением 8-10 мм рт.ст. на бедре и 12-

14 мм рт.ст. на голени, закрывая всю нижнюю конечность до в\3 бедра. Приме-

нение эластических бинтов в необходимых случаях позволяет снизить частоту

ТГВ в 2 раза. Эластическая компрессия может быть прекращена при восстанов-

лении “мышечной помпы”, что по срокам соответствует началу «вертикализа-

ции» и активизации больного.

3. динамическая эластическая пневмокомпрессия нижних конечностей –

один из эффективных методов профилактики ТГВ. Принцип метода в стимуля-

ции “мышечной помпы” за счет попеременного сжатия и расслабления мышц

нижних конечностей с помощью пневмоманжет. Этот метод особенно рекомен-

дован для больных в отделениях интенсивной терапии, больных в раннем по-

слеоперационном периоде с высоким риском ТЭО. Недостаток - в дороговизне

соответствующего оборудования. Это легко компенсируется, если учесть, что

применение этого метода позволяет снизить частоту ТГВ втрое, а затраты на

лечение каждого ТГВ несоизмеримо высоки.

4. Лечебная физкультура – любой пациент, поступивший в стационар

травматологии и ортопедии, просто обязан активно и пассивно постоянно за-

ниматься ЛФК, преследуя цель ускорения нарушенного венозного кровотока и

https://t.me/med1917

стимуляции мышечной активности. Пациенты, находящиеся в сознании, зани-

маются под руководством инструктора ЛФК и самостоятельно несколько раз в

день в среднем темпе. Пациенты в тяжелом состоянии нуждаются в пассивных

движениях несколько раз в течение дня с помощью персонала. Важным мето-

дом ЛФК является дыхательная гимнастика – увеличивающая объемный крово-

ток в сосудах легких и улучшающая газовый состав крови. Пренебрежение ме-

тодами ЛФК увеличивает риск ТЭО.

5. Уход и реабилитационные методы – возвышенное положение нижних

конечностей в постели у лежачих больных достигается использованием специ-

альных функциональных кроватей и шин, приспособлений и гамачков. Лечеб-

ный отсасывающий массаж у тяжелых больных увеличивает скорость венозно-

го кровотока. Использование современных аппаратов для механотерапии (СРМ

– машина для длительных пассивных движений) позволяет проводить длитель-

ные пассивные движения в коленном, тазобедренном и голеностопном суставах

с заданным темпом и объемом. Это позволяет активизировать “мышечную

помпу” и ускорить кровоток по венам голени и бедра.

6. Методы интенсивной терапии – стабилизация гемодинамики, адекват-

ный газообмен, восстановление гомеостаза, предупреждение инфекции, рацио-

нальная инфузионная терапия в целом является одним из важных методик про-

филактики ТГВ.

7. Анестезиологическое пособие – его выбор и проведение являются важ-

ными в профилактике любого ТЭО. Рациональные методы анестезии при опе-

ративных пособиях, использование в достаточной степени регионарных мето-

дов обезболивания, оптимальная послеоперационная анальгезия – важнейшие

факторы профилактики коагулопатий, ТГВ и ТЭО.

8. Медикаментозное лечение и лечебное питание – так же являются важ-

ными факторами профилактики ТЭО. Применение медикаментов, повышаю-

щих коагуляционные свойства крови и несбалансированное питание, могут

увеличивать риск ТЭО.

Специфическая профилактика ТЭО – сводится к воздействию на отдель-

ные этапы гемокоагуляции. В настоящее время препараты доступные и эффек-

тивные для профилактики тромбоэмболических осложнений представлены не-

сколькими группами. Это низкомолекулярные декстраны, аспирин и его синте-

тические аналоги, прямые и непрямые антикоагулянты.

1. Низкомолекулярные декстраны (НД) – воздействуют на сосудисто-

молекулярный этап гемостаза. Уменьшая агрегационные свойства тромбоцитов

и эритроцитов, они создают защитный слой на эндотелии сосуда, а так же по-

вышают эндогенный фибринолиз. Важным является их воздействие на перифе-

https://t.me/med1917

1 / 21 2 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.2026319 Кб0Книга_4263_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026306 Кб0Книга_4264_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026296 Кб0Книга_4267_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026294 Кб0Книга_4268_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026290 Кб0Книга_4269_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026279 Кб0Книга_4270_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026277 Кб0Книга_4271_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026272 Кб0Книга_4272_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026233 Кб0Книга_4275_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026216 Кб0Книга_4276_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026198 Кб0Книга_4278_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf