Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4270_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

279 Кб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 22

рическую гемодинамику: гемодилюция, компенсация гиповолемии ускорение

кровотока, снижение вязкости крови и концентрации факторов свертывания.

Низкомолекулярные декстраны (НГ) достоверно уменьшают число случаев

тромбоза берцовых, подколенных и бедренных вен. Действие в/венно введен-

ного препарата (реополиглюкин, реомакродекс и др.) начинается немедленно и

продолжается в течение суток. НД следует назначать больным и пострадавшим

группы риска в первые дни после травмы или раннем периоде после оператив-

ных пособий на костях таза и тазобедренном суставе.

2. Антиагреганты - (ацетилсалициловая кислота - АСК, дипиридамол,

плавикс и т.д.) в малых дозах, угнетая агрегацию тромбоцитов, не снижают

синтез физиологических антикоагулянтов. Назначение отечественного аспири-

на (АСК) в дозе 0,1 г в сутки после еды приводит к достоверному снижению

числа ТГВ. АСК следует назначать всем больным с достаточно высоким

риском ТЭО.

3. Прямые антикоагулянты – многочисленная группа фармпрепаратов,

непосредственно, быстро и эффективно влияющая на ряд звеньев коагуляции.

Гепарин – в дозе 5000 ЕД через 8-12 часов в течение 7-10 суток снижает

вероятность ТГВ в 2 раза. Однако, при его длительном использовании, имеется

угроза повышения кровоточивости тканей, что затрудняет его использование у

больных, подвергающихся хирургическому лечению, особенно на костях и су-

ставах, так как остановка кровотечения из костной раны становится затрудни-

тельной. Кроме того, применение гепарина требует постоянного контроля коа-

гуляционных свойств крови, что не всегда доступно и дорого.

Низкофракционированный гепарин (НФГ) – в тех же дозах, в меньшей

степени вызывает кровоточивость, однако, примерно у 10% больных отмечает-

ся повышенная кровоточивость тканей.

Группа низкомолекулярных гепаринов (НМГ) – при создании которой в

области профилактики ТЭО появились новые возможности, эффективно сни-

жая риск ТЭО, в меньшей степени влияют на кровоточивость тканей.

Фраксипарин (надропарин) в дозе 0,3- 0,4 мл, клексан (эноксапарин) в до-

зе 40 мг, фрагмин (далтепарин) в дозе 2500 – 5000 ЕД, ревипарин (кливарин) в

дозе 2000 – 4000 ЕД – сегодня широко применяются для специфической про-

филактики ТГВ и других ТЭО. Обладая эффектами гепарина, они отличаются

более продолжительным действием. Их можно вводить 1-2 раза в сутки, они не

требуют ежедневного лабораторного контроля и имеют меньшее число побоч-

ных эффектов и осложнений (кровоточивость встречается значительно реже).

4. Непрямые антикоагулянты – или оральные антикоагулянты (дикума-

рин, неодикумарин, синкумар, варфарин и др.), воздействуя на отдельные зве-

нья коагуляции, стойко снижают риск ТГВ. Однако, их действие опосредовано,

наступает не сразу и, что наиболее существенно, продолжается длительно, вы-

зывая высокий риск кровоточивости тканей. Это препятствует их использова-

нию в качестве монопрепарата, однако в комплексной профилактике, при соот-

https://t.me/med1917

ветствующем контроле в клинике, они широко применяются. Наиболее удобен

в практике ортопеда-травматолога – варфарин. В профилактических дозах он не

требует постоянного контроля коагулограммы, существенно снижая риск ТГВ.

5. Ангиопротективные препараты. Немаловажную роль в работе противо-

свертывающей системы играет состояние сосудистой стенки. Эндотелиоциты,

выстилающие интиму сосудов, являющиеся основными клетками микроцирку-

ляторного русла продуцируют ряд веществ из группы простагландинов, оказы-

вающих мощный противосвертывающий эффект за счет уменьшения адгезии

клеточных элементов к интимной оболочке сосудов. К данной группе препара-

тов относится: агапурин, вазопростан, детралекс.

Таблица 4.

Оценка суммарного риска ТЭО и необходимость

профилактических мероприятий

Риск

операции

Риск со-

стояния

больного

Риск ТЭО

Профилактика

низкий

Не требуется

Умеренный

Неспецифическая

профилактика.

НМГ в профилактический

дозе 1 раз в сутки

НФГ и гепарин по

5 000 ЕД. каждые 12 часов

Высокий

Неспецифическая профилак-

тика.

НМГ 1 раз в сутки в профи-

лактической дозе

+эластические чулки или

пневмоманжеты.

НФГ или гепарин по 5 000

ЕД. через каждые 8 часов +

эластические чулки или

пневмоманжеты.

(контроль АЧТВ)

https://t.me/med1917

Таблица 5.

Алгоритм профилактики ТЭО в травматологии и ортопедии

Возможная причина ТЭО

Средство профилактики

Сроки профилактики

Травма

операция

Статическая эластическая ком-

прессия нижних конечностей

ЛФК

АСК

Коррекция гомеостаза

Низкомолекулярные декстраны

Низкомолекулярные гепарины

С момента поступления

и до выздоровления

Первые 3-4 дня

Больные высокого риска

в течение 7-10 дней

ТГВ

Статическая эластическая ком-

прессия нижних конечностей

Прямые антикоагулянты

Низкомолекулярный декстран

Непрямые антикоагулянты

2-3 недели с момента ди-

агностики флеботромбо-

за

7-10 дней

до 2-3 месяцев

Эмбологенный ТГВ

Оперативное лечение по неотлож-

ным показаниям, при невозможно-

сти консервативная терапия

В день установления ди-

агноза

ТЭЛА

Тромболитики

Экстренное оперативное вмеша-

тельство

Немедленно

https://t.me/med1917

Рекомендуемые и используемые в ДКБ методы профилактики ТЭО

Т Р А В М А Т О Л О Г И Я

Всех больных, госпитализируемых в стационар по поводу травматиче-

ских повреждений, мы условно делим на три группы. При этом ориентиром яв-

ляются предложения Samama (1999), классификация факторов риска по T.

Duprarc (1961), материалы European Consensus (1995), методология Колумбий-

ского университета (2001), индивидуальный статус больного и характер трав-

мы. Основываясь на этом делении, мы применяем те или иные средства профи-

лактики.

Первая группа – пострадавшие с низкой вероятностью ТЭО (низкий

риск). К этой группе относятся пациенты с повреждениями верхней конечно-

сти, не требующими значительной и длительной хирургической агрессии, с

благоприятным соматическим фоном и возможностью ранней реабилитации.

У этих больных, как правило, проводится неспецифическая профилактика

ТЭО: ранняя активизация больного, ранняя функция конечности, малоинвазив-

ные и короткие операции, не используется или кратковременно используется

артериальный жгут. Специфическая профилактика должна быть назначена

только в случае каких-либо осложнений, при изменении степени риска ТЭО и

перевода больного во вторую группу.

Вторая группа – пострадавшие со средней степенью вероятности ТЭО

(средний риск). К этой группе относятся пациенты с более серьезными повре-

ждениями (переломы голени, стопы, множественные травмы конечностей, но

не приковывающими больного к постели), пациенты пожилого возраста с не-

благоприятным соматическим фоном, пациенты, лечение которых требует вы-

полнения более длительных и серьезных оперативных пособий. У этих боль-

ных, кроме обязательной неспецифической профилактики ТЭО и при тщатель-

ном динамическом наблюдении, мы рекомендуем медикаментозные специфи-

ческие средства: дезагреганты, декстраны, прямые и непрямые антикоагулянты.

В обязательном порядке исследуются показатели свертывающей системы и,

при необходимости, контролируется состояние венозного сосудистого русла

нижних конечностей УЗИ-методами.

Третья группа – больные с высокой и сверхвысокой степенью вероятно-

сти ТЭО (высокий и сверхвысокий риск). К этой группе мы относим больных с

повреждениями таза, проксимального конца бедренной кости, диафизарными

переломами бедра, множественными переломами ног. К этой же группе отно-

сятся больные, в лечении которых будут использованы массивные металлокон-

струкции, обширные доступы, эндопротезы, больные пожилого и старческого

возраста, больные с серьезной соматической патологией (ожирение, сахарный

https://t.me/med1917

диабет, артериальная гипертензия, коагулопатии различного типа, заболевания

вен нижних конечностей и т.д.), при которых значительно повышается риск

ТЭО.

Этим пациентам, кроме средств неспецифической профилактики, уже при

поступлении назначаются дезагреганты, прямые антикоагулянты. Перед воз-

можным хирургическим лечением им обязательно контролируется венозное ди-

стальное русло ног и состояние свертывающей системы. При необходимости

контроль выполняется неоднократно с соответствующей коррекцией лечебных

мероприятий. Профилактика ТЭО у таких больных продолжается после выпис-

ки из стационара до 6 недель.

О Р Т О П Е Д И Я

Наиболее высок риск ТЭО при плановых ортопедических вмешатель-

ствах на бедре, тазе и области тазобедренного сустава. Особняком стоят опера-

ции по замене тазобедренного и коленного суставов – которые относятся к

группе наиболее высокого риска. Всех больных, которым планировалось по-

добное вмешательство, мы условно делим на две группы.

К первой группе мы относим больных с очень высокой степенью риска

тромбоэмболических осложнений. Как правило, это больные пожилого и стар-

ческого возраста с наличием нескольких факторов риска ТЭО. Всем им прово-

дится комплексная профилактика ТЭО, которая начинается до оперативного

вмешательства и заканчивается через 6 недель после него.

Ко второй группе - относим всех остальных больных. Профилактика

ТЭО у них проводится только при необходимости в периоперационном перио-

де.

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ

За период с 1998 по 2003 гг. нами выполнено 250 тотальных замещений

тазобедренного и 20 коленного суставов. У всех больных проведена комплекс-

ная профилактика ТЭО. Среди всех этих больных сверхвысокий риск ТЭО от-

мечен у каждого пятого. Все остальные были отнесены к группе высокого рис-

ка (202 (82%) больных). Всем больным в обязательном порядке проводили тра-

диционное дооперационное обследование (общеклинические анализы и развер-

нутую коагулограмму крови).

Больным первой группы до операции выполняли допплерографию сосу-

дов подколенной ямки и бедренно-подвздошного соустья. При наличии тром-

боза вен вышеуказанных зон оперативное пособие, даже при переломах, от-

кладывалось до стабилизации тромба. Предоперационная подготовка в плани-

руемых случаях включала заготовку свежезамороженной плазмы и донорской

крови, которая в 32 случаях проведена методом этапного аутозабора крови, и

последующего ее фракционирования. В особых случаях, больные за сутки до

оперативного вмешательства переводились в РАО, где проводился мониторинг

основных систем жизнеобеспечения. За 12 часов или, реже за 2 часа, с профи-

https://t.me/med1917

лактической целью вводили низко-молекулярные гепарины (НМГ) (фраксипа-

рин в дозе 0,3 - 0,6 мл - 95% случаев, или клексан в дозе 0,2 – 0,4 мл – 4% слу-

чаев, или фрагмин в дозе 0,25 - 0,5 мл – 1% случаев).

В особых случаях НМГ начинали вводить только после операции, как

правило, через 6 часов, при уменьшении содержимого раны, отделяемого по

Редоновским дренажам. В последующем, введение НМГ продолжали до 6-10

суток в профилактических дозах. Длительность применения НМГ зависела от

состояния больного, течения послеоперационного периода, наличия клиниче-

ских признаков ТЭО.

Анестезиологическое пособие проводили у пожилых и старых на базе ре-

гионарной анестезии с введением катетера в эпидуральное пространство или на

базе эндотрахеального наркоза, с обязательным введением катетера в эпи-

дуральное пространство. В отдельных случаях пункцию эпидурального про-

странства выполняли в РАО накануне операции.

Всем больным 1 и 2 групп до операции выполняли окклюзию перифери-

ческих вен ног эластическими бинтами от уровня стоп до в/3 бедра на свобод-

ной, и до с/3 бедра – на оперируемой ноге. Для восполнения операционной кро-

вопотери использовали на первом этапе операции свежезамороженную ауто-

или донорскую плазму и лишь ближе к окончанию операции – эритроцитарную

массу (при необходимости). После оперативного вмешательства больных

наблюдали в РАО до суток, а при необходимости и более.

Послеоперационную аналгезию чаще всего проводили введением анесте-

тиков в перидуральный катетер до 2-3-х суток. Больных несколько раз в сутки

поворачивали на здоровый бок с валиком-распоркой между ног. Проводили за-

местительную терапию под контролем лабораторных и клинических тестов. На

вторые или третьи сутки старались активизировать пациентов или путем подъ-

ема на костыли, или высаживая в кровати с активным движением ногами. У

больных со сверхвысоким риском ТЭО в раннем послеоперационном периоде в

РАО использовали пневмоманжетный массаж голеней.

У больных первой группы с 7-8 суток мы назначали непрямые антикоагу-

лянты (синкумар в дозе 2 мг в сутки, в последние 2 года - варфарин 1 раз в сут-

ки). Активную ходьбу с использованием костылей назначали в зависимости от

ситуации с 4-12 суток, в среднем - с 6 дня. При удовлетворительном самочув-

ствии и стабильных показателях больных выписывали на амбулаторное лече-

ние. Ко дню выписки профилактика ТЭО у больных второй группы была окон-

чена, больные первой группы продолжали получать непрямые антикоагулянты

до 4-6 недель.

На 270 случаев операций по замещению суставов нами зарегистрировано

10 ранних послеоперационных ТЭО (3,7%):

1. у одного больного через 2 часа после операции наступила витальная массив-

ная тромбоэмболия главных ветвей легочной артерии и через 1 час после этого

зарегистрирована остановка сердечной деятельности (больная с переломом

шейки бедренной кости, наличием сахарного диабета, в возрасте 67 лет) -

(0,37%).

https://t.me/med1917

2. в одном случае клиника ТЭЛА у больной 62 лет после замещения тазобед-

ренного сустава по поводу ложного сустава шейки бедра была менее выражена,

и больная поправилась (в анамнезе- ожирение, сахарный диабет и артериальная

гипертензия).

3. у больного 41 года с последствиями гнойного коксита, год назад перенесше-

го сосудистый сепсис, выполнена операция замещения разрушенного тазобед-

ренного сустава. В раннем послеоперационном периоде возникла клиника ар-

териального тромбоза передней большеберцовой артерии, подтвержденная ан-

гиологическим исследованием. Своевременно назначенная терапия имела

успех. Явления ишемии постепенно регрессировали, кровоток восстановлен.

Основная операция эффективна.

4. у остальных 7 больных имели место различной степени глубокие венозные

тромбозы на разных уровнях. Своевременно назначенное лечение имело успех

– 3%.

Таким образом, среди наших больных, перенесших тотальное замещение

суставов ног, клиника ТЭО развилась в 3,7% случаев, смертельная ТЭЛА воз-

никла у одной больной (0,37%). Необходимо подчеркнуть, что в последние 2

года, при условии выполнения в полном объеме программной профилактики

ТЭО, последние возникли только у двух больных и в не ярко выраженной фор-

ме.

Опыт специфической профилактики ТЭО при оперативном лечении

Для специфической антикоагулянтной терапии мы рекомендуем при-

менять следующие фармакологические препараты:

Прямые антикоагулянты. В начале нашей работы мы использовали гепа-

рин (по 2 500 – 5 000ЕД 4-6 раз в сутки). Однако высокая кровоточивость в хо-

де вмешательства из костной раны и в раннем послеоперационном периоде, а

также дороговизна технологии заставили отказаться от этого препарата. По

аналогичным причинам через 1 год работы мы были вынуждены отказаться от

клексана (эноксапарин). Основной причиной стала трудность выбора опти-

мальной дозы и высокая цена препарата при отсутствии существенных меди-

цинских преимуществ.

Последние 4 года мы используем только фраксипарин, считая этот фарм-

препарат сегодня “золотым” стандартом в рамках профилактики ТЭО у наших

больных. В начале 2003 года в трех случаях мы применили для профилактики

ТЭО далтепарин (фрагмин) в рекомендуемых дозах. У трех больных из пяти

мы получили геморрагические осложнения (у одного больного возникло кро-

вотечение из эпидурального катетера через 1,5 суток после его установки и че-

рез час после введения очередной дозы фрагмина, у двух других имела место

длительная и необычно большая кровопотеря по околораневым дренажам). Се-

годня мы временно отказались от фрагмина для профилактики ТЭО у наших

больных.

Непрямые антикоагулянты. Мы назначаем с 8 суток после операции и

продолжаем до 6 недель. Заканчивается терапия амбулаторно под контролем

https://t.me/med1917

лечащего врача. Мы использовали различные средства – синкумар, фенилин. У

двух больных имело место осложнение применения синкумара в виде кровоте-

чения из ЖКТ. В связи с этим, последние 2 года основным фармпрепаратом,

используемым нами, стал варфарин. В данном случае мы выполняем рекомен-

дации ортопедов Колумбийского университета (T. Sculco, 2001г.). При исполь-

зовании варфарина, мы не зарегистрировали ни одного серьезного осложнения.

Преимущества ФРАКСИПАРИНА в практике ортопеда-травматолога:

1. Наименее опасен в плане кровотечений из костной раны при обширных

операциях на костях;

2. Наименее опасен в плане кровоточивости после эндопротезирования ко-

ленного и тазобедренного суставов;

3. Наименее опасен в плане возникновения спинальной гематомы, при ис-

пользовании эпидуральной и спинальной анестезии и перидурального

катетера;

4. Легко и удобно дозируется;

5. АЧТВ контролируемый НМГ.

Заключение

Большая часть пострадавших и больных в практике травматолога–

ортопеда стационара относятся к группе пациентов с высокой степенью риска

развития тромбоэмболических осложнений. Все они нуждаются в комплексной

профилактике ТЭО и ТЭЛА. Своевременная диагностика, комплексная профи-

лактика и адекватное лечение позволяют снизить число и нивелировать степень

ТЭО в случае развившихся осложнений у больных с острыми травмами и при

оперативном плановом лечении. Особенно это касается группы больных, под-

вергаемых операциям по тотальному замещению тазобедренного и коленного

суставов. Современная технология профилактики ТЭО является достаточно

дорогостоящей и требует обязательного включения в систему обязательного

медицинского страхования (как финансово, так и в качестве стандартов лече-

ния). Оперативные вмешательства на крупных суставах у плановых больных с

высоким риском возникновения ТЭО должны выполняться в клиниках, имею-

щих все средства диагностики, профилактики и лечения возможных и возник-

ших ТЭО. Из имеющихся в арсенале ЛПУ края специфических средств профи-

лактики ТЭО, “золотым стандартом” в ортопедии и травматологии сегодня

следует считать фраксипарин и варфарин - АЧТВ контролируемые фармсред-

ства.

https://t.me/med1917

Список литературы:

1. Кузьменко В.В. Профилактика тромбоэмболических нарушений в травма-

тологии и ортопедии / С.А. Копенкин, В.В.Кузьменко // Врач. – 2001. - №8.

– С. 2 – 7.

2. Плоткин Г.Л. Эффекты антикоагулянтной профилактики в оперативной

травматологии и ортопедии: Материалы 7-го съезда травматологов–

ортопедов России. Т. 2. - Новосибирск, 2002. – С. 115.

3. Поляк М.В. О целесообразной продолжительности антикоагулянтной про-

филактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании

крупных суставов: Материалы 7 съезда травматологов-ортопедов России. Т.

2 / М.В. Поляк, Е.В. Рейно. – Новосибирск, 2002. – С. 277 – 278.

4. Пучиньян Д.М. Анестезиологическое пособие, как фактор тромбозоопасно-

сти у травматолого-ортопедических больных: Материалы 7 съезда травма-

тологов-ортопедов России. Т. 2 / Д.М. Пучиньян, И.В. Матасова, Г.В. Кор-

шунов. – Новосибирск, 2002. – С. 116 – 117.

5. Фраксипарин в профилактике тромбоэмболических осложнений в ортопе-

дической хирургии-травматологии. – М., 2001.

6. European Consensus // Internal Angiology. – 1997. - Vol. 16, №1: March. - P. 3

– 38.

7. Francis C. Рrevention of deep-vein thrombosis after total hip arthroplasty // J.

Bone Surg. Am.- 1997, 79-A.- P. 1365 – 1372;

8. Hill R. Low-molecular-weight heparin prophylaxis using dalteparin in close

proximity to surgery vis warfarin in hip arthroplasty patient // Arch. Intern. Med.

– 2000. - Jul. 24, 160 (14). - P. 2199 – 2207.

9. Leyvraz Prevention of the deep vein thrombosis after hip replacement: random-

ized comparison between unfractionated heparin and low molecular weight-

heparin // BMJ. - 1991, № 303. - P. 543 – 548.

10. Complication of total knee arthroplasty Surgery of the Knee // J. Insall et al. -

Second edition. Vol. 2. - P. 935 – 974.

11. Warwick D. Death and thromboembolic disease after total hip arthroplasty // J.

Bone Joint Surg. Br. – 1995. - Jan.(1). - P. 6 - 10.

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 12 / 22

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.2026319 Кб0Книга_4263_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026306 Кб0Книга_4264_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026296 Кб0Книга_4267_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026294 Кб0Книга_4268_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026290 Кб0Книга_4269_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026279 Кб0Книга_4270_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026277 Кб0Книга_4271_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026272 Кб0Книга_4272_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026233 Кб0Книга_4275_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026216 Кб0Книга_4276_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026198 Кб0Книга_4278_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf