Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4267_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ
ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ
ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Учебное пособие для врачей
Уфа-2010
2
УДК 616.14-007.26-036.12-06-009.85(07)
ББК 54.102.3+55.831.9я7
С 56
Рецензент:
Зав. кафедрой педиатрии и детской хирургии ИПО,
д.м.н, проф. Ф. Г. Садыков
Современные подходы в лечении трофических язв при хронической
венозной недостаточности: Учебное пособие для врачей / Авторы: Р.Р.Фаязов,
Д.И. Мехдиев, Ш.В. Тимербулатов, К.С. Чистоступов, О.А. Ефремова,
А.Д. Рашитова. - Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет Росздрава»,
2010. – 16 с.
В учебном пособии для врачей представлены современные подходы в
комплексном лечении больных трофическими язвами, обусловленными хрони-
ческой венозной недостаточностью, в том числе с использованием радиоволно-
вых методов и клеточных технологий.
Предназначено для врачей - хирургов, курсантов последипломного обра-
зования.
Рекомендовано Учебно – методическим центром Башгосмедуниверситета
в качестве пособия для врачей в системе послевузовского профессионального
образования врачей.
Пособие для врачей подготовлено сотрудниками кафедры хирургии с
курсом эндоскопии и подготовки интернов хирургического профиля института
последипломного образования Башкирского государственного медицинского
университета профессором Фаязовым Р.Р., профессором Кунафиным М.С.,
профессором Мехдиевым Д.И., кандидатом медицинских наук Тимербулато-
вым Ш.В., Чистоступовым К.С., Ефремовой О.А., Рашитовой А.Д.
© ГО ВПО «Башкирский государственный
медицинский университет Росздрава», 2010
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ 5
ГЛАВА 2. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ 7
ГЛАВА 3. АЛГОРИТМ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ
У БОЛЬНЫХ С ВЕНОЗНЫМИ ТРОФИЧЕСКИМИ
ЯЗВАМИ 9
ГЛАВА 4. ОПИСАНИЕ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ
ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ 10
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 15
4
ВВЕДЕНИЕ
Анализ причин показывает, что в зависимости от этиологических факто-
ров развития трофических язв, на хроническую венозную недостаточность при-
ходится от 2% до 15-60% взрослого населения мира. В стадии декомпенсации
венозного кровообращения в дистальных отделах конечностей у 60%-70% не
леченных больных возникают трофические язвы [1,4,6]. С учетом демографи-
ческих показателей можно констатировать, что в России не менее 5 миллионов
человек страдают трофическими язвами нижних конечностей. У 3 миллионов
россиян имеются трофические изменения кожи с незаживающими язвами, ре-
зистентными к консервативной терапии, которые у 1% больных впоследствии
малигнизируются. В 10-67% случаев пациенты данной группы становятся ин-
валидами и на длительное время теряют трудоспособность [2]. Лечение трофи-
ческих язв, обусловленных хронической венозной недостаточностью (ХВН)
нижних конечностей, несмотря на давность истории и очевидный прогресс в
разработке и применении высокотехнологичных методов, остается актуальной
медико-социальной проблемой. Подобные язвы осложняют течение ХВН в
15—18% случаев. Для ХВН характерно длительное течение заболевания, при-
водящее к существенному ухудшению качества жизни пациентов. Даже в слу-
чае закрытия трофических язв продолжает оставаться высокой частота их реци-
дива. После хирургического лечения, по данным разных авторов, она колеблет-
ся от 4,8 до 31,6%, а в результате применения консервативных методов — от 15
до 100%. Вместе с тем, наличие отёка и трофических нарушений существенно
ограничивает возможности хирургического лечения, затрудняет выполнение
стандартных оперативных вмешательств и резко повышает риск осложнений.
5
ГЛАВА 1
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В основе развития трофических нарушений при ХВН лежит так называе-
мая динамическая флебогипертензия, которая во время ходьбы приводит к
скачкообразному повышению давления в недостаточных перфорантных венах.
Наиболее тяжелые флебогемодинамические условия складываются в нижней
трети внутренней поверхности голени, где встречаются потоки крови, возни-
кающие за счет клапанной недостаточности поверхностных вен (вертикальный
рефлюкс) и перфорантов из группы Коккета (горизонтальный рефлюкс). В ре-
зультате формируется зона «гидравлической бомбардировки», где уровень ве-
нозного давления нередко достигает 250-300 мм.рт.ст.
В условиях венозного стаза и флебогипертензии имеющиеся на поверх-
ности эндотелиальных клеток специфические адгезивные молекулы выборочно
связываются с Т-лимфоцитами и макрофагами, которые замедляют движение и
начинают «перекатываться» по поверхности эндотелия. Затем они прочно свя-
зываются со стенкой микрососудов за счет реакции интегринов лейкоцитов с
иммуноглобулинами. Фиксированные таким образом лейкоциты становятся
причиной обструкции капилляров, создавая условия для агрегации эритроцитов
и тромбоцитов. В результате образуются многочисленные микротромбы, бло-
кирующие капиллярный кровоток, что ведет к снижению перфузии тканей и
развитию очагов некроза.
В последующем дисфункция эндотелия микроциркуляторного русла со-
провождается миграцией лейкоцитов в паравазальные ткани. Выделяющиеся из
активированных лейкоцитов цитокины, лейкотриены, свободные радикалы ки-
слорода, протеолитические ферменты и фактор активации тромбоцитов приво-
дят к развитию хронического воспаления и вызывают некроз кожи.
В результате экстравазации плазменных протеинов вокруг артериального
и венозного колен капилляра образуются «муфты», основной составляющей ко-
торых является фибрин. Это усугубляет метаболические нарушения.
https://t.me/med1917
6
Возникает артериоловенулярное (прекапиллярное) шунтирование, как
фактор, обеспечивающий постоянство венозного возврата при повышении пе-
риферического сосудистого сопротивления. Открытие шунтов сопровождается
гипотензией в артериальном и гипертензией в венозном коленах капилляра.
Юкс-такапиллярное шунтирование резко нарушает транспорт кислорода и пи-
тательных веществ. Длительное функционирование артериоловенулярных шун-
тов и увеличение объема шунтируемой артериальной крови приводит к запус-
тению капилляров и редукции микроциркуляторного русла.
При тяжелых формах ХВН развиваются системные гемостазиологические
нарушения (возрастает концентрация комплексов тромбин-антитромбин III,
плазмин-антиплазмина, фибриногена и протромбина), которые обусловливают
развитие синдрома гипервязкости крови и усиливают микроциркуляторный
стаз.
Важную, но до конца не изученную роль в патогенезе трофических язв
играет микробный фактор. У многих пациентов образованию язвы предшест-
вуют механическое нарушение целостности кожного покрова в результате раз-
нообразных бытовых и производственных травм, с последующим развитием
воспалительной реакции мягких тканей. В условиях венозного и лимфатическо-
го стаза, отека, нарушения барьерной функции кожи, инфекция находит благо-
приятные условия для своего распространения.
При бактериологическом исследовании трофической язвы обычно высе-
вают поливалентную микрофлору, включающую более 200 микроорганизмов.
Вопреки устоявшемуся мнению о превалировании в венозных язвах стафило-
кокков, золотистый стафилококк обнаруживают лишь в 21,5% наблюдений, а
фекальную микрофлору - в 37,1%. Патогенные анаэробы и бета-
гемолитический стрептококк найдены в 11,5 и 18,8% случаев соответственно. В
последнее время отмечают частую контаминацию трофической язвы более ред-
кими микроорганизмами: дифтероидной палочкой, псевдомонами, синегнойной
палочкой, эшерихиями и грибками. При этом микробные пейзажи трофической
язвы и окружающих тканей, как правило, не совпадают.
https://t.me/med1917
7
ГЛАВА 2
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
Общепризнанные методы лечения трофических нарушений, обусловлен-
ных хроническим заболеванием вен, направлены на основные звенья патогенеза
с целью устранения одной из главных причин развития ХВН — венозной ги-
пертензии, инициирующей изменения на тканевом, клеточном и микроцирку-
ляторном уровнях, приводящие в конечном итоге к деструкции тканей [1].
Комплекс мероприятий включает консервативные методы (обязательную
эластическую компрессию нижних конечностей, применение системной фарма-
котерапии, использование топических лекарственных средств на фоне лечебно-
охранительного режима, физиотерапии, диеты) и хирургическое лечение.
Очевидно, что радикально устранить причину развития симптомов ХВН
возможно лишь хирургическим путем, поскольку только радикальное устране-
ние патологических вено-венозных сбросов снижает флебогипертензию и пре-
рывает цепь патологических реакций, логическим исходом которых и является
образование трофических язв. Этим определяется приоритетность хирургиче-
ских методов лечения. Вместе с тем имеются принципиальные разногласия, ка-
сающиеся тактических вопросов. Выбор метода и определение срока оператив-
ного вмешательства и его объема решаются неоднозначно, а иногда бывают
диаметрально противоположными [3].
Мероприятия же консервативного лечения в большинстве случаев прак-
тикующими врачами применяются эмпирически. Это пролонгирует течение ра-
невого процесса, а после закрытия язвенного дефекта приводит к многократ-
ным рецидивам язв и существенному ухудшению качества жизни пациентов.
Исследования последних лет доказывают необходимость активной такти-
ки в лечении венозных трофических язв, позволяющей значительно улучшить
результаты путем дифференцированного подхода и комбинации различных ва-
риантов консервативного и оперативных вмешательств. Внедрение в клиниче-
скую практику высокоинформативных ультразвуковых методов диагностики, а
https://t.me/med1917
8
также новых малоинвазивных хирургических методов привело к существенно-
му изменению тактики лечения ХВН в стадии трофических расстройств. При-
оритет в последние годы стал отдаваться не агрессивным, а малоинвазивным
элективным хирургическим вмешательствам (видеоэндоскопическая техноло-
гия хирургического вмешательства, короткий стриппинг с использованием ин-
вагинационной методики), направленным на устранение вено-венозных реф-
люксов и удаление лишь необратимо трансформированных подкожных вен
[3,4,6]. Их внедрение позволяет выполнить хирургическое вмешательство даже
у пациентов с открытыми трофическими язвами, доступом вне зоны трофиче-
ских нарушений, и тем самым сократить сроки лечения и ускорить реабилита-
цию пациентов в послеоперационном периоде [2].
https://t.me/med1917
9
ГЛАВА 3
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ
С ВЕНОЗНЫМИ ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ
Осложненная ост-
рым индуративным
целлюлитом
Длительно незажи-
вающая (более 6
месяцев). Турни-
кетный синдром
Венозная трофическая язва
Без выраженных
изменений окру-
жающих тканей
Консервативное лечение:
• Эластическая компрессия нижних конечностей
• Системные флеботропные и реологически активные препараты
• Современные топические лекарственные средства и раневые покрытия
• Клеточная терапия аутофибробластами
Зажила
Не зажила более 2 мес.
Санация язвы в течение 2 – 3 недель
Хирургическое лечение
Операция противопоказана:
• Длительная консервативная терапия
• Местно – раневые покрытия
Профилактика рецидива:
• Эластическая компрессия
• Курсы системной фармакотерапии по 2 – 3 месяца 2 раза в год
• Уход за кожей в области язвы
Размером более
8 см в диаметре
Иммуномодуляторы
Системная антибактериальная терапия 7 –
10 дней
https://t.me/med1917
10
ГЛАВА 4
ОПИСАНИЕ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ
ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Оперативное вмешательство целесообразно выполнять после заживления
трофической язвы. Как правило, этого удается достичь у пациентов с впервые
возникшим язвенным дефектом площадью до 8-10 см
2
без выраженных измене-
ний окружающих тканей. В качестве обязательной меры назначают двухслой-
ный компрессионный бандаж или трикотаж 2—3 классов. Непосредственно на
трофическую язву накладывают повязку с лекарственными средствами (мази на
гидрофильной основе, современные антисептики) или раневые покрытия (гид-
рогели, повязки из волокон кальция-альгината, а также губчатые и гидроколло-
идные), соответствующие клинической картине и стадии раневого процесса [3].
Если трудовая деятельность пациента сопряжена с длительными статиче-
скими нагрузками, подъемом тяжестей и риском травмы ноги, целесообразно
выдать листок временной нетрудоспособности сроком на 7—10 дней. Улучше-
нию микроциркуляции в зоне трофической язвы способствует назначение ге-
мореологически активных лекарственных средств (микронизированный диос-
мин и производные пентоксифиллина), эффективность которых обусловлена
комплексным механизмом действия, включающим подавление лейкоцитарной
агрессии, уменьшение сосудистой проницаемости, блокаду синтеза медиаторов
воспаления и стимуляцию лимфатического оттока. В большинстве случаев уда-
ется довольно быстро добиться эпителизации язвы. После этого решается во-
прос о возможности оперативного вмешательства на венозной системе.
Присоединение инфекции, клинически проявляющейся в виде системной
и/или выраженной местной воспалительной реакции, как в самой язве, так и ок-
ружающих ее тканях (острый индуративный целлюлит), а также признаков па-
ратравматической микробной экземы и пиодермии, диктует необходимость до-
полнительного назначения антибактериальных (защищенные пенициллины,
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана