Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4267_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
фторхинолоны и цефалоспорины) и антигистаминных препаратов, НПВС. До-
полнительно к ним назначают препараты имидазолового ряда (клион, метрони-
дазол и другие). Длительность антибактериальной терапии при венозных тро-
фических язвах обычно составляет 7—10 дней. При необходимости она может
быть пролонгирована и дополнена местным применением антибактериальных
мазей (бактробан, банеоцин) [3,4].
В случаях многократно рецидивирующих трофических язв, особенно
имеющих большую площадь, попытки добиться закрытия язвенного дефекта
консервативными методами представляются бесперспективными. Необходимо
с их помощью в короткие сроки (2—3 недели) купировать воспаление, провести
иммуномодулирующую терапию (деринат, полиоксидоний, гепон) и после-
дующее хирургическое вмешательство на венозной системе, а также аутодер-
мопластику язвенного дефекта.
Наряду с этим первичное радикальное или паллиативное хирургическое
вмешательство по ряду причин (состояние кожных покровов, сопутствующая
патология, социально-бытовые условия, возраст пациентов) невозможно у 70—
75% больных с открытыми венозными язвами. В таких случаях комплекс кон-
сервативных мероприятий является единственно возможным способом лечения
этого осложнения ХВН. Ключевую роль при этом играет местное лечение, ос-
нову которого, по современным представлениям, составляют средства, соз-
дающие и поддерживающие оптимальные для регенерации условия, близкие
физиологическим, то есть обеспечивающие заживление во влажной среде. До-
казано, что применение принципа влажного заживления посредством совре-
менных раневых покрытий в сочетании с системной фармакотерапией и эла-
стической компрессией нижних конечностей позволяет увеличить число за-
живших язв в течение первых 2-х месяцев лечения (почти в 2,5 раза) и сущест-
венно улучшить отдаленные результаты лечения, сократив сроки предопераци-
онной подготовки, уменьшить частоту рецидива [2,4,6].
Принципиально новым и, вероятно, весьма перспективным направлением
в лечение рефракторных венозных трофических язв может стать применение
https://t.me/med1917
12
различных факторов роста, избирательно воздействующих на тот или иной
компонент соединительной ткани.
Тромбоцит-синтезируемый фактор роста (PDGF) - гликопротеин, сти-
мулирующий митоз эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток, синтезируется
в виде трех изомеров (АА, ВВ и АВ), из которых наиболее активен ВВ. PDGF
наиболее важный медиатор заживления ран, индуцирующий увеличение кле-
точных группировок макрофагов и фибробластов, а также ускоряющий форми-
рование и ремоделирование межклеточного матрикса. На основе PDGF уже на-
чат выпуск препарата под коммерческим названием Regranex®.
Фактор роста фибробластов (FGF) синтезируется более чем в 9 изо-
формах. Наилучшие характеристики имеет изоформа bFGF/FGF-2, которая из-
бирательно стимулирует формирование соединительнот-канного матрикса, ус-
коряет пролиферацию фибробластов и кератиноцитов, ускоряет васкуляриза-
цию, грануляцию и эпителизацию.
Эпидермальный фактор роста (EGF) стимулирует рост кератиноцитов,
фибробластов и продукцию основных компонентов соединительнотканного
матрикса - коллагена и фибронектина.
Трансформирующий фактор роста (3-типа (TGF-P) - гликопротеин,
имеющий три изоформы, которые индуцируют синтез экстрацеллюлярного
матрикса (коллагена и фибронектина), обладают хемо-таксическим действием в
отношении макрофагов, стимулируют пролиферацию фибробластов, ингиби-
руют пролиферацию кератиноцитов и протеолиз, модулируют активность кол-
лагеназы и металлопротеаз. Благодаря указанным механизмам действия пре-
пятствуют образованию гипертрофических и келоидных рубцов.
В последние годы большой интерес вызывает трансплантация на трофи-
ческую язву свободных или иммобилизованных клеточных клонов соедини-
тельной ткани. Ряд фирм уже начал выпуск раневых покрытий, включающих в
свой состав аутогенные или аллогенные кератиноциты и фибробласты
(Dermagraf, Apligraf, Epigraf, Epicet). Следует отметить, что наилучшие резуль-
таты при использовании данного вида раневых покрытий были получены при
https://t.me/med1917
13
лечении ожогов кожи. Для венозных трофических язв их эффективность во
много раз ниже. Широкое использование клеточных клонов при венозных тро-
фических язвах ограничивает их высокая стоимость, а также необходимость
специальной подготовки - очищение трофической язвы от некротических тка-
ней, фибрина, подавление воспаления и экссудации, а также эрадикация мик-
рофлоры.
В нашей клинике накоплен опыт лечения вышеназванной группы боль-
ных, суть которой заключается в следующем: на поверхности трофической яз-
вы проводится наложение перфоративных отверстий или фенестраций (fenestra
(лат.) – окно, отверстие в виде окна) до здоровой, хорошо кровоснабжаемой
нижележащей ткани. После этого осуществляется тангенциальное иссечение
трофической язвы высокочастотным радионожом ”Surgitron” в режиме коагу-
ляции в течение 2-4 минут [5]. При обширных поражениях в течение 2-3 суток
производятся перевязки с растворами антисептиков и мазями на водораствори-
мой основе до отсутствия капиллярного кровотечения и обильного серозного
отделяемого. Вторым этапом при полном гемостазе раны сразу после иссечения
или через 1-2 дня при обширном поражении производится инъекционное вве-
дение клеточной культуры, полученной при пункции крыла подвздошной кости
больного и фильтрации крови в количестве от 1 до 7 миллионов клеток в зави-
симости от поверхности трофической язвы, путём инъекций по периметру язвы,
дополняя орошением области перфоративных или фенестрированных отвер-
стий раствором клеточной культуры. Сверху дефект закрывается расщеплен-
ным сетчатым трансплантатом.
Профилактика рецидива трофических язв после их заживления хирурги-
ческим или консервативным методом является неотъемлемой частью комплек-
са мероприятий, направленных на повышение эффективности оказания помощи
этой категории больных. Она предполагает постоянную, практически пожиз-
ненную эластическую компрессию с использованием медицинского трикотажа
3 класса или бинтов средней степени растяжимости. Наряду с этим важным
фактором, значительно улучшающим венозный отток и предотвращающим ре-
https://t.me/med1917
14
цидив трофической язвы, служит рациональная физическая нагрузка, вклю-
чающая в себя регулярные активные или пассивные движения в голеностопном
суставе, систематическая фармакологическая поддержка (2-3 курса в год) с ис-
пользованием флеботропных и гемореологически активных препаратов, физио-
терапии и санаторно-курортного лечения. Не менее важны рациональная орга-
низация и культура питания, контроль массы тела, уход за кожей ног. Кроме
того, необходима коррекция трудовой деятельности и своевременное освиде-
тельствование во ВТЭК.
https://t.me/med1917
15
Литература
1. Бауэрзакс Ж., Флеминг И., Буссе Р. Патофизиология хронической ве-
нозной недостаточности // Флеболимфология. – 1998. - №7. – С.1-7
2. Богданец Л.И. Алгоритм лечения больных с венозными трофическими
язвами // Медицинский вестник. – 2010. - №6. – С.14
3. Бородин И.А., Лебедев Н.Н., Шихметов А.Н. Хирургическая коррекция
декомпенсированных стадий при варикозной болезни вен нижних конечностей
в амбулаторных условиях // Амбулаторная хирургия. – 2008. - №1. – С.17-19
4. Орловский П.И., Гриценко В.В. Трофические язвы нижних конечно-
стей / СПб – ГМУ. – 2004. – 77с.
5. Углов Ф.Г.. Гриценко В.В. Применение прибора «Сургитрон» в обще-
хирургической практике // Передовые медицинские технологии. Применение
радиоволновой хирургии в стационаре и амбулатории. - Материалы научно-
практической конференции. – 1996. – С.116-117
6.Weiss R., Feideed Q. Vein diagnosis and Treatment // McGraw – Hill Medi-
cal Publishing Division. – 2001. – 304 р.
https://t.me/med1917
16
Фаязов Радик Радифович, Мехдиев Джамал Исаевич,
Тимербулатов Шамиль Вилевич, Чистоступов Константин Сергеевич,
Ефремова Ольга Анатольевна, Рашитова Алена Дмитриевна
Современные подходы в лечении трофических
язв при хронической венозной недостаточности
Учебное пособие для врачей
Лицензия № 0177 от 10.06.96 г.
Подписано к печати 15.09.2010 г.
Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе.
Формат 60х84
1
/
16
. Усл.-печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0.
Тираж 100 экз. Заказ № 95.
450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3,
ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет Росздрава»
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана