Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2337_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
Министерство образования и науки Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Ульяновский государственный университет»
Институт медицины, экологии и физической культуры
Медицинский факультет имени Т.З. Биктимирова
Кафедра госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии,
травматологии и ортопедии
В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, С.И. Барбашин,
П.М. Чавкин, С.В. Макаров, О.В. Мидленко
Хирургические аспекты болезней селезёнки
Учебное пособие
Ульяновск 2017
2
УДК 617-089:616. 411 (075.8)
ББК 54.574.658 Я73 Я 04
Х50
Печатается по решению Ученого совета
Института медицины, экологии и физической культуры
Ульяновского государственного университета
(протокол № 3/193 от 15 ноября 2017 г.)
Рецензент – д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой общей хи-
рургии ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава
России, заслуженный врач РФ Шапкин Юрий Григорьевич
Авторский коллектив:
Мидленко Владимир Ильич, Смолькина Антонина Васильевна,
Барбашин Сергей Иванович, Чавкин Петр Михайлович,
Макаров Сергей Викторович, Мидленко Олег Владимирович
Х50 Хирургические аспекты болезни селезенки : учебное посо-
бие / В.И. Мидленко [и др.]. – Ульяновск : УлГУ, 2017. – 28 с.
В учебном пособии обобщены данные литературы и многолетние иссле-
дования коллектива кафедры госпитальной хирургии, анестезиологии, реанима-
тологии, урологии, травматологии, ортопедии и кафедры общей и оперативной
хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии Института ме-
дицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного уни-
верситета, посвященные вопросам диагностики и лечения болезней селезёнки,
травмам селезёнки и показания к оперативному лечению.
Пособие предназначено для врачей семейной практики, клинических ин-
тернов и ординаторов, студентов старших курсов медицинских вузов.
УДК 617-089:616. 411 (075.8)
ББК 54.574.658 Я73 Я 04
©Коллектив авторов, 2017
©Ульяновский государственный университет, 2017
3
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ .......................................................................................................... 4
Анатомия селезёнки ........................................................................................ 4
Функции селезенки ......................................................................................... 4
Пороки развития селезенки ............................................................................ 5
БОЛЕЗНИ СЕЛЕЗЁНКИ ..................................................................................... 6
Инфаркт селезенки .......................................................................................... 6
Абсцесс селезенки ........................................................................................... 6
Кисты селезенки (непаразитарные и паразитарные) ................................... 8
Опухоли селезёнки .......................................................................................... 9
ЗАБОЛЕВАНИЯ ДРУГИХ ОРГАНОВ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ
СХОДНЫЕ БОЛЕВЫЕ ЖАЛОБЫ В СЕЛЕЗЁНКЕ ...................................... 11
Аневризма селезеночных сосудов — врожденное заболевание .............. 11
Гиперспленизм .............................................................................................. 12
Врожденная гемолитическая анемия .......................................................... 14
Талассемия (средиземноморская анемия, анемия Кули) – врожденное
заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному признаку ......... 16
Приобретенная гемолитическая анемия – аутоиммунное заболевание .. 16
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) ............................. 17
ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЁНКИ ...................................................................... 19
Классификация .............................................................................................. 19
Возможные исходы субкапсулярной гематомы ......................................... 20
Диагностика ................................................................................................... 20
Тактические и лечебно-диагностические алгоритмы при повреждении
селезенки ........................................................................................................ 21
Виды операций при травме селезенки ........................................................ 23
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ................................................................................. 27
4
ВВЕДЕНИЕ
Анатомия селезёнки
Селезенка – непарный орган брюшной полости, расположен в левом
поддиафрагмальном пространстве. Масса ее составляет в среднем 150–250 г.
Селезенка фиксирована в левом поддиафрагмальном пространстве хорошо
выраженным связочным аппаратом:
• селезеночно-диафрагмальной,
• селезеночно-почечной,
• селезеночно-толстокишечной
• желудочно-селезеночной связками.
Артериальное кровоснабжение селезенки осуществляет селезеночная
артерия – ветвь чревного ствола. Венозный отток происходит по одно-
именной вене в систему воротной вены. Вегетативную иннервацию селе-
зенка получает из чревного сплетения. Кровеносные сосуды, входя в ткань
селезенки в области ее ворот, следуют по ходу трабекул, образованных со-
единительной тканью. Трабекулярные артерии входят как в красную, так и
в белую пульпу селезенки. Белая пульпа образована лимфатической тка-
нью и лимфатическими фолликулами, а также мальпигиевыми тельцами,
окружающими центральные артерии. Большинство клеточных элементов
белой пульпы представлено лимфоцитами, плазматическими клетками и
макрофагами. Красная пульпа состоит из трабекул ретикулярных клеток,
образующих ячеистую структуру красной пульпы. Между трабекулами
расположены извилистые сосудистые синусы, связывающие артериальную
и венозную систему селезенки.
Функции селезенки
Селезенка принимает участие в разрушении и фагоцитозе старых
эритроцитов и тромбоцитов. В период эмбрионального развития и в дет-
ском возрасте селезенка обладает функцией эритропоэза. Селезенка про-
дуцирует лимфоциты, моноциты, плазматические клетки, эта способность
сохраняется и у взрослого человека. Кроме того, селезенка активно участ-
5
вует в выработке некоторых фракций иммуноглобулинов. Ретикулоэндо-
телиальные клетки селезенки задерживают находящиеся в гемоциркуляции
витальные красители, коллоидные металлы, возбудители некоторых ин-
фекционных заболеваний (особенно пневмококки). Селезенка также участ-
вует в обмене железа в организме и гуморальной регуляции деятельности
костного мозга, хотя тонкие механизмы этой гормональной регуляции по-
ка еще не раскрыты.
Пороки развития селезенки
К ним относятся врожденное отсутствие селезенки, удвоение селе-
зенки, добавочные селезенки. Добавочные селезенки являются наиболее
частым пороком развития и локализуются в области ворот селезенки, в ее
связках и большом сальнике. К пороку развития можно отнести и так на-
зываемую блуждающую селезенку, обладающую чрезмерной подвижно-
стью вследствие удлинения ее ножки. Однако это может произойти и в пе-
риод постнатального развития вследствие увеличения селезенки.
6
БОЛЕЗНИ СЕЛЕЗЁНКИ
Инфаркт селезенки
Причина развития инфаркта селезенки – тромбоз или эмболия ее со-
судов. Инфаркт селезенки развивается при
• бактериальном септическом эндокардите,
• митральном стенозе,
• портальной гипертензии,
• тифе
Заболевание начинается внезапно с интенсивных резких болей в
левом подреберье, которые сопровождаются лихорадкой, выраженной
тахикардией, рвотой, парезом кишечника. Выраженность клинической
картины зависит от величины пораженной зоны органа. Мелкие инфарк-
ты могут протекать с минимальными клиническими проявлениями или
бессимптомно. У большинства больных наступает самоизлечение с ор-
ганизацией и рубцеванием зоны инфаркта Реже наблюдаются инфици-
рованное и гнойное расплавление инфарцированной зоны с образовани-
ем абсцесса селезенки, иногда в зоне инфаркта развивается ложная киста
селезенки.
Абсцесс селезенки
Наиболее частыми причинами развития абсцесса являются септико-
пиемия, нагноение инфаркта селезенки или ранее существовавшей гемато-
мы, переход инфекции контактным путем с соседних органов. Абсцессы
бывают одиночные и множественные. Клинически абсцесс проявляется
тупыми болями в левом подреберье, усиливающимися при движении
больного, повышением температуры тела до 39 °С, тахикардией, высоким
лейкоцитозом.
При массивных абсцессах можно прощупать увеличенную селезенку,
а при локализации гнойника в ее нижнем полюсе – симптом флюктуации.
При локализации гнойника в верхнем полюсе селезенки нередко выявляют
выпот в левой плевральной полости, который впоследствии может стать
7
инфицированным и дать начало развитию эмпиемы плевры. Осложнением
абсцесса селезенки является прорыв гнойника в свободную брюшную по-
лость (с развитием разлитого гнойного перитонита) или в просвет полого
органа (желудка, толстой кишки,) реже - в почечную лоханку. Клинически
такие осложнения будут проявляться наличием гноя в рвотных массах, ка-
ле, моче. Среди инструментальных методов исследования наиболее ин-
формативны ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, ра-
диоизотопное сканирование селезенки.
Лечение: хирургическое.
Спленэктомия – удаление селезенки (рис. 1).
Рис. 1. Спленэктомия – основной этап: пересечение ножки
с поэтапным перевязыванием связки и сосудов
8
Кисты селезенки (непаразитарные и паразитарные)
Непаразитарные кисты могут быть истинными (покрытые изнутри
эндотелием) и ложными (не имеющими эндотелиальной выстилки). Ис-
тинные кисты являются врожденными и возникают в результате наруше-
ния эмбриогенеза. Ложные кисты – приобретенные и возникают чаще все-
го после травм, инфекционных заболеваний и как следствие перенесенного
инфаркта селезенки. Кисты могут быть одиночными и множественными.
Их объем варьирует от нескольких десятков миллилитров до 5 л и более.
Содержимое кисты имеет серозный или геморрагический характер. Кли-
нические проявления непаразитарных кист разнообразны Больные отме-
чают постоянные тупые боли в левом подреберье с иррадиацией в левое
плечо и надплечье. При больших размерах киcт боли могут значительно
усиливаться, появляются симптомы сдавления и оттеснения соседних ор-
ганов брюшной полости (желудка, толстой кишки).
При физикальном исследовании можно отметить выбухание в левом
подреберье, некоторую асимметрию живота, пропальпировать увеличен-
ную гладкую безболезненную селезенку. При локализации кисты в нижнем
полюсе селезенки можно выявить симптом флюктуации. В диагностике
кист селезенки используют те же методы, что и при абсцессах селезенки,
основное – УЗИ селезенки (рис. 2), а также рентгеноконтрастное исследо-
вание сосудов селезенки – целиакографию. При этом на рентгеновском
снимке определяется бессосудистая зона в проекции селезенки, оттесняю-
щая ее интраорганные сосуды. При компьютерной томографии выявляют
четко очерченное образование низкой плотности.
9
Рис. 2. Ультразвуковое исследование селезёнки (видна киста)
Лечение: спленэктомия (рис. 1).
Из паразитарных кист селезенки наиболее часто наблюдают эхино-
кокк, значительно реже цистицерк и исключительно редко – альвеококк.
Пути проникновения паразита в селезенку – гематогенный, реже – лимфо-
генный. Длительность заболевания составляет от нескольких до 15 лет и
более. По мере развития паразита наблюдают оттеснение соседних органов
брюшной полости, атрофию ткани селезенки.
Клинические проявления паразитарных кист селезенки аналогичны
таковым при непаразитарных кистах. Как осложнение эхинококкоза селе-
зенки может наблюдаться нагноение с развитием клинических проявлений
абсцесса селезенки. В диагностике паразитарных кист селезенки, кроме
указанных выше способов, применяется реакция Кацони и латекс-тест.
Лечение: хирургическое (спленэктомия) (рис. 1).
Опухоли селезенки (доброкачественные и злокачественные)
К доброкачественным опухолям относят гемангиомы, лимфангиомы,
эндотелиомы. Встречаются очень редко, не имеют характерной клинической
симптоматики. По мере развития опухоли появляются боли в левом подребе-
рье с иррадиацией в левое плечо и надплечье. К злокачественным опухолям
10
относят различные типы сарком (фибросаркома, лимфосаркома и др.). Эти
опухоли характеризуются довольно бурным ростом со скудной клинической
картиной на ранних стадиях болезни. По достижении опухолью больших
размеров появляются симптомы интоксикации, кахексия, асцит. Основные
принципы диагностики опухолей селезенки такие же как и при указанных
выше неопухолевых поражениях. Лечение хирургическое. При доброкачест-
венных опухолях спленэктомия приводит к излечению, при злокачественных
эта операция возможна только на ранних стадиях болезни. При значительных
размера опухоли спленэктомия является паллиативным вмешательством.