Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2321_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
А.Г. Бебуришвили, В.В. Мандриков
А.Н. Акинчиц
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА
желудочно-кишечного тракта
Учебно-методическое пособие для врачей-интернов, клинических
ординаторов, хирургов и эндоскопистов
Издательство ВолГМУ
Волгоград
2007
2
Оглавление
Введение…………………………………………………………..…………….5
Определение, классификация…………………………….……………………5
Инородные тела пищевода…………………………………………...………10
Инородные тела желудка……………………………………………….…….15
Инородные тела кишечника……………………………………………….….17
Инородные тела прямой кишки……………………………………….……...18
Лечение больных с инородными телами ЖКТ……………………….……...19
Показания……………………………………………………………...…….19
Противопоказания…………………………………………………..……….21
Подготовка больного…………………………………………………..…….22
Приборы и инструменты…………………………………………………….23
Техника вмешательства…………………………………………….……….26
Осложнения…………………………………………………………………..30
Послеоперационное ведение…………………………………………….......30
Тестовый контроль………………………………………………………….......32
Список литературы………………………………………………………….….38
3
Список сокращений
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт;
ИТ – инородные тела;
ЭС – эзофагоскопия;
ЭГС – эзофагогастроскопия;
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия.
4
Введение
Большинство предметов, случайно попавших в организм, несут в себе
существенную опасность для здоровья и жизни человека. В ряде случаев ди-
агностика инородных тел представляет определенные трудности, что нередко
приводит к их несвоевременному распознаванию и удалению.
Несвоевременное распознавание инородных тел вызывает в мягких
тканях и органах брюшной и грудной полостей воспалительные процессы и
последующее образование инфильтратов, их нагноение, миграцию, кровоте-
чение, непроходимость кишечника, перфорацию полых органов, служащих
причиной медиастинита, перитонита, забрюшинных и других флегмон. Все
это приводит к временной либо к стойкой утрате трудоспособности и даже
летальному исходу.
Как в зарубежных, так и в отечественных литературных источниках
имеются сведения о причинах и механизмах попадания в организм инород-
ных тел, их диагностике, способах удаления и профилактике. Однако они до-
вольно разрозненные, что затрудняет их использование. В связи с чем появи-
лась необходимость подготовки данного пособия.
Определение, классификация
История заглатывания инородных тел очень давняя. Имеются сведения
о лечении еще в древние времена лиц, проглотивших различные предметы.
Крупные инородные тела чаще всего проглатывались фокусниками-
шпагоглотателями, фанатиками, заключенными или душевнобольными
людьми, мелкие – игрушки, пуговицы, монеты и другое – в основном детьми
(Wolfler, Lieblein, 1909).
Одни лица проглатывали инородные тела случайно, другие с целью са-
моубийства. Были и остаются случаи, когда людям вводятся различные
предметы в прямую кишку с целью мести и насилия. Инородные тела могут
заглатывать наркоманы, люди с психопатическими изменениями личности
5
или с целью бахвальства либо умышленного изменения состояния здоровья,
а также для сокрытия предметов.
Х.А. Ованисянц в 1949 г. наблюдал, как артист, помимо выполнения
разных фокусов, мог заглатывать несколько рыбок, тритона, лягушку и воз-
вращать их обратно из желудка живыми.
Врачи средневековья при оказании помощи пациентам с проглоченны-
ми инородными телами стремились добиваться эвакуации инородного тела
естественным путем. С этой целью они назначали слизистые отвары.
В Кенигсбергском университете в 1635 г. хирургом Danial Schwabe для
извлечения проглоченного ножа из желудка была выполнена гастротомия.
Однако в те годы из-за несовершенства хирургии как науки гастротомия ши-
рокого распространения не могла получить.
В современном понимании энтеротомии White в 1811 г. удалил из под-
вздошной кишки проглоченную ложку. Из толстой кишки инородное тело
впервые извлек Reol в 1886 г. Таким образом, до развития асептики, антисеп-
тики и серозно-мышечного кишечного шва удаление инородных тел из же-
лудочно-кишечного тракта (ЖКТ) носило казуистический характер.
Под инородными телами – соrpora aliena – понимают различные тела и
предметы как органического, так и неорганического происхождения, чуждые
организму и внедрившиеся в ткани, органы, полости естественным путем ли-
бо через операционную или нанесенную твердым предметом рану.
Инородные тела желудочно-кишечного тракта – это предметы, ко-
торые поступили в органы пищеварительного тракта извне или образовались
в самом организме и по своему составу не могут быть использованы в нор-
мальных условиях как пища. Инородные тела ЖКТ могут быть различными
по характеру и происхождению. В связи с чем в качестве рабочей классифи-
кации можно использовать разделение инородных тел на следующие основ-
ные группы:
6
1. Проглоченные предметы:
а) случайные;
б) умышленные;
2. Образовавшиеся в организме камни
а) желчные;
б) желудочные и кишечные безоары;
3. Попавшие в ЖКТ травматическим путем.
4. Оставленные сознательно или забытые при оперативных вмешательствах.
5. Живые инородные тела (паразиты).
6. Каловые камни.
Случайные инородные тела пищеварительного тракта очень разнооб-
разны по характеру. Дети (преимущественно до 5 лет) чаще всего проглаты-
вают такие предметы, как пуговицы, монеты, металлические и пластмассо-
вые шарики, значки, брелоки, части игрушек («киндер-сюрприз»), косточки
от фруктов. У взрослых попадание инородных тел нередко происходит во
время еды (зубные протезы, косточки, зубочистки и т. д.). Иногда это связано
с вредной привычкой держать во рту иголки, булавки, гвозди во время рабо-
ты. У лиц пожилого и старческого возраста это связано с высоким процентом
жевательной фикции и снижением чувствительности слизистой неба и глот-
ки. Разнообразные инородные тела (ложки, вилки, гвозди, куски проволоки,
бритвенные лезвия, зубные щетки, термометры и многое другое), нередко
крупные и опасные, умышленно проглатывают, как правило, душевноболь-
ные люди. Редкими наблюдениями являются заключенные под следствием,
которые умышленно проглатывают множественные инородные тела, а также
военнослужащие с целью уклонения от военной службы и даже наркокурье-
ры, транспортирующие контейнеры с наркотиками в собственном желудке.
По данным С.В. Богомазова (1979), несмотря на то, что среди больных
с инородными телами в 12,1 % наблюдений выявлены нарушения психики
7
или алкоголизм, в 97,1 % проглатывание предметов было умышленным и
лишь в 2,9 % – случайным.
По данным ЛОР- клиник за 20-летний период, этиологическими факто-
рами попадания инородных тел в пищевод в 49 % наблюдений оказалась не-
состоятельность зубочелюстной системы, в 25 % – небрежность во время
еды, 6,5 % – рубцовое сужение пищевода.
Учитывая половой признак, следует отметить, что различные предметы
чаще проглатывают женщины – 64–69,3 %.
Инородные тела бывают одиночными и множественными, чаще
встречаются одиночные.
Большинство больных поступают в стационар на 2-е сутки. Поздние
обращения обусловлены целью утаивания инородного тела. Однако возни-
кающие осложнения или мысли о возможных осложнениях заставляют паци-
ентов обращаться за медицинской помощью.
Время перемещения инородных тел в ЖКТ зависит от их размеров и
количества. Одиночные предметы длиной до 12 см обычно перемещаются из
желудка в тонкую кишку в течение 1–4 суток с момента их заглатывания.
Множественные предметы длиной до 12 см застревают на уровне пи-
лорического канала желудка и луковицы 12-перстной кишки. Переместив-
шись в тонкую или толстую кишку, они, как правило, выходят естественным
путем. Однако перемещение инородных тел по ЖКТ во многом зависит от
возраста больного, его физического состояния, от размера и вида инородного
тела, его консистенции и многих других характеристик.
На уровне пищевода чаще задерживаются куски мяса, кости и острые
металлические предметы, а в желудке и кишечнике – очень острые предметы.
Благодаря открытому Экснером иголочному рефлексу стало известно о
беспрепятственном прохождении острых инородных тел тупым концом впе-
ред без повреждения желудочно-кишечного тракта. Раздражение слизистой
оболочки острым концом предмета вызывает ишемию, бухтообразное втяже-
8
ние слизистой и постепенный поворот предмета концом вперед, если длина
тела не больше просвета кишки.
Согласно классификации (Ш.А. Гулордава, А.С. Кофкин, 1969) безоа-
ры желудка и кишечника можно разделить на следующие группы:
1. Трихобезоары, или волосяные шары. Образуются в результате загла-
тывания волос. Встречаются чаще у женщин и девочек, имеющих привычку
жевать волосы, особенно у лиц с неполноценной психикой. Возможен про-
фессиональный характер заглатывания волос (парикмахеры, работники ще-
точного производства).
2. Фитобезоары, или безоары растительного происхождения. Форми-
руются в желудке в результате употребления в пищу больших количеств
хурмы, дикой груши, кедровых орехов. Основа их – растительная клетчатка.
3. Стибо(себо)безоары – безоары животного происхождения. Возни-
кают в желудке под воздействием холодной воды после принятого в боль-
шом количестве говяжьего или бараньего жира.
4. Безоары органического происхождения. Образуются в желудке при
заглатывании некоторых лекарственных веществ (салол), столярной политу-
ры: лаков, смол, гудрона, при минерализации сгустка крови в просвете же-
лудка.
5. Безоары эмбрионального происхождения. Формируются из дермоид-
ной кисты желудка. К этой группе следует отнести и мекониевые камни.
6. Полибезоары – безоары смешанного происхождения.
Инородные тела попадают в ЖКТ травматическим путем, как пра-
вило, при повреждениях и ранениях: пули, осколки снарядов, пыжи, куски
одежды, стекла, дерева, стружки и др.
Инородными телами ЖКТ, оставленными сознательно при опера-
тивных вмешательствах, могут быть: нерассасывающийся шовный материал
(шелк, капрон и др.), металлические лигатуры (скрепки, скобы и клипсы) и
так называемые «потерянные дренажи», применяемые для внутреннего дре-
9
нирования желчных путей. Нерассасывающийся шовный материал широко
применяется при оперативных вмешательствах на ЖКТ. Однако его исполь-
зование в ряде случаев может быть причиной возникновения различных ме-
стных патологических процессов: анастомозита, гранулем, изъязвлений. От-
рицательную роль может сыграть шовный материал, используемый для на-
ложения не только внутреннего шва, но и второго ряда серозно-мышечных
или серо-серозных швов, лигатуры которых могут «прорезываться» в просвет
пищевода, желудка и кишки. Этот процесс частичного или полного мигриро-
вания лигатур в просвет органа может быть объяснен следующим образом. В
связи с чужеродностью для организма шовного материала и наличием им-
плантационной инфекции по ходу расположения нити в ткани возникает вос-
палительный процесс и формируются микроабсцессы, в дальнейшем вскры-
вающиеся в просвет сшиваемых органов. Немаловажную роль при этом игра-
ет и нарушение кровоснабжения краев сшиваемых органов в результате туго-
го затягивания лигатур, частого их наложения, применение непрерывного
шва и предварительного использования зажимов.
По сводным данным уровень локализации инородных тел в ЖКТ при-
мерно таков: пищевод – 68,4 %, желудок – 18,9 %, тонкая кишка – 7,1 %,
толстая кишка – 3 %, прямая кишка – 2,6 %
Инородные тела пищевода
Все застревающие в пищеводе инородные тела могут быть разделены
на предметы с шероховатой, острой и режущей поверхностью, травмирую-
щие стенки пищевода, и такие, которые, обладая гладкой поверхностью,
только закрывают просвет пищевода. При уже имеющейся органической па-
тологии в пищеводе достаточно небольшого предмета, чтобы пищевод стал
непроходимым даже для жидкости.
Чтобы понять причины застревания предметов в пищеводе, необходи-
мо вспомнить о так называемых физиологических сужениях пищевода. Всего
принято выделять три сужения: первое находится в 15-16 см от резцов на
10