Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_252_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

661 Кб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 72 3 4 5 6 7 > Следующая >>>

развития репаративных процессов костной ткани через акти-

вацию остеобластов и остеокластов, а также плотность костной

ткани. Частично такой эффект объясняется гипотезой о наличии

уклеток костной ткани β2-адренорецепторов.

Помимо обозначенных выше факторов, важную роль играет

стабильность трансплантата, поскольку она влияет на частоту

возникновения инфекционных гнойно-септических осложнений

и скорость репаративных процессов костной ткани. В случае не-

стабильности конструкции возникает раздражение и поврежде-

ние окружающих тканей с формированием локального воспа-

лительного процесса с болевым синдромом различной степени

выраженности и других характерных проявлений.

Таким образом, антигенная совместимость костно-пластиче-

ского материала с тканями реципиента, его размер и степень ва-

скуляризации и адекватная иннервация в участке трансплантации

имеют решающее значение для жизнеспособности тканей взоне

восполнения костного дефекта.

При осуществлении замещения костных дефектов при опухо-

лях и опухолеподобных заболеваниях необходимо учитывать:

1. Клиническое течение опухоли, ее гистогенез – доброкаче-

ственным или злокачественным является удаленное образование.

Этот аспект обуславливает хирургическую тактику резекции по-

раженного участка (соблюдение норм «абластичности»), медицин-

ское сопровождение в послеоперационном периоде и дальнейшую

возможность осуществления костной пластики дефекта.

2. Возраст пациента. У детей регенеративный потенциал кост-

ной ткани намного выше, чем у взрослых, вследствие чего стано-

вится возможным максимально физиологичное в индивидуальной

ситуации восстановление кости. Дети требуют более щадящего и

органосберегающего подхода в тактике хирургического лечения,

так как оперативное вмешательство должно обеспечить стабиль-

ность пораженного сегмента и сохранность функции в динамике

роста ребенка.

https://t.me/med1917

3. Локализация процесса. Этот аспект влияет на объем резециро-

ванного участка и степень радикальности операции по удалению по-

раженного сегмента.

4. У пациентов пожилого и старческого возраста с метастатиче-

ским поражением костей операция зачастую является паллиативной

мерой, следовательно, реализуется индивидуальный подход при вы-

боре хирургической тактики лечения.

5. При повторных оперативных вмешательствах на том же сегмен-

те кости, помимо принципов «абластичности», определяющих объем

резекции пораженного участка, критически важным является сохра-

нение стабильности выбранной конструкции костно-пластического

материала для регенерации удаленного фрагмента костной ткани.

Дефекты костной ткани можно разделить на две группы:

– дефекты костной полости, не влияющие на биомеханику конеч-

ности, но препятствующие остеосинтезу или артропластике;

– сегментарные дефекты, отражающиеся на нормальной биомеха-

нике и структурной стабильности кости как органа.

Такое разделение дефектов позволяет составить основу алгоритма

выбора трансплантата при заданной патологии.

Перспективным материалом для замещения костных дефектов

изиспользуемых в настоящее время трансплантатов могут быть био-

деградируемые аллотрансплантаты на основе деминерализованной

кости, которые обладают необходимыми остеоиндуктивными свой-

ствами. Для некоторых композиционных материалов свойственны

дополнительные эффекты за счет добавления в состав костнозаме-

щающей композиции пластификаторов (придающих упруго-эла-

стические свойства), различных лекарственных средств, стволовых

клеток. Эффективность аллотрансплантата в комбинации с допол-

нительными компонентами сопоставима по результативности с при-

менением аутокости, в том числе в отдаленном периоде.

В своих исследованиях Gharedaghi M. показал, что применение

аллотрансплантатов для замещения массивных костных дефектов

после резекции как доброкачественной, так и злокачественной опу-

https://t.me/med1917

холи костной ткани, практически не отличается от применения ау-

токости. В научной литературе рядом авторов представлены схожие

данные– 5-летняя выживаемость пациентов составляет от 73 % и

выше, рецидивирование опухоли возникало менее чем в 13 %, при

этом авторы не связывают эти случаи с применением аллотранс-

плантата. Они, скорее, обусловлены техническими погрешностями

при выполнении оперативного вмешательства. В своем исследова-

нии Gouron R. продемонстрировал удовлетворительные результаты

применения аллокости в ортопедической онкологии у пациентов

детского возраста. При этом он обозначил необходимость четкого

определения показаний для использования трансплантата того или

иного типа у данной категории пациентов. А при лечении крупных

дефектов костной ткани, особенно в областях, подверженных высо-

кой нагрузке, важным является применение методики с использо-

ванием поддерживающей и отграничивающей структуры по типу

мембраны. Это позволяет моделировать форму будущего регенерата.

Помимо этого, Gouron R. и соавторы выявили осложнения в виде не-

сращения дефекта (35 % пациентов), которые нуждались коррекции,

а также единичный случай тотальной резорбции аллотрансплантата.

В случае замещения нагружаемого участка кости аллотрансплан-

тат на основе деминерализованной костной ткани показал себя не-

достаточно прочным, а его выживаемость в диапазоне от 5 до 10 лет

составила 75–83 %.

В случаях выраженного разрушения костной ткани с вовлечени-

ем в патологический процесс разных частей сустава, показано вы-

полнение его тотальной резекцией с эндопротезированием. В таких

случаях Müller D.A. с соавторами было предложено дополнительное

использование аллокости, которая восполняет утраченный объем

собственной костной ткани. Данные, подтверждающие эффектив-

ность методики Müller D.A. с соавторами, приведены Nakamura K.,

который представил применение техники комбинирования эндо-

протезирования сустава с использованием аллокости с успешным

восстановлением пациентов в послеоперационном периоде. Неко-

торые авторы приводят данные о преимуществах использования

https://t.me/med1917

комбинированного ауто- и аллотрансплантата. Положительные ре-

зультаты исследования объясняются наличием у аутотрансплантата

пластичности, которая позволяет заполнить дефект различной фор-

мы интраоперационно и наличием в своей структуре остеогенных

и МСК-клеток, что обеспечивает эффект стимуляции остеорегене-

рации. Это сочетается с возможностью комбинирования аллотранс-

плантата с необходимыми химиопрепаратами с контролируемой

десорбцией для поддержания эффективной концентрации на опре-

деленный период времени. Так локальный положительный эффект

использовании МСК в качестве дополнительного компонента для

улучшения остеорегенерации продемонстрировали Avril P. с соав-

торами – отсутствие рецидива костной опухоли. Однако, при иссле-

дованиях in vivo, достоверные данные подтверждающие воздействие

МСК на опухолевые клетки не были выявлены, что является пово-

дом для дальнейших исследований.

В связи с увеличивающейся частотой использования фрагментов ал-

логенной костной ткани с целью замещения крупных дефектов костей

актуальным является создание виртуального 3D-банка аллотрансплан-

татов. Существование данных подразделений на базе крупных много-

профильных медицинских учреждений позволило бы осуществлять

более точный подбор материала для пациентов сопухолевыми и опухо-

леподобными поражениями костей, с учетом имеющихся более точных

результатов исследований, таких как КТ и МРТ.

На основании анализа данных литературы нами разработан,

наоснове дифференцированного подхода к лечению, алгоритм вы-

бора костно-пластического материала для замещения крупных де-

фектов после сегментарной резекции кости. Основополагающими

критериями являются:

1. возможность использования аутологичной костной ткани для

замещения дефекта при разных повреждениях костей скелета;

2. тип костного дефекта и его влияние на структурную стабиль-

ность кости, как органа и биомеханику;

3. возможная необходимость в дополнительной фиксации костно-

пластического материала в области дефекта – так называемого «кар-

https://t.me/med1917

каса». Вопрос способа дополнительной внешней фиксации дефекта,

независимо от предложенной тактики, должен решаться оперирую-

щим хирургом в индивидуальном порядке.

При замещении дефекта объемом менее 15 см

возможно ис-

пользование следующих методов – интрамедуллярная фиксация

с комбинацией ауто- и аллотрансплантата, восстановление на под-

держивающем каркасе с комбинацией ауто- и аллотрансплантата,

фиксация дефекта с помощью искусственного имплантата (никелида

титана). Если объем дефекта превышает 15 см

предпочтительнее вы-

полнять аппаратное вытяжение пораженного сегмента без использо-

вания каких-либо имплантатов.

Рисунок 1. Варианты лечения от наиболее предпочтительного к наименее пред-

почтительному варианту (слева направо): синяя стрелка – указывает направление

отнаиболее к наименее предпочтительному варианту лечения; красным крестиком

отмечен вариант не допускающий заполнения дефекта каким-либо костно-пласти-

ческим материалом

https://t.me/med1917

Разработана диаграмма алгоритма выбора трансплантата при за-

мещении крупных костных дефектов (рис. 1).

Таким образом, в ходе выбора тактики лечения, на наш взгляд,

необходимым является сначала определить, на сколько позволяют

размер дефекта, и его форма использовать аутотрансплантат. При

отсутствии аутологичного костного материала в объеме, удовлетво-

ряющем размеры дефекта, допускается его комбинация с костным

аллотрансплантатом либо использование в различной комбинации

костных аллотрансплантатов.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ

ДЛЯ КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ: СОСТАВ И СВОЙСТВА

Разнообразие материалов для костной пластики отечественного

и зарубежного производства на территории Российской Федерации,

с представленными в большом количестве публикаций характери-

стиками отдельных материалов, зачастую подготовлены сотрудни-

ками фирм-производителей и носят рекламный характер. Статьи

с результатами морфологического сравнения костно-пластических

материалов стали появляться в отечественной литературе сравни-

тельно недавно, в последние 2–3 года. При этом следует заметить,

что материалы для реконструктивно-восстановительных операций

на костной ткани в костной онкологии, травматологии и ортопедии,

челюстно-лицевой хирургии значительно отличаются друг от друга.

Существуют биологические костно-пластические материалы (ау-

тогенные, аллогенные, ксеногенные, брефоматериалы, биологически

активные молекулы небелковой и белковой природы со свойствами

факторов роста), искусственные (синтетические) на основе β-три-

кальций фосфата, гидроксиапатита, различных типов керамики,

сульфата кальция и др., композиционные (композиты), т.е. смесь

https://t.me/med1917

(композиция) нескольких синтетических и/или биологических мате-

риалов для придания им синергичных свойств.

Биологические костно-пластические материалы

1. Аутотрансплантаты

Аутогенная костная ткань является лучшим и основным типом

костных трансплантатов, широко используемых в виде маленьких

фрагментов неправильной формы и блоков.

Прогресс в области микрохирургии позволяет осуществлять ау-

тотрансплантацию костной ткани на сосудистой ножке, включая сег-

мент малоберцовой кости, ребра, подвздошной или лучевой кости,

часто в сочетании с сопутствующими мягкими тканями.

Аутотрансплантаты отличаются по строению и свойствам (табл. 1).

Таблица 1. Характеристики аутологичных костных трансплантатов

Свойства

Губчатая

аутокость

Неваскуляризированная

кортикальная аутокость

Васкуляризированная

кортикальная аутокость

Остеокондукция

++++ + +

Остеоиндукция

++ +/- +/-

Остеопрогенираторные

клетки

+++ - ++

Прочность сразу после

операции

- +++ +++

Прочность через 6 мес.

++ ++/+++ +++

Прочность через 12 мес.

+++ +++ +++

Аутогенная губчатая костная ткань лишена иммуногенности, об-

ладает непосредственно выраженными остеогенными и остеоиндук-

тивными свойствами и имеет идеальную структуру для реализации

остеокондуктивных свойств, что делает ее идеальным пластическим

материалом, с биологических позиций. Эти характеристики являют-

ся эталоном анатомо-функциональных свойств для ориентира про-

изводителей искусственных кость-замещающих материалов. Однако,

кортикальная аутокость, обладая высокими прочностными характе-

https://t.me/med1917

ристиками, уступает губчатой в степени выраженности остеоиндук-

тивных и остеокондуктивных свойств и не содержит остеопрогене-

раторных клеток. Это дополняется таким негативным моментом, как

формирование дополнительного разреза мягких тканей с формиро-

ванием дефицита кости и увеличением болевого синдрома в области

донорского ложа. Кроме того, изъятие аутологичной кости связано

с высоким уровнем осложнений (от 8,6 до 20,6 %), а в случаях фор-

мирования крупных костных дефектов является нецелесообразным.

2. Аллотрансплантаты

Костные аллотрансплантаты применяют в виде малых фрагмен-

тов, целых подпорок, сегментарных, костно-хрящевых транспланта-

тов и композитных материалов, которые могут быть получены в про-

цессе прижизненного донорства костной ткани или от кадаверных

доноров.

В рамках реализации прижизненного донорства костной ткани

возможно изъятие и заготовка головок бедренной кости при осу-

ществлении первичной тотальной артропластики тазобедренного

сустава. Данный костный материал может быть использован как ал-

лотрансплантат, а также в качестве аутотрансплантата у пациентов

при необходимости ревизионного эндопротезирования тазобедрен-

ного сустава.

В рамках осуществления кадаверного донорства чаще производят

заготовку больших сегментов трубчатых костей или целые костно-

хрящевых комплексы для последующего изготовления различных

типов аллотрансплантатов.

Большинство исследователей, занимающихся костной аллопла-

стикой, считают, что регенерация костной ткани с замещением и

синхронной перестройкой транспланатата осуществляются за счет

влияния костного ложа реципиента, метаплазии соединительной

ткани вокруг аллотрансплантата и врастающих в ложе сосудов. Сле-

дует отметить, что репаративный остеогенез – многокомпонентный

процесс, основными составляющими которого являются синхронно

https://t.me/med1917

реализуемые процессы – резорбция некротизированной костной

ткани, пролиферация и дифференцировка остеогенных клеток, ре-

моделирование новообразующейся костной ткани и формирование ор-

ганического внеклеточного матрикса с последующей минерализацией.

Восстановление структурной целостности кости при трансплан-

тации аллогенной костной ткани регулируется аналогичными меха-

низмами и проходит аналогичные этапы репаративного остеогенеза

что и при аутопластике, но характеризуется более продолжительны-

ми временными границами.

Перед использованием в качестве трансплантатов аллогенная

костная ткань подвергается предварительной механической, терми-

ческой и разным вариантам химической обработки.

В зависимости от способа предварительной химической обработ-

ки костной ткани выделяют 3 вида аллотрансплантатов:

– нативный – с сохранением структуры костной ткани и соотно-

шения органического и минерального компонентов;

– деминерализованный – лишенный минерального компонента

органический костный матрикс;

– депротеинизированный – лишенный органического компонента

с сохранением структуры минерального компонента (кристалличе-

ской гидроксиапатитной решетки).

Помимо степени химической обработки значение имеет форма

и размеры фрагментов аллокости, которые придаются материалу

входе моделирования. Так, фрагменты кортикальной кости в зависи-

Рисунок 2. Внешний вид КПМ: а) фрагмент диафиза большеберцовой кости; б)кост-

ная «соломка»; в) кортикальный фрагмент

а б в

https://t.me/med1917

мости от моделирования могут представлять собой (рис. 2): а) фраг-

менты диафизов малоберцовой, локтевой, большеберцовой и др. ко-

стей; б)костная «соломка» - это продольные распилы кортикальных

фрагментов различной длины, чаще всего 10–12 см, шириной от 0,1

до0,3см и толщиной от 0,2 до 0,5 см; в) кортикальные фрагменты–

пластины из большеберцовой кости различных плоскостных разме-

ров (например, 10 x 2 см или 3 x 2 см), толщина которых изменяется

в зависимости от толщины кортикальной кости донора от 0,2 до0,5см.

В монографии Волкова М. В. и Бизер В. А. впервые была описана

методика костной пластики аллокостью при замещении дефектов.

Вкачестве костно-пластического материала использовали продоль-

но расщепленные фрагменты кортикальной кости (кортикальная

«соломка» или костная «соломка») по типу «вязанки хвороста». Сис-

пользованием данной методики из большого количества пролечен-

ных пациентов детского возраста отмечали наличие небольшого ко-

личества неудовлетворительных результатов в виде рецидивов.

Клинический пример. Пациент С., 10 лет. Клинический диагноз: фи-

брозная дисплазия метадиафизарной части плечевой кости (рис. 3).

Диагноз подтвержден морфологически (рис. 3а). Выполнено опе-

ративное лечение. Пристеночная резекция и пластика депротеинизи-

рованной костной «соломкой» (ДПК-«соломкой») по типу «вязанки

хвороста» (рис. 3б). Через 3 года рентгенологически наблюдают полное

восстановление целостности и толщины кортикального слоя плечевой

кости и органотипической структуры костной ткани (рис. 3в).

В зависимости от способа и степени предварительной химической

очистки аллогенной костной ткани, а также способов ее стерилиза-

ции могут изменяться физико-химические свойства аллотрансплан-

татов и их остеокондуктивные и остеоиндуктивные свойства. Так,

например, в фрагментах нативной костной ткани сохранена не толь-

ко структура и соотношение минерального и органического компо-

нентов, но и, как следствие, прочностные свойства, характерные для

аналогичных сегментов скелета.

Фрагменты депротеинизированной аллокости обладают меньшей

иммуногенностью, по сравнению с нативными костными фрагмен-

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 12 / 72 3 4 5 6 7 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.20261 Мб0Книга_247_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026925 Кб0Книга_248_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026781 Кб0Книга_249_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202631 Мб0Книга_25_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026773 Кб0Книга_250_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026661 Кб0Книга_252_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.2026101 Мб0Книга_2542_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202698 Мб0Книга_2545_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202698 Мб0Книга_2546_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202697 Мб0Книга_2547_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202696 Мб0Книга_2548_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf