Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3444_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ВРАЧОМ-ТЕРАПЕВТОМ В ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
11
1 раз в год
дистанционный опрос
и консультация
пациента
экстренной госпитализации в стационар (см. Приложение 1, 5);
− корректировка терапии (при необходимости) в соответствии с клиническими рекомендациями по
курации основного заболевания и Клиническими рекомендациями 2020 «Хроническая сердечная
недостаточность» [1]; (см. Приложение 6);
− проведение дополнительного (при необходимости) дистанционного (телефонного) опроса и
консультирования пациента с ХСН (Приложение 7);
− консультация врача-кардиолога и (или) врача-специалиста по профилю основного заболевания при:
(1) дестабилизации течения болезни и развитии осложнений; (2) рефрактерной к проводимой
терапии ХСН; (3) увеличении ФК ХСН; (4) выявление или подозрение на наличие у пациента ХСН
ПБ-Ⅲ стадии и (или) ФК ӀⅤ; а также для решения вопроса о необходимости плановой
госпитализации (см. Приложение 3);
− выполнение рекомендаций врача-кардиолога и (или) врача-специалиста по профилю основного
заболевания;
− ежегодная вакцинация против вируса гриппа (см. Приложение 3, 5);
− вакцинация против пневмококковой инфекции 1 раз в 5 лет (см. Приложение 3, 5);
оценка качества оказания первичной медико-санитарной помощи пациенту с ХСН (см. Приложение 3)
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ВРАЧОМ-ТЕРАПЕВТОМ В
ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
12
Приложение 1. Классификация ХСН
(
адаптировано из Клинических рекомендаций 2020 «Хроническая сердечная
недостаточность» [1])
В Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10)
хронической сердечной недостаточности присвоен код: I50.0 – «Застойная сердечная
недостаточность».
В настоящее время в Российской Федерации хроническая сердечная
недостаточность (ХСН) одновременно классифицируется по стадиям и
функциональным классам (ФК). Выставление в диагнозе не только стадии, но и ФК
позволяет разделить тяжесть заболевания и субъективное самочувствие больного,
поскольку стадийность болезни (поражения сердца) не связана напрямую с ФК,
который, главным образом, определяется переносимостью физической нагрузки.
Классификация по стадиям ХСН:
•
I стадия.
Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика
не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная
дисфункция ЛЖ;
•
IIА стадия.
Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца.
Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные
умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов;
•
IIБ стадия.
Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные
изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное
ремоделирование сердца и сосудов;
•
III стадия.
Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения
гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов–
мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия
ремоделирования органов.
Классификация ХСН по ФК:
•
I ФК.
Ограничения физической активности отсутствуют: привычная
физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью,
появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку пациент
переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным
восстановлением сил.
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ВРАЧОМ-ТЕРАПЕВТОМ В
ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
13
•
II ФК.
Незначительное ограничение физической активности: в покое
симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается
утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
•
III ФК.
Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы
отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с
привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
•
IV ФК.
Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без
появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются
при минимальной физической активности.
ХСН подразделяется и по фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ):
• ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ)
• ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ)
• ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)
Примерно половина пациентов ХСН имеют сниженную (менее 40%)
фракцию выброса левого желудочка, меньшая часть – нормальную (сохраненную)
фракцию выброса (≥ 50%). Группа пациентов с ХСН и промежуточной фракцией
выброса (от 40 до 49%) занимает промежуточное положение между ХСНнФВ, и
ХСНсФВ.
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ВРАЧОМ-ТЕРАПЕВТОМ В
ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
14
Таблица 2.
Характеристики ХСН в зависимости от фракции выброса левого желудочка.
Тип ХСН
ХСНнФВ
ХСНпФВ
ХСНсФВ
Критерий
1
Симптомы+
признаки*
Симптомы+
признаки*
Симптомы+
признаки*
Критерий
2
ФВ ЛЖ
<40%
ФВ ЛЖ = 40 -49%
ФВ ЛЖ ≥50%
Критерий
3
1. Повышение уровня
натрийуретических пептидовª
2. Наличие, по крайней мере, одного из
дополнительных критериев:
A) структурные изменения сердца (ГЛЖ
и/или УЛП)
B) диастолическая дисфункция
1. Повышение уровня
натрийуретических пептидовª
2. Наличие, по крайней мере,
одного из дополнительных
критериев:
A) структурные изменения
сердца (ГЛЖ и/или УЛП)
B) диастолическая дисфункция
Примечание.
ГЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка; УЛП - увеличение левого
предсердия.
*- Симптомы могут отсутствовать на ранних стадиях ХСН или у пациентов, получающих
диуретическую терапию; ª-уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP) >35 пг/мл или N-
концевого мозгового натрийуретического пропептида (NTproBNP)>125 пг/мл
.
Термин
«хроническая недостаточность кровообращения»
(ХНК) был введен
А.Л. Мясниковым, и является по сути синонимом термина «хроническая сердечная
недостаточность», но был в употреблении только в нашей стране. На сегодняшний
день не рекомендован для подмены термина ХСН.
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ВРАЧОМ-ТЕРАПЕВТОМ В
ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
15
Приложение 2. Шкала оценки клинического состояния (ШОКС) пациента с ХСН
(
Клинические рекомендации 2020 «Хроническая сердечная недостаточность» [1])
Симптом/признак
Выраженность симптома/признака
в баллах
Количество
баллов
Одышка
0 – нет
1 – при нагрузке
2 – в покое
Изменился ли за
последнюю неделю вес
0 – нет
1 – увеличился
Жалобы на перебои в
работе сердца
0 – нет
1 – есть
В каком положении
находится в постели
0 – горизонтально
1 – с приподнятым головным концом
(две и более подушки
2 – плюс просыпается от удушья
3 – сидя
Набухшие шейные вены
0 – нет
1 – лежа
2 – стоя
Хрипы в легких
0 – нет
1 – нижние отделы (до ⅓)
2 – до лопаток (до ⅔)
3 – над всей поверхностью легких
Наличие третьего тона
(ритм галопа)
0 – нет
1 – есть
Печень
0 – не увеличена
1 – до 5 см
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ВРАЧОМ-ТЕРАПЕВТОМ В
ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
16
2 – более 5 см
Отеки
0 – нет
1 – пастозность
2 – отеки
3 – анасарка
Уровень САД
0 – более 120 мм рт. ст.
1 – 100–120 мм рт. ст.
2 – менее 100 мм рт. ст.
ИТОГО
0 баллов – отсутствие клинических признаков СН.
I ФК – меньше или равно 3 баллам;
II ФК – от 4 до 6 баллов;
III ФК – от 7 до 9 баллов;
IV ФК – больше 9 баллов.
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ВРАЧОМ-ТЕРАПЕВТОМ В
ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
17
Приложение 3. Тест с шестиминутной ходьбой
(
адаптировано из Клинических рекомендаций 2020 «Хроническая сердечная
недостаточность» [1])
Проведение нагрузочных тестов рекомендуется для оценки функционального
статуса и эффективности лечения. В рутинной клинической практике рекомендуется
использовать тест с 6-минутной ходьбой (УУР А; УДД 2. см. Приложение 8). За 6
минут пациенту предлагается пройти как можно большее расстояние, при этом нельзя
бежать или перемещаться перебежками. Обычно рекомендуется ходьба по коридору
туда и обратно. Если появится одышка или слабость, пациент может замедлить темп
ходьбы, при необходимости остановиться и отдохнуть. При возникновении
стенокардитических болей или отчетливого сердцебиения (аритмий) проведение теста
необходими прекратить. Если пациент пройдет более 550 м — это соответствует норме
(отсутствию ХСН), если 426-550 м — это I ФК ХСН, 301¬425 м — II ФК, 151-300 м —
III ФК и менее 150 м — IV ФК.
Функциональный класс ХСН
Дистанция 6-минутной ходьбы, м
0
551
I
426-550
II
301-425
III
151-300
IV
<150
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ВРАЧОМ-ТЕРАПЕВТОМ В
ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
18
Приложение 4. Критерии оценки качества оказания первичной медико-
санитарной помощи пациентам с ХСН
№
Критерии качества
Проведено медицинское вмешательство при:
установлении
первичного
диагноза
(да/нет)
выявлении
медицинских
показаний*
в процессе
ДН (да/нет)
отсутствии
медицинских
показаний (с
профилактической
целью)
(да/нет) (частота
проведения)
1
Выполнена ЭКГ в 12
отведениях
да
да
да,
не чаще 1 раза в год
2
Выполнена рентгенография
органов грудной клетки
да
да
нет
3
Выполнена ЭхоКГ
да
да
да,
не чаще 1 раза в 2
года
4
Выполнен биохимический
анализ крови (мочевина,
креатинин, расчетная скорость
клубочковой фильтрации,
калий, натрий, глюкоза,
билирубин, АЛТ, АСТ)
да
да
да
не чаще 1 раз в год
5
Выполнен общий анализ крови
да
да
да
не чаще 1 раз в год
6
Выполнен общий анализ мочи
да
да
да
не чаще 1 раз в год
7
Выполнено определение
уровня натрийуретических
пептидов (мозгового
натрийуретического
пептида/N-концевого
фрагмента прогормона
мозгового натрийуретического
пептида (NT-proBNP)
да
да
нет
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ВРАЧОМ-ТЕРАПЕВТОМ В
ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
19
8
Консультация врача-
кардиолога и (или) врача-
специалиста по профилю
основного заболевания и
выполнение их рекомендаций
да
да
нет
9
Начат подбор терапии
иАПФ/АРА/
валсартан+сакубитрил, бета-
адреноблокаторов и
альдостерона антагонистами
или проведена коррекция их
дозы согласно существующим
рекомендациям
да
да
нет
10
Проведено краткое
профилактическое
консультирование (КПК) по
факторам сердечно-
сосудистого риска, с акцентом
на коррекцию выявленных у
пациента факторов риска,
соблюдение солевого режима и
контроля водного баланса, а
также направление в школу
для пациентов с ХСН и (или)
на углубленное
профилактическое
консультирование (УПК) в
отделение (кабинет)
медицинской профилактики
или центр здоровья;
да
да
да,
не реже 1 раза в
год для КПК
да,
не чаще 1 раза в 3
года для УПК
11
Вакцинация против вируса
гриппа
нет
нет
да,
не реже 1 раза в
год
12
Вакцинация против
пневмококковой инфекции
нет
нет
да,
не реже 1 раза в 5
лет
* Медицинскими показаниями в большинстве случаев являются: (1) отрицательная динамика
клинических проявлений ХСН и увеличение функционального класса ХСН по данным тестов (см.
Приложение 2-3) и/или подозрение на развитие осложнений заболевания или проводимой терапии.
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ВРАЧОМ-ТЕРАПЕВТОМ В
ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
20
Приложение 5. Факторы, влияющие на исход заболевания, показания к
госпитализации
(выдержки из Клинических рекомендаций 2020 «Хроническая сердечная
недостаточность» [1])
Высокая смертность от СН обусловлена, в первую очередь, сердечно-
сосудистыми причинами, в том числе прогрессированием СН. Повторные
госпитализации по поводу острой декоменсации хронической сердечной
недостаточности является самым мощным предиктором летального исхода. По
данным регистра OPTIMIZE-HF 29,9% пациентов со сниженной ФВЛЖ и 29,2% с
ФВ≥40% госпитализируются повторно в течение 90 дней после выписки.
Основными некардиальными причинами декомпенсации СН являются
инфекции, неприверженность медикаментозной терапии, несоблюдение водно-
солевого режима, злоупотребление алкоголем, прием нестероидных
противовоспалительных препаратов (НПВП), кортикостероидов, препаратов с
отрицательным инотропным или кардиотоксичным эффектом.
Инфекции.
До 38% декомпенсаций СН, потребовавших госпитализации, обусловлены
различными инфекционными заболеваниями, в том числе респираторными
инфекциями- в 15,3-20% случаев. Частота госпитализации пациентов с ХСН значимо
повышается во время сезонного гриппа. Кроме того, наличие респираторной
инфекции, включая пневмонию, является предиктором неблагоприятного исхода у
пациентов с декомпенсацией СН. Учитывая связь этих заболеваний, есть основания
полагать, что, воздействуя на респираторные инфекции, можно повлиять на течение
СН. В первую очередь это относится к гриппу и пневмококковой инфекции, против
которых имеются дешевые и доступные вакцины. К настоящему времени отсутствуют
завершенные рандомизированные клинические исследования, в которых бы изучалась
эффективность такой иммунизации пациентов с СН. Тем не менее, результаты
большинства обсервационных работ свидетельствуют о положительном влиянии
использования противогрипозных и противопнемококковых вакцин. В наиболее
крупном Датском национальном когортном исследовании, включившем 134 048
пациентов с ХСН, ежегодная вакцинация против гриппа сопровождалась снижением
риска смерти как от сердечно-сосудистых, так и всех причин на 19%. Наиболее
выраженным был эффект в случае вакцинации в начале сезона гриппа (сентябрь-
октябрь).
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана