Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Закрытая_травма_грудной_клетки_Клинические_рекомендации_МЗ_РФ_2022
.pdf
81
Комментарии: в указанные протоколы входят мероприятия по информированию и
подготовке пациента к операции, отказ от рутинного использования инвазивных процедур
без доказанной эффективности (механическая очистка кишечника, предоперационное
голодание), комплексное обезболивание, специализированные протоколы проведения
анестезиологического пособия, отказ от рутинного использования катетеров и дренажей,
ранняя мобилизация пациентов с первых-вторых послеоперационных суток (активизация
и вертикализация).
Рекомендуется у всех пациентов раннее начало восстановительного лечения,
направленного на восстановление объема движений в оперированной части тела,
восстановление тонуса и увеличение силы мышц, профилактику кардио-респираторных
нарушений в целях улучшения функциональных результатов после операций в
торакальной хирургии [117].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств —
5).
Рекомендуется проведение всем пациентам с закрытой травмой груди
мультимодального купирования болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде
для улучшения результатов лечения и качества жизни пациента [117].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств —
5).
Комментарии: По данным Международной ассоциации по изучению боли, боль
является не только многогранным синдромом, но и фактором риска развития осложнений,
связанных с травмой грудной клетки. Наличие боли может ухудшить дыхательные
экскурсии, нарушая вентиляционную функцию, усугубляя нарушения механики дыхания,
вызванное воспалением и возможным ушибом, уже имеющимся у пациента с тупой
травмой [120]. Кроме того, поверхностное дыхание нарушает дренажную функцию
бронхов, вызывает задержку легочного секрета, дополнительно подавляет кашлевой
рефлекс. Кашлевой рефлекс, подавленный болью, приводит к ателектазу и повышает риск
развития пневмонии. Недостаточное обезболивание пациента с тупой травмой грудной
клетки приводит к снижению эластичности легких, несоответствию вентиляции и
перфузии, гипоксемии и респираторному дистресс-синдрому [121,122]. Неадекватный
контроль боли может привести к недостаточному сну, недоеданию, психологическому
стрессу, депрессии, возбуждению, длительному выздоровлению и ограничению
нормальной повседневной активности [123,124]. Боль без лечения может иметь
неблагоприятные последствия для гемодинамической стабильности, желудочно-кишечной
системы и функций почек и может привести к таким состояниям, как тахикардия и
гиперкоагуляция [125–127]. Своевременное и адекватное обезболивание при травме
грудной клетки не только снижает количество осложнений, но также сокращает сроки
госпитализации и затраты на лечение [128,129].
Рекомендуется всем пациентам проведение ЛФК с целью реабилитации [117].
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
82
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств —
5).
Второй этап реабилитации
Рекомендуется у всех пациентов выполнение комплексов ЛФК по 15–30 минут в
день до 5 раз в неделю с постепенным увеличением длительности нагрузок после
проведения хирургического лечения по поводу закрытых травм груди, аэробные нагрузки
длительностью до 150 минут в неделю по рекомендации специалиста для оптимизации
восстановления физической формы и улучшения качества жизни пациента [119].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств —
5).
Третий этап реабилитации
Рекомендуется у всех пациентов с диагнозом ЗТГ, в послеоперационном периоде,
рекомендовано применение комплексной программы, включающей поддержание
активного образа жизни, стабильной массы тела и регулярные занятия ЛФК (аэробные
нагрузки низкой интенсивности с постепенным увеличением до аэробной нагрузки
умеренной интенсивности) с целью улучшения кардиореспираторной выносливости и
качества жизни [119].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств —
5).
Комментарии. Физиотерапевтическое лечение пациентов с ЗТГ — это область
клинической практики, которая требует дальнейшего изучения и научного обоснования.
Небольшое количество доступных исследований низкого или среднего качества
поддерживает использование таких вмешательств, как ранняя мобилизация и
вертикализация, функциональная активность в постели и вне ее, упражнения на глубокое
дыхание и с положительным давлением на выдохе, активный кашель и способствующие
этому физиотерапевтические процедуры для снижения частоты осложнений и сокращения
сроков стационарного лечения [130].
Рекомендуется у всех пациентов проведение медицинского массажа в целях
улучшения качества жизни, уменьшения болевого синдрома и слабости [117].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств —
5).
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
83
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и
противопоказания к применению методов профилактики
Закрытая травма груди в целом
Рекомендуется у всех пациентов с закрытой травмой груди, имеющих лабораторно
выявленную анемию, вести диагностический поиск в отношении гемоторакса и/или
выраженной травматической потери крови, а у пациентов с лейкоцитозом — в отношении
развивающихся гнойно-воспалительных осложнений [44].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств —
5).
Рекомендуется всем пациентам в целях профилактики нозокомиальной пневмонии
в период стационарного лечения подбор курса (курсов) выбор рациональной
антибиотикопрофилактики в соответствии с данными микробиологического
исследования, включая антибиотикорезистентность и видовой состав потенциальных
патогенов, а также с учетом аллергологического анамнеза пациента [45].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств —
5).
Травма диафрагмы
Рекомендуется амбулаторный осмотр всех пациентов с травмой диафрагмы при
ЗТГ у врача-хирурга амбулаторного звена в течение 1 месяца с выполнением контрольной
рентгенографии грудной клетки перед возобновлением трудовой деятельности [44].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств —
5).
Комментарии: специфических профилактических мероприятий, позволяющих
избежать повреждения диафрагмы при закрытой травме груди и/или живота, не
существует. Речь может идти только о профилактике посттравматических
диафрагмальных грыж, которые могут возникать в случае небольших и незамеченных
разрывов диафрагмы в отдаленные сроки после ЗТГ. После хирургического
вмешательства по поводу разрыва диафрагмы требуется наблюдение хирургом
поликлиники в течение 1 месяца с выполнением контрольной рентгенографии грудной
клетки перед возобновлением трудовой деятельности. Это связано с тем, что
незамеченные или недостаточно ушитые дефекты диафрагмы могут приводить к
образованию диафрагмальной грыжи.
Травма пищевода (грудного отдела)
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
84
Рекомендуется у всех пациентов, перенесших перфорацию пищевода, назначать
следующие меры по профилактике повторной перфорации и иных осложнений [44]:
• динамическое наблюдение врача-хирурга.
• прием механически обработанной пищи дробно, малыми порциями;
• рентгеноскопия пищевода с контрастированием бария сульфатом** через 1 месяц
после выписки из стационара;
• при продолжающейся дисфагии — диагностическая фиброгастроскопия.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств —
5).
6. Организация оказания медицинской помощи
Закрытая травма груди в целом
Все специалисты, оказывающие первую помощь как на догоспитальном, так и на
госпитальном этапе, должны знать признаки обструкции дыхательных путей и владеть
навыками поддержания дыхания пациента, обеспечивая при этом защиту шейного отдела
позвоночника. Возможность успешного восстановления проходимости дыхательных
путей увеличивается при наличии специального оборудования и навыков для его
правильного и безопасного использования. На всех уровнях (догоспитальном,
госпитальном) должны быть обеспечены гарантированные возможности для безопасного
проведения манипуляций по восстановлению проходимости дыхательных путей
(например, эндотрахеальная интубация, коникотомия, трахеостомия). Эти манипуляции
считаются обязательными для бригад скорой медицинской помощи (СМП), что
подразумевает предоставление готового к работе оборудования вне зависимости от места
нахождения пациента (на догоспитальном этапе, в хирургических или в
травматологических отделениях стационара). Необходимое оборудование должно
храниться в специальных наборах в каждом отделении. Гарантии безопасности также
подразумевают, что персонал, осуществляющий различные манипуляции, хорошо обучен
для их успешного выполнения с минимальным количеством осложнений. Сюда входят
навыки, полученные во время основного обучения (школы профессионального обучения
врачей и среднего медперсонала), и последующее образование должно способствовать
сохранению этих навыков. Учитывая возможные осложнения при проведении
восстановления проходимости дыхательных путей на догоспитальном этапе (например,
при эзофагеальной интубации), необходимо иметь инструменты для контроля
правильности постановки эндотрахеальной трубки, где бы ни проводилась
эндотрахеальная интубация.
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
85
В целях успешного оказания помощи всем пациентам в ходе диагностики
сочетанных повреждений грудной клетки в травмоцентре необходимо учитывать
следующие особенности таких повреждений и выстраивать работу с их учетом [131]:
• необходимость обследования пациентов в условиях противошоковой
операционной;
• дефицит времени;
• приоритет лучевых и инструментальных методов исследования;
• необходимость использования шкал оценки тяжести повреждений и состояния;
• мультидисциплинарность, необходимость привлечения широкого круга
исследований и специалистов;
• уточнение и корректировка диагноза в процессе лечения.
Противошоковая операционная является ключевым подразделением травмоцентра
(Приказ Минздрава РФ от 15.11.2012 г. № 927н «Об утверждении Порядка оказания
медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными
травмами, сопровождающимися шоком»), куда пациент доставляется, минуя приемное
отделение, после предварительного оповещения службой скорой помощи. Такая
операционная круглосуточно находится в режиме ожидания и не предназначена для
проведения как неотложных, так и плановых общехирургических оперативных
вмешательств. В состав мультидисциплинарной дежурной бригады входят врач — хирург,
врач — травматолог-ортопед, врач — анестезиолог-реаниматолог, врач-нейрохирург, врач
— сердечно-сосудистый хирург, эндовидеохирург. В противошоковой операционной в
неотложном порядке осуществляются врачебные осмотры, катетеризация центральной
вены и мочевого пузыря, при необходимости — интубация трахеи и ИВЛ, выполняются
взятие проб крови и мочи для лабораторных исследований, ЭКГ, УЗИ
поддиафрагмальных пространств, плевральных синусов, полости малого таза и перикарда
(FAST — Focused assessment with sonography for trauma) на предмет обнаружения
жидкости, обзорная рентгенография поврежденных частей тела, проводятся
эндоскопические исследования, инвазивные диагностические мероприятия, экстренные и
срочные оперативные вмешательства, а также мониторирование функциональных
показателей в процессе купирования травматического шока [131].
Оказание медицинской помощи должно быть организовано таким образом, чтобы
при поступлении всех пациентов без сознания при определении тяжести и характера
повреждений максимальный объем диагностических мероприятий проводился по
принципу вызова «на себя», а противошоковые операционные и палаты были обустроены
и эксплуатировались таким образом, чтобы сконцентрировать в них либо в зоне быстрой
доступности максимальное количество имеющейся в наличии диагностической
аппаратуры.
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
86
Переломы ребер
Пациентам с одиночными неосложненными переломами ребер должна быть
оказана специализированная хирургическая помощь на амбулаторно-поликлиническом
этапе врачом хирургом или врачом травматологом-ортопедом.
В связи с тем, что переломы ребер могут быть компонентом ЗТГ или сочетанной
травмы, маршрутизация таких пациентов может определяться тяжестью сочетанной
травмы и общего состояния пациента, а также возможностями оказания
специализированной торакальной хирургической помощи в экстренном порядке.
При экстренной госпитализации пациентов в лечебное учреждение 1 уровня
специализированная хирургическая помощь должна быть оказана врачом-хирургом.
После стабилизации состояния пациента и выведения его из шока по показаниям
необходима быстрая транспортировка в многопрофильный стационар более высокого
уровня (травмоцентр 1 или 2 уровня), в составе которого есть торакальное хирургическое
отделение.
При наличии других повреждений опорно-двигательной системы ведение пациента
осуществляется совместно с врачом травматологом-ортопедом [132].
Показания для госпитализации в медицинскую организацию [19,21,133]:
А: госпитализация в хирургическое или травматологическое (предпочтительнее)
отделение:
1) перелом трех и более ребер;
2) переломы 1-го и 2-го ребер;
3) наличие тяжелых и сочетанных повреждений (травм);
4) наличие выраженной и/или декомпенсированной сопутствующей патологии,
включая таковую у пациентов пожилого возраста, а также при риске декомпенсации такой
патологии;
Б: госпитализация в ОРИТ: множественные и сочетанные переломы ребер, в том
числе у пациентов с выраженной и/или декомпенсированной сопутствующей патологией,
а также при риске декомпенсации такой патологии.
Флотирующие переломы ребер (реберный клапан)
Пациенты с множественными и флотирующими переломами ребер должны быть
госпитализированы в торакальное хирургическое отделение для хирургической
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
87
стабилизации каркаса грудной клетки, а также в связи с риском внутригрудных
осложнений и дыхательной недостаточности.
Травма диафрагмы
В связи с тем, что повреждение диафрагмы является компонентом ЗТГ или
сочетанной травмы, маршрутизация таких пациентов должна определяться тяжестью
сочетанной травмы и общего состояния пациента, а также возможностями оказания
специализированной торакальной хирургической помощи в экстренном порядке.
Специализированная хирургическая помощь в экстренном порядке может быть
оказана в травмцентре 1-2 уровня. Оперативное вмешательство по поводу повреждения
диафрагмы может быть произведено врачом-хирургом, выполняющим экстренную
операцию по поводу закрытой травмы груди/живота при наличии других показаний.
Если состояние пациента с закрытой травмой груди стабильное, показаний к
экстренной операции (лапаротомии или торакотомии) нет, то оперативное вмешательство
по поводу разрыва диафрагмы может носить отсроченный характер (в течение первых 12
часов от поступления) и для его выполнения должен быть привлечен врач-хирург
торакальный либо пострадавший должен быть эвакуирован на следующий этап оказания
специализированной помощи — в многопрофильный стационар, имеющий отделение
торакальной хирургии [134].
Травма пищевода
Оказание медицинской помощи всем пациентам с травмой пищевода требует
условий специализированных отделений торакальной хирургии и/или
специализированных стационаров, и только при отсутствии такой возможности оправдано
ее оказание в хирургических отделениях и/или стационарах общего профиля.
Один из методов профилактики травм пищевода, доступный практикующему врачу
— информирование населения о возможных причинах травмы пищевода и опасности
применения методов самолечения из-за развивающихся тяжелых осложнений,
необходимости незамедлительного обращения за медицинской помощью.
Также необходимо обучение и повышение квалификации специалистов (врачей-
эндоскопистов, врачей — анестезиологов-реаниматологов, врачей-хирургов,),
направленное на изучение клинических проявлений, диагностику и лечение повреждений
пищевода.
Оба рассматриваемых метода являются вопросами скорее сферы организации
здравоохранения, чем практической торакальной хирургии.
Показания к выписке пациентов с закрытой травмой груди
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
88
Стабилизация общего состояния, клинико-рентгенологическое улучшение.
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на
исход заболевания или состояния)
Прогноз при неосложнённых переломах 1-2 ребер благоприятен. Сращение
происходит через 3-4 недели. Полное сращение грудины наступает через 5-6 недель.
При переломе 3-х и более ребер, двусторонних переломах и экстраторакальных
повреждениях значительно возрастает риск осложнений и летального исхода [19,21,133].
При переломах более 6 ребер летальность достигает 15% [135]. Флотирующие переломы
ребер являются наиболее угрожающим для жизни состоянием в связи с развитием
тяжёлых осложнений (флотация средостения, дыхательная и сердечно-сосудистая
недостаточность, плевропульмональный и травматический шок). Даже при условии
своевременного и адекватного лечения летальность варьирует от 25 % до 39 %, в том
числе и за счет тяжести сопутствующих повреждений [6,22,44,132]. Летальность выше у
пациентов старше 45 лет [136,137].
При изолированной травме диафрагмы прогноз после оперативного лечения
благоприятный. При сочетанной травме прогноз определяется тяжестью сопутствующих
повреждений. Летальность в этом случае колеблется от 5 до 30% [37–40].
Критерии оценки качества медицинской помощи
№
Критерии качества
Оценка выполнения
(да/нет)
1.
Выполнен сбор жалоб и анамнеза пациентам с закрытой
травмой груди.
Да/нет
2.
Выполнено физикальное обследование пациентам с
закрытой травмой груди.
Да/нет
3.
Выполнена компьютерная томография органов грудной
полости и/или рентгенография легких пациентам с закрытой
травмой груди.
Да/нет
4.
Выполнено хирургическое лечение пациентам с закрытой
травмой груди при наличии медицинских показаний и
отсутствии противопоказаний.
Да/нет
5.
Выполнена рациональная антибиотикопрофилактика
нозокомиальной пневмонии в период стационарного
лечения пациентов с закрытой травмой груди.
Да/нет
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
89
Список литературы
1. ATLS Subcommittee, American College of Surgeons’ Committee on Trauma,
International ATLS working group. Advanced trauma life support (ATLS®): student course
manual. The tenth edition. Chicago, IL: American College of Surgeons, 2018. 391 p.
2. Ganie F.A., Lone H., Lone G.N., Wani M.L., Singh S., Dar A.M., Wani N.-U.-D.,
Wani S.N., Nazeer N.-U. Lung contusion: A clinico-pathological entity with unpredictable
clinical course. // Bulletin of emergency and trauma. 2013. Vol. 1. P. 7–16.
3. Bingol-Kologlu M., Fedakar M., Yagmurlu A., Fitoz S., Dindar H., Gokcora I.H.
Tracheobronchial rupture due to blunt chest trauma: Report of a case. // Surgery today. 2006.
Vol. 36. P. 823–826.
4. Robinson C.L.N. The management of chylothorax // The Annals of Thoracic
Surgery. Elsevier BV, 1985. Vol. 39, № 1. P. 90–95.
5. Willich E. Trauma and hemorrhage of the thymus // The thymus. Springer Berlin
Heidelberg, 1992. P. 205–208.
6. Velmahos G.C., Vassiliu P., Chan L.S., Murray J.A., Berne T.V., Demetriades D.
Influence of flail chest on outcome among patients with severe thoracic cage trauma. //
International surgery. 2002. Vol. 87. P. 240–244.
7. Абакумов А.М. Травматический свернувшийся гемоторакс (диагностика и
лечение): Автореф. Дис. … канд. Мед. Наук: 14.00.27. Москва, 2004. P. 28.
8. Дружкин С.Г. Выбор тактики хирургического лечения при свернувшемся
гемотораксе : Автореферат дис. ... Кандидата медицинских наук : 14.01.17. Ярославль:
Нац. медико-хирург. центр им. Н.И. Пирогова, 2016. P. 23.
9. O’Connor J.V., Kufera J.A., Kerns T.J., Stein D.M., Ho S., Dischinger P.C.,
Scalea T.M. Crash and occupant predictors of pulmonary contusion. // The Journal of trauma.
2009. Vol. 66. P. 1091–1095.
10. Coughlin T.A., Ng J.W.G., Rollins K.E., Forward D.P., Ollivere B.J. Management
of rib fractures in traumatic flail chest: A meta-analysis of randomised controlled trials. // The
bone & joint journal. 2016. Vol. 98-B. P. 1119–1125.
11. Horst K., Andruszkow H., Weber C.D., Pishnamaz M., Herren C., Zhi Q., Knobe
M., Lefering R., Hildebrand F., Pape H.-C. Thoracic trauma now and then: A 10 year experience
from 16,773 severely injured patients. // PloS one. 2017. Vol. 12. P. e0186712.
12. O’Connor J.V., Adamski J. The diagnosis and treatment of non-cardiac thoracic
trauma. // Journal of the Royal Army Medical Corps. 2010. Vol. 156. P. 5–14.
13. Mizushima Y., Hiraide A., Shimazu T., Yoshioka T., Sugimoto H. Changes in
contused lung volume and oxygenation in patients with pulmonary parenchymal injury after
blunt chest trauma. // The American journal of emergency medicine. 2000. Vol. 18. P. 385–389.
14. Bradley M., Okoye O., DuBose J., Inaba K., Demetriades D., Scalea T., O’Connor
J., Menaker J., Morales C., Shiflett T., Brown C. Risk factors for post-traumatic pneumonia in
patients with retained haemothorax: Results of a prospective, observational AAST study. //
Injury. 2013. Vol. 44. P. 1159–1164.
15. Shemmeri E., Vallières E. Blunt tracheobronchial trauma. // Thoracic surgery
clinics. 2018. Vol. 28. P. 429–434.
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
90
16. Melo E.L.A., Menezes M.R. de, Cerri G.G. Abdominal gunshot wounds: Multi-
detector-row CT findings compared with laparotomy: A prospective study. // Emergency
radiology. 2012. Vol. 19. P. 35–41.
17. Berardoni N.E., Kopelman T.R., O’Neill P.J., August D.L., Vail S.J., Pieri P.G.,
Singer Pressman M.A. Use of computed tomography in the initial evaluation of anterior
abdominal stab wounds. // American journal of surgery. 2011. Vol. 202. P. 690-5; discussion
695-6.
18. Б.а. Резолюция XXVII пленума хирургов республики беларусь и
республиканской научно-практической конференции «актуальные вопросы неотложной
хирургии» по совершенствованию оказания лечебной помощи при травме груди. 2016. P.
8.
19. Freixinet J., Beltrán J., Rodríguez P.M., Juliá G., Hussein M., Gil R., Herrero J.
Indicadores de gravedad en los traumatismos torácicos // Archivos de bronconeumologia. 2008.
Vol. 44. P. 257–262.
20. Pearson’s thoracic and esophageal surgery. 3rd ed. / ed. Patterson G.A., Cooper
J.D., Deslauriers J., Lerut A.E.M.R., Luketich J.D., Rice T.W. Churchill Livingstone, 2008. Vol.
1-2. P. 2714.
21. Liman S.T., Kuzucu A., Tastepe A.I., Ulasan G.N., Topcu S. Chest injury due to
blunt trauma. // European journal of cardio-thoracic surgery : official journal of the European
Association for Cardio-thoracic Surgery. 2003. Vol. 23. P. 374–378.
22. Gunduz M., Unlugenc H., Ozalevli M., Inanoglu K., Akman H. A comparative
study of continuous positive airway pressure (CPAP) and intermittent positive pressure
ventilation (IPPV) in patients with flail chest. // Emergency medicine journal : EMJ. 2005. Vol.
22. P. 325–329.
23. Marini J.J., Wheeler A.P. Critical care medicine: The essentials. Hagerstown,
MD: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. P. 580.
24. Myers J.W., Tannehill-Jones R., Neighbors M. Principles of pathophysiology and
emergency medical care. Albany, N.Y.: Delmar Thomson Learning, 2002. P. 480.
25. Цыбуляк Г.Н. Частная хирургия механических повреждений. СПб.:
Гиппократ, 2011. P. 571.
26. Freixinet Gilart J., Hernández Rodríguez H., Martínez Vallina P., Moreno
Balsalobre R., Rodríguez Suárez P., SEPAR. Guidelines for the diagnosis and treatment of
thoracic traumatism. // Archivos de bronconeumologia. 2011. Vol. 47. P. 41–49.
27. Бисенков Л.Н., Кочергаев О.В. Диагностика и лечение ушибов легких при
закрытых сочетанных травмах груди // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1998. №
3. P. 43–47.
28. Chou Y.-P., Lin H.-L., Wu T.-C. Video-assisted thoracoscopic surgery for
retained hemothorax in blunt chest trauma. // Current opinion in pulmonary medicine. 2015. Vol.
21. P. 393–398.
29. Дзодзуашвили К.К. Особенности лечения пострадавших с сочетанными
повреждениями груди и плечевого пояса: Автореф. Дис. … канд.мед. Наук: 14.00.27,
14.00.22. СанктПетербург, 2009. P. 23.
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана