Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Закрытая_травма_грудной_клетки_Клинические_рекомендации_МЗ_РФ_2022
.pdf
11
колоссальную, но неэффективную работу, расходуя огромное количество кислорода,
нарастает гипоксия, респираторный ацидоз, метаболический алкалоз. Нарушение дренажа
при бронхообструктивном синдроме проходит три стадии: компенсированная бронхорея
(растет и продукция и выведение мокроты), декомпенсированная бронхорея (продукция
мокроты растет, а мукоцилиарный механизм не справляется с ее транспортом) и
обструкция: реологические свойства мокроты изменяются настолько, что возникают
рефлюкс и блокада дыхательных путей. Обтурация бронха приводит к спадению
(ателектазу) соответствующей части легкого.
Шок (относится к жизнеугрожающим последствиям ЗТГ и не рассматривается в
данной КР). Один из ключевых патологических механизмов при травме. Шоковые
состояния, независимо от их причин, в финальной стадии проявляются одинаково.
Наблюдается нарушение реологических свойств крови, ее секвестрация в капиллярах,
гиповолемия с синдромом «малого выброса», ишемия тканей с фатальными нарушениями
метаболизма.
Полиорганная недостаточность. Прогрессирование описанных патологических
процессов сердечно-легочной системы опосредованно через гипоксию и гипоксемию
запускает развитие полиорганной недостаточности: надпочечниковой, печеночно-
почечной и других (не рассматриваются в настоящей КР).
Переломы ребер
Переломы ребер возникают в результате ударов, падений на выступающие
предметы, а также вследствие сдавления грудной клетки.
Патология характеризуется определенными морфологическими особенностями. В
первые сутки с момента травмы макроскопически в зоне перелома ребер отмечается
образование межотломковой гематомы, отек и имбибиция кровью окружающих тканей.
Микроскопически выявляются множественные лимфоидные и гистиоцитарные клеточные
элементы на фоне небольшого количества неоформленного межклеточного вещества.
На вторые сутки в зоне перелома происходят изменения в межотломковой
гематоме, выявляется мягкая темно-красно-коричневая масса, без четких границ. На
отломках ребер определяются характерные изменения: «задир» и отслойка надкостницы
на 2–4 мм с каждого края; формирование поднадкостничной гематомы, за счет чего
происходит смещение и сжатие губчатого вещества ребра на глубину до 4–6 мм, в
основном на позвоночном конце. При микроскопии в зоне перелома выявляются
множество малодифференцированных соединительнотканных клеток, которые
образовывают тяжеподобные структуры неправильной формы. В периостальной зоне
наблюдается утолщение и потеря четкой структуры надкостницы с выраженным
капиллярным стазом и полнокровием вен в местах ее отслойки. Через пять суток после
травмы при продолжающемся движении отломков ребер в зоне перелома появляются
характерные пластические деформации поверхностей трения костей. Это так называемый
«натир» — участок уплотненной костной ткани. На месте межотломковой гематомы
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
12
наблюдается рост грануляционной ткани с единичными фибробластическими клетками.
По линии демаркации межотломковой гематомы появляется лейко-лимфоцитарный вал с
пазушным рассасыванием поврежденных участков компактной костной ткани за местом
«натира» со стороны эндоста. На 14-е сутки наблюдается дальнейшая интенсивная
резорбция костной ткани с формированием четкой «резорбционной борозды» сразу за
участком уплотнения («натира») на поверхности компактной пластинки прикраевого
участка отломка ребра. Это свидетельствует об отслойке участка «натира», который в
последующем частично рассасывается и является основой для образования первичной
костной мозоли. При морфологическом исследовании зон перелома ребер спустя 21 сутки
четко определяются костные балки, частично заполняющие межотломковую щель. То есть
на 1, 2, 5 сутки после травмы каких-либо морфологически значимых изменений в зоне
перелома, направленных на его стабилизацию, не выявляется. При сохраняющемся
дыхании более 5 суток, отмечается задержка образования первичной костной мозоли и
усиленная резорбция костной ткани в месте перелома. Сохраняющаяся нестабильность
грудной клетки вызывает «задир» и отслойку надкостницы на 4–6 мм с образованием
поднадкостничной гематомы, что влечет за собой нарушение микроциркуляции в
приграничных участках перелома ребра. В результате этого в прикраевой зоне перелома
практически прекращается питание кости, а предшествующий контакт отломков в этой
зоне сопровождается ее уплотнением и некрозом костной ткани с последующим активным
пазушным рассасыванием.
Сравнение участков тканей вокруг изолированных переломов ребер с тканями
вокруг фрагментированных переломов показывает, что активация остеобластов,
свидетельствующая о пролиферации клеточных элементов в них, происходит на 7–9 суток
позже, чем при единичных переломах. Это обусловлено тем, что при сохранении
движения фрагментов ребер происходит дополнительное повреждение новообразованных
балочных структур, а поэтому последние при формировании плотной костной мозоли
претерпевают двойную перестройку под влиянием нагрузок в зоне перелома.
Флотирующие переломы ребер (реберный клапан)
Флотирующие переломы ребер — особая и нечасто встречающаяся ситуация, при
которой выявляют множественные (2 и более) переломы двух и более ребер, включая
хондрокостальные сочленения, что приводит к отделению части грудной стенки от
остального скелета (т.е. нарушению каркаса). При дыхании наблюдается парадоксальное
по отношению к остальной грудной клетке движение поврежденного участка: «реберная
створка» западает при вдохе (снижение внутригрудного давления) и выбухает при выдохе
(повышение внутригрудного давления). Реберный клапан при множественных переломах
может развиться не сразу после травмы, а через 1-3 суток.
Парадоксальное движение грудной клетки приводит к неполному расправлению
лёгкого на стороне повреждения. Примечательно, что на вдохе из-за западения
флотирующего участка внутрилёгочное давление воздуха на стороне повреждения выше,
а на выдохе из-за выбухания «реберной створки» ниже, чем в лёгком на здоровой стороне.
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
13
В связи с этим при дыхании происходит частичное перекачивание воздуха из лёгкого на
поражённой стороне в лёгкое на здоровой, а при выдохе — наоборот.
Такое маятникообразное движение воздуха в лёгких приводит к увеличению
«мёртвого» пространства и способствует нарастанию гипоксии. Кроме того, разное
давление в здоровой и повреждённой половинах грудной клетки, изменяющееся в
процессе дыхания, обусловливает смещение органов средостения (в том числе сердца и
крупных сосудов) маятникообразного характера, что также обусловливает развитие
сердечно-сосудистых нарушений.
В результате этого более чем в половине случаев развивается острая дыхательная
недостаточность, связанная в том числе и с контузией легких и тяжелыми повреждениями
средостения, что требует вентиляционной поддержки. Лишь небольшой процент
пострадавших с патологической подвижностью грудной стенки может не иметь других
сопутствующих повреждений и сохранять удовлетворительное состояние на фоне
обезболивающей терапии и дыхательной гимнастики [6].
Закрытая травма грудной клетки часто сопровождается переломом VII-Х ребер на
участках, расположенных между задней подмышечной и лопаточной линиями. Это
объясняется тем, что в этой области грудная клетка наиболее широкая. Особенно тяжело
протекает травма груди с нарушением реберного каркаса, двойными переломами ребер,
получивших название окончатых или створчатых, образуются «реберные клапаны».
Опасные для жизни расстройства внешнего дыхания возникают при переломе 6 и
более ребер с одной стороны, когда жизненная емкость легких на стороне поражения
уменьшается на 30-40%.
Наиболее тяжелые нарушения возникают при развитии парадоксального дыхания,
когда поврежденный участок грудной стенки теряет прочную связь с ее неповрежденным
отделом и во время вдоха происходит западение участка грудной клетки в месте
образования реберного клапана в связи с возникновением отрицательного давления в
плевральной полости. При выдохе же отмечается выбухание участка грудной клетки в
месте перелома в связи с повышением давления в плевральной полости. Чем больше
размер реберного клапана и чем он мобильнее, тем тяжелее состояние пациента. Также
западение флотирующего участка при вдохе способствует попаданию воздуха,
насыщенного углекислым газом, из поврежденного легкого в неповрежденное, что
обусловливает вентиляционный компонент дыхательной недостаточности. Уменьшение
объема плевральной полости при западении грудной стенки и пневмоторакс на стороне
повреждения способствуют увеличению внутрилегочного венозно-артериального
шунтирования крови.
По локализации переломов ребер различают передний (билатеральный), передне-
боковой и задне-боковой реберный клапан. При образовании переднего билатерального
клапана, в котором участвует грудина с реберными хрящами, кроме дыхательных
расстройств, возникают сердечно-сосудистые нарушения.
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
14
Тяжело переносят пациенты и передне-боковой реберный клапан. Задне-боковой
«реберный клапан» протекает легче, так как фиксируется мощным мышечным каркасом
спины и горизонтальным положением тела пациента. Множественные переломы ребер
часто сопровождаются повреждением легких с развитием гемопневмоторакса, ушибами
сердца и легких (см. соответствующие разделы).
Перелом грудины
Перелом грудины является последствием прямой травмы и встречается при
тяжелых травмах грудной клетки, т.к. эта кость обычно ломается только при
значительном воздействии. Перелом грудины возникает, в основном, при дорожно-
транспортных происшествиях, когда грудная клетка водителя ударяется о руль или
травмируется ремнем безопасности [1].
Травматическая асфиксия
Течение травм груди имеет ряд специфических особенностей, связанных с
анатомо-физиологическим строением этой части тела. Жизненно важные органы и
крупные кровеносные сосуды груди заключены в костный каркас (грудина, ребра,
позвоночник), который имеет защитную функцию, но может и сам вызывать их
повреждения.
При внезапном сдавлении груди (например, при прижатии автомобилем к стене)
возникает травматическая асфиксия. В условиях рефлекторного спазма голосовой щели
резко повышается внутригрудное давление и наступает затруднение оттока крови по
системе верхней полой вены из верхней половины тела в правые отделы сердца. Это
приводит к выраженному застою крови в венозной сети головы, шеи и надплечья,
сопровождающемуся разрывом капилляров, мелких сосудов и образованием
мелкоточечных кровоизлияний в мягких тканях, в том числе в коже и слизистых,
субконъюнктивально (характерно для травматической асфиксии, что под плотными
участками одежды, бюстгальтерами — внутрикожных кровоизлияний нет).
Травматическая асфиксия в первые часы и дни после травмы сопровождается
развитием тяжелого состояния и острой дыхательной недостаточности.
Пневмоторакс
В плевральной полости в норме существует отрицательное давление (-5 ÷ -7 см вод.
ст.), обеспечивающее расправление легких. Поэтому при закрытых травмах груди с
повреждением легкого или бронха воздух поступает в плевральную полость и легкое
спадается (возникает закрытый или напряженный пневмоторакс).
Воздух попадает в плевральную полость при повреждениях висцеральной плевры,
легочной паренхимы и воздухоносных путей отломками ребер и/или значительного
резкого повышения давления в трахеобронхиальной системе в результате
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
15
высокоэнергетического механического воздействия на грудную стенку при рефлекторном
смыкании голосовых связок.
При закрытом пневмотораксе легкое частично или полностью спадается, легочно-
и/или бронхоплевральное сообщение отсутствует.
При открытом внутреннем пневмотораксе легкое частично или полностью
спадается, но существует функционирующее легочно- и/или бронхоплевральное
сообщение, через которое вдыхаемый воздух осуществляет маятникообразные движения
между здоровым легким и плевральной полостью как «мертвым пространством».
Возникают гиперкапния, гипоксемия и острая вентиляционная дыхательная, а позже и
острая сердечно-сосудистая недостаточность.
При клапанном (напряженном) пневмотораксе поврежденные ткани легкого и/или
бронхов выполняют роль вентиля, препятствующего выходу вдыхаемого воздуха из
плевральной полости, что приводит к быстрому нарастанию давления в плевральной
полости и жизнеугрожающим нарастающим острой вентиляционной дыхательной и
острой сердечно-сосудистой недостаточности за счет коллабирования легкого, смещения
средостения в противоположную сторону, уменьшения объема здорового легкого,
сдавления и перегиба магистральных сосудов средостения, прежде всего полых вен с
дефицитом венозного притока крови к сердцу.
Гемоторакс
Закрытое повреждение паренхимы легких сопровождается скоплением крови в
плевральной полости (гемоторакс). При повреждении крупных сосудов груди или артерий
грудной стенки, которые являются ветвями аорты и подключичной артерии, возникает
продолжающееся внутриплевральное кровотечение.
Свернувшийся гемоторакс. Кровотечение в плевральную полость может
возникнуть практически при любом повреждении тканей грудной стенки или
внутригрудных структур. Кровь, попадающая в плевральную полость, подвергается
движению диафрагмы и легкого, что приводит к дефибринированию крови с выпадением
фибрина и образованием свертков. В течение нескольких часов после прекращения
кровотечения начинается лизис существующих тромбов плевральными ферментами.
Однако, когда произошло одномоментное излитие большого количества крови, или
вследствие посттравматического нарушения функции париетальной плевры, высокой
общей коагуляционной активности крови, повышенной активности коагулирующих
факторов в содержимом плевральной полости, обусловленных поступлением
тромбопластина из поврежденных тканей, лизис сгустка неполон, образование
свернувшегося гемоторакса (СГТ) неизбежно. Фибрин и скопившиеся в полости сгустки
плевры организуются с последующей адгезией к плевральным листкам. К седьмому дню
наблюдается ангиобластическая и фибробластическая пролиферация, что приводит к
образованию массивных фиброзных наслоений как вокруг спавшегося легкого, так и на
листках измененной париетальной плевры. Исходами свернувшегося гемоторакса
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
16
являются полная спонтанная реабсорбция в течение нескольких недель, прогрессирование
до фиброторакса и развития ригидного легкого или инфицирование с возникновением
эмпиемы плевры [7,8].
Свернувшийся гемоторакс формируется в течение 1-2 суток после остановки
кровотечения в плевральную полость при закрытой травме груди. Образованию сгустков в
нижних или задне-нижних отделах плевральной полости способствует поздняя
диагностика и позднее устранение гемоторакса, неадекватное дренирование и длительное
нерасправление легкого.
Иная травма легкого (легких), травма крупных бронхов, трахеи (грудного отдела)
Ушиб легких возникает в результате передачи кинетической энергии грудной
стенки паренхиме легких. Ушиб легкого — это наиболее частая травма, связанная с
переломами костей [9]. В результате ушиба в легочной ткани возникает кровоизлияние,
развивается воспаление, в первую очередь проявляющееся отеком поврежденной
паренхимы легких. Кровотечение и отек вызывают серьезные функциональные
изменения, в частности гипоксию, которая может привести к деструкции паренхимы,
достигающей своего максимума в течение первых 24 часов после травмы [10]. Кроме того,
в результате повреждения легочной ткани высвобождается большое количество
медиаторов воспаления, что приводит к снижению иммунной резистентности, повышая
риск развития пневмонии [11–14].
Механизмы разрыва грудного отдела трахеи и крупных бронхов: 1) внезапное
сдавление грудной клетки в передне-заднем направлении (например, удар о рулевое
колесо при ДТП); 2) разрыв при быстром замедлении (падение с высоты на ноги); 3)
тяжелое компрессионное повреждение при сомкнутых голосовых связках [15].
Травма кровеносных сосудов груди
Наиболее частые причины повреждений крупных сосудов груди — лобовые и
боковые автомобильные столкновения, падения с высоты более 10 метров, несчастные
случаи в альпинизме, конном и горнолыжном спорте.
Механизмы закрытого повреждения сосудов груди включают: 1) действие
сдвигающих сил между относительной подвижной и фиксированной частями сосуда; 2)
повреждение и/или сдавление сосуда отломками костных структур (ребер, грудины,
лопатки, грудных позвонков); 3) выраженную внутрипросветную (внутрисосудистую)
гипертензию в момент удара. Повреждение грудной аорты по первому механизму носит
название «децелерационный синдром» (синдром резкого снижения скорости), когда в 90%
случаев повреждение располагается в перешейке аорты (на 1,5-2 см дистальнее устья
левой подключичной артерии), там, где сосуд фиксирован аортальной связкой.
При закрытой травме стенка сосуда может повреждаться частично (разрыв только
интимы, аналогично расслоению аорты), но чаще повреждение затрагивает всю толщу
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
17
стенки, вовлекая или всю, или часть окружности и напоминая разрыв аневризмы аорты.
При таких разрывах в считанные минуты развивается тампонада сердца и/или тотальный
гемоторакс, что практически в 80% случаев заканчивается летальным исходом на месте
происшествия. Гораздо реже окружающие ткани (например, плевра) могут сдерживать
профузное кровотечение и предотвращать мгновенную смерть пациентов, у 6-20% из них
впоследствии формируется стабильная ложная аневризма.
Травма сердца
Фактически, любой механизм, который передает кинетическую энергию сердцу,
может вызвать его повреждение: тяжелая травма груди вследствие высокоскоростного
столкновения автомобилей, удар в грудину тупым предметом, падение с высоты,
воздействие ударной волны взрыва, «агрессивная» сердечно-легочная реанимация.
Нередко при ЗТГ встречаются повреждения сердца по типу ранения острыми отломками
ребер (прокол и травматическая перфорация). Механическое воздействие на грудную
клетку вызывает кровоизлияние в миокард, под эпикард или под эндокард. Величина
кровоизлияния в миокард (и его разрыв) зависит от степени наполнения камер сердца
кровью в момент травмы. Гидравлическое действие в систолу вызывает более тяжелое
повреждение сердца, чем в диастолу. Возможны разрывы и размозжения мышечных
волокон, кровотечения из поврежденных сосудов и формирование тампонады. Ушиб
сердца может возникнуть и без повреждения костного скелета груди. В результате
кровоизлияния в миокард может произойти сдавление коронарного сосуда и развитие
инфаркта миокарда. Последний может возникнуть и в случае образования тромба на
поврежденной интиме коронарной артерии.
Травма диафрагмы
В настоящее время 80-90% закрытых диафрагмальных разрывов являются
результатом автомобильных аварий. Механизм разрыва связан с градиентом давления
между плевральной и брюшной полостями. Боковой удар от автомобильной аварии в 3
раза более вероятен, чем любой другой тип воздействия (например, падение), чтобы
вызвать разрыв, так как он может деформировать грудную стенку и сдвигать
ипсилатеральную часть диафрагмы. Фронтальный удар от автомобильной аварии может
вызвать повышение внутрибрюшного давления, что приводит к длинным радиальным
разрывам длиной 5-15 см, чаще в задне-боковом направлении, в ее эмбриологическом
слабом месте [16,17].
Травма пищевода (грудного отдела)
Основными механизмами повреждений пищевода являются травма огнестрельным
и холодным оружием, кататравма, ДТП. В зависимости от варианта повреждения
пищевода клиническая картина по времени разворачивается от нескольких минут до
суток. С момента нарушения целостности стенки пищевода (в течение 1 суток) начинают
развиваться гнойные осложнения — флегмона шеи, медиастинит, эмпиема плевры,
гнойный перикардит. Возможен прорыв медиастинальной плевры с развитием одно- или
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
18
двустороннего пиопневмоторакса. По мере прогрессирования медиастинита состояние
пострадавшего резко ухудшается, развивается синдром системной воспалительной
реакции, сепсис, инфекционно-токсический шок, полиорганная недостаточность. Без
адекватного лечения смерть пациента наступает на фоне прогрессирующего сепсиса.
Травма иных органов грудной полости
Травма грудного лимфатического протока. Скопление лимфы в плевральной
полости приводит к цианозу, тахикардии и другим признакам легочно-сердечной
недостаточности. Потеря хилуса сопровождается бледностью, падением массы тела,
гиповолемией, гиполипопротеинемией, лимфопенией, иммуносупрессией. Выраженность
этих симптомов находится в прямой зависимости от величины хилореи. Несколько более
благоприятно протекает левосторонний хилоторакс, при котором накопление жидкости
вызывает меньшее смещение средостения из-за податливости левого купола диафрагмы.
Легкое на стороне хилоторакса при длительном коллапсе становится ригидным
вследствие массивных фибринозных наложений на висцеральной плевре.
1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или
состояний)
Закрытая травма груди в целом
В структуре общего травматизма повреждения груди занимают третье место (до
10%) после травм конечностей и черепно-мозговых травм. Летальность при тяжелой
изолированной травме груди достигает 15-30%. У 20% всех погибших при травме
имеются травмы груди, которые уступают по частоте только нейротравме [18].
Поверхностная травма, травма связок, мышц, сухожилий грудной клетки
Травмы грудной клетки без повреждения костей встречаются реже таковой с
костными повреждениями и представлены массивными кровоизлияниями и гематомами
мягких тканей грудной стенки.
Переломы ребер
Переломы ребер диагностируются у всех пациентов с повреждением костей
грудной клетки, причем рентгенонегативными при рутинной рентгенографии легких
являются 25,9% из них. Двойные переломы ребер имеются у 23,7% пациентов, исключая
пациентов с реберным клапаном (14%). Переломы ребер составляют 5-15% всех
переломов [19]. Чаще встречаются переломы с 3-го по 9-е ребро [20]. Переломы первых 3
ребер, как правило, вызывают тяжелую травму с возможным повреждением средостения,
неврологическими, сосудистыми и экстраторакальными повреждениями. При переломах
нижних ребер (ниже 8-го) возможны сопутствующие абдоминальные повреждения.
Флотирующие переломы ребер (реберный клапан)
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
19
Закрытая травма грудной клетки часто (в 75% случаев) сопровождается переломом
VII-Х ребер на участках, расположенных между задней подмышечной и лопаточной
линиями. У 5-13% пациентов с травмой груди развивается реберный клапан. При ЗТГ
флотирующие переломы ребер встречаются в 10-20% случаев и имеют летальность от 12,5
до 33 % — частично за счет тяжести сопутствующих повреждений [21,22]. Флотирующие
переломы встречаются чаще у взрослых пациентов, чем у детей. Это связано с большей
эластичностью реберного каркаса у лиц молодого возраста, поэтому у них могут
происходить переломы кортикальной пластинки ребра по выпуклой поверхности
(неполный перелом по типу «зелёной ветки»).
Перелом грудины
Перелом грудины возникает, в основном, при дорожно-транспортных
происшествиях (в 3% случаев всех аварий) [23,24].
Пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс
Частота пневмоторакса при изолированной ЗТГ составляет от 20 до 40% [25,26].
Гемоторакс выявляется у 8,1% пациентов, гемопневмоторакс — у 39,3%, а пневмоторакс
без гемоторакса — только у 10,2%. Травматический гемоторакс встречается у 25 — 59,9%
пострадавших, при этом встречаемость свернувшегося гемоторакса варьируется от 4% до
30% [27,28]. Малый гемоторакс имеется у каждого пятого пациента, средний — у каждого
восьмого, большой и тотальный — у каждого седьмого. У части пациентов патология
представлена повреждением легких отломками ребер с формированием закрытого
пневмоторакса. У большинства из них пневмоторакс и гемопневмоторакс является
средним и большим, а у 7% — напряженным [29].
Иная травма легкого (легких), травма крупных бронхов, трахеи (грудного отдела)
У большинства (почти у 60%) пациентов диагностируются одновременные
повреждения легких (ушибы и разрывы) и сердца (ушибы). Более чем у трети других
травмируются только легкие. В случае тяжелой тупой травмы грудной клетки всегда
следует предполагать наличие ушиба легкого, частота которого составляет от 17% до 75%
[30,31]. Частота разрыва легких при тупой травме грудной клетки колеблется от 4,4% до
12% [31–33]. Частота разрывов грудного отдела трахеи и крупных бронхов в клинике
составляет от 0,8% до 5%, однако большая часть пострадавших погибают на месте
получения травмы ввиду несовместимых с жизнью повреждений. Уровень
догоспитальной летальности достигает 81% [34–36].
Травма кровеносных сосудов груди
Частота повреждений кровеносных сосудов груди при закрытой травме составляет
0,9-5,2%. Среди них наиболее часто повреждаются грудная аорта, безымянная артерия,
легочные и полые вены. Не более 20% пациентов с травмой крупных сосудов груди
доставляются живыми в стационар, а среди госпитализированных летальность составляет
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
20
60-80%. Треть пациентов умирают от тяжелых сочетанных повреждений (ЦНС, травма
таза).
Травма сердца
Травма сердца при ЗТГ встречается в 14-54% случаев, из них у 13-32% пациентов
наблюдаются наружные и внутренние разрывы (камер, клапанов, сосочковых мышц,
сухожильных хорд, перегородок, коронарных артерий и перикарда), а в остальных
случаях — ушибы миокарда. Правые отделы сердца (ушко, предсердие) разрываются в 5-7
раз чаще левых. У пациентов с закрытой травмой сердца также встречаются переломы
ребер и грудины (18–69%) гемоторакс (7–64%), ушиб легких (6-58%), пневмоторакс (7–
40%), флотация грудной стенки (4–38%), повреждение аорты и/или других крупных
сосудов (20–40%), спинальная травма (10–20). Госпитальная летальность при разрывах
сердца достигает 91,5%, при ушибах — 31%.
Травма диафрагмы
Закрытые повреждения диафрагмы встречаются при ЗТГ в 5,6% случаев, при
закрытой травме живота — в 4,0% случаев [37–40].
Левосторонние повреждения диафрагмы составляют 60-70% случаев. Возможно,
это связано с той защитой, которую оказывает печень, либо со слабостью левой половины
диафрагмы. Эти травмы чаще всего сопровождаются повреждениями желудка, толстой
кишки и селезенки [41]. Правосторонние разрывы составляют 30-40%, но
сопровождаются более серьезными травмами, поскольку требуют более высокой энергии
воздействия (столкновение высокоскоростных автомобилей), и приводят к большей
гемодинамической нестабильности пациентов. При этом обычно повреждается печень или
толстая кишка. Правосторонние разрывы сопровождаются большей летальностью и более
низким уровнем выживаемости пациентов до установления правильного диагноза в
стационаре [39]. Только в 3% случаев травма диафрагмы является двусторонней [42].
Повреждения диафрагмы часто связаны с повреждениями аорты, почек, полых органов,
печени, легких, селезенки, таза и ребер и тяжелыми осложнениями (тромбоз глубоких вен,
тромбоэмболия легочной артерии, гемопневмоторакс, пневмония, респираторный
дистресс-синдром, сепсис) со смертностью в 20% [39].
Травма пищевода (грудного отдела)
При анализе публикаций как отечественных, так и зарубежных авторов отмечено,
что в настоящий момент не существует значимых рандомизированных исследований в
данной области, что вполне объяснимо, учитывая специфику патологии и крайнюю
разнородность групп больных. В подавляющем большинстве публикаций, как
проспективных, так и ретроспективных, количество пациентов редко превышает 20
наблюдений. Различия объясняются тем, что авторы публикаций работают в
специализированных клиниках с различной системой маршрутизации пациентов.
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана