Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4909_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
ГЛАВА 4 ОСОБЕННОСТИ МИКРОБИОМНЫХ И ИММУННЫХ
МАРКЕРОВ НА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ НОСА И ГЛОТКИ У ДЕТЕЙ С
РЕЦИДИВИРУЮЩИМ НАЗОФАРИНГИТОМ, СОЧЕТАЮЩИМСЯ
С ГИПЕРТРОФИЕЙ ГЛОТОЧНОЙ МИНДАЛИНЫ
Анализ литературных данных показал, что формирование рецидивирующей
и хронической патологии верхних отделов респираторного тракта, в том числе с
гипертрофией глоточной миндалины, происходит под воздействием как
микробиомных, так и иммунологических особенностей слизистых оболочек носа,
носоглотки и самой глоточной миндалины.
Из факторов, присущих детям с рецидивирующими назофарингитами с
гипертрофией глоточной миндалины, значимыми оказались повышенная частота
респираторных инфекций на втором году жизни, высокий уровень экспрессии
ДНК-маркеров пиогенного стрептококка, вируса Эпштейна-Барра, грибов рода
Candida Albicans, а также повышенный уровень концентрации интерлейкина 4 в
назофарингеальном смыве и, напротив, пониженный – рецепторного антагониста
интерлейкина 1 (Таблица 11).
Таблица 11 – Особенности детей с рецидивирующими назофарингитами по
социальным, медицинским, микробиологическим и иммунным факторам
(представлены результаты только по значимым различиям)
Социальные,
медицинские,
микробиологические,
иммунные факторы
Контрольная группа,
n=85
Опытная группа,
n=242
p-
level
Me
P25
P75
Me
P25
P75
Заболеваемость ОРВИ у
ребенка на втором году
жизни, число в год
0,172
0,097
0,247
1,628
1,580
1,676
<0,01
StrPyo, у.е.
0,374
0,087
0,935
10,563
8,937
12,190
<0,001
EBV, у.е.
7,719
4,711
10,726
14,959
13,142
16,777
<0,01
Cand.alb, у.е.
0,979
0,051
2,010
6,226
5,056
7,396
<0,01
IL-1Ra, пг/мл
444,29
319,39
569,19
348,28
299,98
396,58
<0,001
IL-4, пг/мл
8,649
6,446
10,852
11,750
10,638
12,861
<0,05
Примечание: Ссокращение ДНК маркеров бактерий и вирусов, а также цитокинов
представлено в главе «Материалы и методы».
Очень важным детским показателем была частота респираторных
заболеваний на втором году жизни. По этому показателю основная группа
https://t.me/medicina_free
82
значимо отличалась от контроля. Факт наличия у детей с рецидивирующими
назофарингитами частых респираторных заболеваний на втором году жизни и
гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца указывал на их
иммунокомпроментированность. Именно конституционально обусловленное не
эффективное формирование адаптивного мукозального иммунитета может быть
причиной рецидивирующего воспалительного процесса на слизистой оболочке
верхних дыхательных путей.
Кроме того, как видно из таблицы 11, в основной группе значимо выше
была экспрессия в клетках слизистой оболочки ротоглотки ДНК-маркеров
вирусов, бактерий и грибов. В частности, получено значимое различие по
экспрессии ДНК-маркеров Streptococcus pyogenes, вируса Эпштейна-Барра,
грибов вида Candida albicans. Именно эти микроорганизмы могут быть причинно
значимыми как в активации рецидивов назофрингита у детей, так и в развитии
гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца. Сама по себе
повышенная экспрессия ДНК маркеров этих микроорганизмов у детей основной
группы может быть связана как с неэффективностью работы врожденного и
адаптивного клеточного мукозального иммунитета, так и с передачей этих
микроорганизмов от родителей. Эти данные требуют отдельного изучения.
В таблице 11 показано, что концентрация IL-1Ra в назофарингеальном
смыве у детей основной группы была значимо ниже, чем в группе контроля, а
концентрация IL-4 в этом биологическом материале была, напротив, выше в
основной группе, по отношению к контролю. Известно, что IL-1Ra участвует в
регуляции клеточного врожденного иммунитета посредством конкуренции за
мембранные рецепторы (IL1R1, IL1R2) на фагоцитарных и иммунокомпетентных
клетках к IL-1b. IL-1b является основным провоспалительным цитокином,
соответственно снижение синтеза его основного антагониста и
противовоспалительного цитокина (IL-1Ra) будет способствовать пролонгации
воспаления. IL-4 является цитокином Т-хелперов второго типа, посредством
которого происходит активация реакций гуморального адаптивного иммунитета.
https://t.me/medicina_free
83
Посредством этой активации увеличивается синтез иммуноглобулинов Е (IgE) и
G
4
, что также усиливает IgE зависимое воспаление.
Для уточнения вклада клинических, иммунологических и микробиомных
предикторов в частоту рецидивов острого назофарингита у детей основной
группы провели линейную логистическую регрессию, где зависимым фактором
было количество случаев рецидивирующего назофарингита у детей в последний
год перед аденотомией, а независимыми предикторами – все показатели анкеты,
объективного осмотра и лабораторных исследований. Результаты линейной
логистической регрессии представлены в таблице 13.
Как видно из таблицы, выявлены предикторы, оказывающие положительное
и отрицательное влияние на количество рецидивов острого назофарингита у детей
с гипертрофией глоточной миндалины раннего и дошкольного возраста.
Необходимо отметить, что β-коэффициенты отражают относительное влияние
предиктора на зависимую переменную, а B-коэффициенты показывают
прогностическую значимость предиктора. Положительно ассоциированными
предикторами оказались число респираторных вирусных инфекций на первом
году жизни и уровень экспрессии в клетках слизистой оболочки ротоглотки
Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. Кроме того, по данным
назоцитограммы, значимыми положительно ассоциированными признаками были
выраженность бактериальных реакций (обнаружение кокковой флоры с помощью
микроскопии назального содержимого) и эозинофилия (процент эозинофильных
лейкоцитов в мазке-отпечатке). Именно одномоментное обнаружение высокой
экспрессии представителей условно-патогенного кластера назального биотопа и
эозинофилии указывает на клеточные иммуновоспалительные реакции,
направленные на активирующие микроорганизмы. Этот феномен ранее
определялся как инфекционно аллергический патогенез рецидивирующего
назофарингита.
https://t.me/medicina_free
84
Таблица 13 – Результаты линейной логистической регрессии для зависимого
фактора – частоты рецидивирующего назофарингита с сопутствующей
гипертрофией миндалин лимфоидного глоточного кольца у детей раннего и
дошкольного возраста (представлены значимые предикторы)
Предикторы
β-коэф-
фициент
Стандартная
ошибка
β-коэффи-
циента
B-
коэффи-
циент
Стандарт-
ная ошибка
B-коэффи-
циента
p-level
Intercept
4,038
0,760
0,000
Выраженность
бактериальных реакций по
назоцитограмме, в баллах
0,350
0,166
0,202
0,096
0,041
Выраженность
эпителиальных реакций по
назоцитограмме, в баллах
-0,446
0,181
-0,329
0,134
0,018
Эозинофилия по
назоцитограмме, в %
0,347
0,149
0,012
0,005
0,025
ДНК маркер CMV, у.е.
-0,304
0,140
-0,013
0,006
0,036
ДНК маркер StrPyo, у.е.
0,220
0,051
0,006
0,001
0,0001
ДНК маркер Staph aur, у.е.
0,247
0,052
0,020
0,004
0,0001
Концентрация TNF-a в назо-
фарингеальном смыве, пг/мл
-0,270
0,138
-0,041
0,021
0,047
Заболеваемость ОРВИ у
ребенка на первом году
жизни, число ОРВИ за 1 год
0,692
0,047
0,365
0,025
0,0001
Примечание: Intercept – свободный член логистической регрессии, сокращения
ДНК-маркеров микроорганизмов и цитокинов представлены в главе «Материалы
и методы», а также в списке сокращений.
Выявлены и отрицательно ассоциированные показатели. Ими оказались
выраженность эпителиальных реакций по результатам назоцитограммы,
концентрация фактора некроза опухоли альфа в назофарингеальном смыве и
уровень экспрессии ДНК-маркеров цитомегаловируса. Полученные результаты
можно представлять с позиции снижения неспецифической резистентности
слизистой оболочки носа. В частности, снижение у детей с частыми острыми
назофарингитами эпителиальных реакций, прежде всего, проявляется в
увеличении в назоцитограмме клеток плоского эпителия, который не обладает
способностью к мукоцилиарному клиренсу, а уровень цилиндрического
мерцательного эпителия значимо уменьшается. Одновременно увеличивается
количество эозинофильных лейкоцитов (Рисунок 4). Изменение эпителиального
состава слизистой оболочки носа можно расценивать как манифестацию ее
https://t.me/medicina_free
85
ремоделирования, что будет способствовать формированию хронического
процесса в верхних отделах респираторного тракта.
Рисунок 4 – Назоцитограмма ребенка с рецидивирующим назофарингитом и
гипертрофией клеточной миндалины. Отмечается эозинофилия, увеличение
плоского эпителия и уменьшение цидиндрического эпителия.
Одними из продуцентов иммунорегуляторных цитокинов являются клетки
цилиндрического эпителия слизистой оболочки носа и глотки. Учитывая
возможность ремоделирования слизистой оболочки носа со снижением
пролиферативной активности для эпителиальных клеток, можно предположить и
относительный дефицит продуцируемых ими цитокинов, в частности, фактора
некроза опухоли альфа.
Результат, требующий дальнейшего изучения, связан с отрицательной
ассоциацией числа случаев острого назофарингита и степени экспрессии ДНК-
маркера цитомегаловируса. Эти данные указывают, что чем реже проявления
https://t.me/medicina_free
86
назофарингита у детей с гипертрофией глоточной миндалины, тем выше
экспрессия данного вируса. Можно предположить, что изолированная
гипертрофия глоточной миндалины без частых респираторных эпизодов в
большей степени связана с цитомегаловирус – индуцированной пролиферацией
лимфоидных и эпителиальных клеток в аденоидных вегетациях.
В то же время не получено ассоциаций между степенью гипертрофии
глоточной миндалины и частотой острых назофарингитов у детей раннего и
дошкольного возраста.
Тем самым значимыми предикторами, повышающими частоту
рецидивирующего назофарингита у детей в раннем и дошкольном возрасте с
сопутствующей гипертрофией миндалин лимфоидного глоточного кольца,
являются: высокий уровень экспрессии ДНК-маркеров Streptococcus pyogenes и
Staphylococcus aureus в глоточном биотопе, частые респираторные инфекции на
первом году жизни, а также эозинофильные и бактериальные реакции по данным
риноцитограммы. Рецидивирующий назофарингит с сопутствующей
гипертрофией миндалин лимфоидного глоточного кольца у детей раннего и
дошкольного возраста ассоциирован с особенностями микробиома ротоглотки,
снижением неспецифической резистентности слизистой оболочки носа,
нарушениями регуляции клеточного врожденного и адаптивного мукозального
иммунитета и с ранним рецидивированием респираторных инфекций.
У детей основной группы присутствовала другая рецидивирующая
патология респираторного тракта, частота которой представлена на Рисунке 5.
https://t.me/medicina_free
87
0
10
20
30
40
50
60
1
%
Рецидивирующие средние отиты
Ночное апноэ
Рецидивирущие ангигы
Рецидивирующие гнойные гаймориты
Рецидивирующие пневмонии
Рисунок 5 – Рецидивирующая патология респираторного тракта у детей основной
группы
Первое место занимали рецидивирующие средние гнойные отиты, которые
встречались у 52 % детей основной группы; второе место было у ночного апноэ,
выявленного у 20 % детей. Также у 12 % детей встречались рецидивирующие
ангины, у 8 % – рецидивирующие гнойные гаймориты и у 10% –
рецидивирующие пневмонии (более 2 пневмоний за поснатальный период жизни).
Снижение слуха документировано у 60 % детей.
Был проведен анализ влияния различных анамнестических,
иммунологических и микробиомных факторов на формирование
рецидивирующих заболеваний респираторного тракта у детей основной группы.
Для этого использована линейная логистическая регрессия, где зависимыми
факторами были количество случаев рецидивирующего заболевания
респираторного тракта у детей основной группы перед аденотомией, а
независимыми предикторами – все показатели анкеты, объективного осмотра и
лабораторных исследований. Результаты линейной логистической регрессии
представлены в таблицах.
https://t.me/medicina_free
88
В таблице 14 представлены значимые ассоциации с рецидивирующими
средними гнойными отитами у детей основной группы. Они были как
положительные, так и отрицательные, а касались преимущественно
иммунологических и микробиомных факторов.
Таблица 14 – Результаты линейной логистической регрессии для зависимого
фактора – частоты рецидивирующего среднего гнойного отита у детей основной
группы (представлены значимые предикторы)
Предикторы
β-коэф-
фициент
Стандартная
ошибка
β-коэффи-
циента
B-
коэффи-
циент
Стандарт-
ная ошибка
B-коэффи-
циента
p-
level
Intercept
-0,392
1,488
0,049
ДНК маркеры StrPyo, у.е.
-0,387
0,146
-0,020
0,008
0,012
ДНК маркеры Cand.alb, у.е.
-0,304
0,132
-0,039
0,017
0,027
ДНК маркеры Strep, у.е.
-0,523
0,168
-0,098
0,032
0,004
IL-1Ra, пг/мл
-0,388
0,141
0,000
0,000
0,009
Нейтрофильные лейкоциты по
назоцитограмме, %
0,909
0,293
0,014
0,005
0,004
Выраженность лейкоцитарных
реакций, в баллах
1,378
0,401
1,160
0,338
0,002
Выраженность эпителиальных
реакций, в баллах
0,530
0,228
0,758
0,326
0,026
ДНК-маркеры StrPne, у.е.
0,386
0,167
0,042
0,018
0,027
Примечание: Intercept – свободный член логистической регрессии, сокращения
ДНК-маркеров микроорганизмов и цитокинов представлены в главе «Материалы
и методы», а также в списке сокращений.
Как видно из таблицы 14, частота гнойного среднего отита положительно
коррелировала с нейтрофильными лейкоцитарными реакциями по данным
назоцитограммы, выраженностью эпителиальных реакций по этому же
исследованию, а также с экпрсессией ДНК-маркеров пневмококка. В отношении
других микробиомных маркеров, таких как общие ДНК-маркеры семейства
Streptococcaceae, пиогенного стрептококка и грибов вида Candida aldicans,
выявлена отрицательная ассоциация, возможно, за счет избирательного
доминирования пневмококка. Кроме того, обнаружена отрицательная ассоциация
частоты рецидивирования гнойного среднего отита у детей основной группы и
концентрацией рецепторного антагониста интерлейкина 1 (IL-1Ra) в
назофарингеальном смыве. Связь указывает на то, что чем ниже уровень этого
https://t.me/medicina_free
89
топического цитокина, тем выше частота повторений острого гнойного среднего
отита. Как уже отмечалось выше, IL-1Ra является главной регуляторной
молекулой воспаления, индуцированного через IL-1b. Анализируя эти результаты
комплексно, можно думать о том, что рецидивирующие гнойные отиты у детей
основной группы формируются на фоне инфекционно аллергического процесса,
триггером которого может выступать пневмококк, а поддерживаются за счет
отсутствия торможения топического иммунного воспаления. С этих позиций
аденотомия может повлиять на оба фактора, потенцирующих этот процесс.
Удаление глоточной миндалины повлечет за собой уменьшение экспрессии в
носоглоточном биотопе пневмококка и ограничит синтез IL-1b, как ведущей
молекулы иммунного воспаления.
Следующим значимым сопутствующим заболеванием в основной группе
детей были рецидивирующие ангины, частота которых у отдельных детей
достигала 3 раз за один год. Проведенный логистический анализ позволил
выявить ряд иммуно-микробиомных факторов положительно и отрицательно
ассоциированных с частотой ангин у обследованных детей (Таблица 15).
Как видно из таблицы 15, большинство выявленных предикторов были
положительно ассоциированы с рецидивирующими ангинами у детей основной
группы, то есть они оказывали потенцирующее влияние или были звеньями
патогенеза этой патологии. Высокой значимой положительной ассоциацией
обладали нейтрофильные лейкоцитарные реакции, по данным назоцитограммы.
Эти реакции показали, с одной стороны, солидарность слизистых в едином
носоглоточном континууме, а с другой – что острые тонзиллиты могут влиять на
формирование реактивного иммунного воспаления в слизистой оболочке носа.
https://t.me/medicina_free
90
Таблица 15 – Результаты линейной логистической регрессии для зависимого
фактора – частоты ангин у детей основной группы (представлены значимые
предикторы)
Предикторы
β-коэф-
фициент
Стандартная
ошибка
β-коэффи-
циента
B-коэффи-
циент
Стандарт-
ная ошибка
B-коэффи-
циента
p-level
Intercept
-1,091
0,346
0,003
Нейтрофильные лейкоциты
по назоцитограмме, %
1,060
0,286
0,008
0,002
0,001
ДНК маркер Cand.alb, у.е.
0,356
0,111
0,021
0,006
0,003
Выраженность
лейкоцитарных реакций, в
баллах
0,799
0,318
0,308
0,123
0,017
ДНК маркеры CMV, у.е.
0,330
0,117
0,012
0,004
0,008
ДНК маркеры EBV, у.е.
-0,274
0,113
-0,006
0,002
0,020
IgE, нг/мл
0,647
0,225
0,002
0,001
0,007
IL-1b, пг/мл
0,262
0,126
0,004
0,002
0,045
Примечание: Intercept – свободный член логистической регрессии, сокращения
ДНК-маркеров микроорганизмов и цитокинов представлены в главе материалы и
методы, а также в списке сокращений.
Необходимо отметить, что воспаление на слизистой носа было не
инфекционным, так как не обнаружены высокие бактериальные реакции. Более
того, в назофарингеальном смыве выявлено повышение IL-1b у детей с частыми
повторяющимися ангинами. Это также доказывает наличие у этих детей
реактивного иммунного воспаления.
Не выявлено значимых ассоциаций с экспрессией ДНК-маркеров
представителей семейств Streptococcaceae и Staphylococcaceae. Положительные
значимые ассоциации были достигнуты для грибов вида Candida albicans и
цитомегаловируса. Это указывает на тот факт, что острые тонзиллиты у детей
раннего и дошкольного возраста с часто повторяющимися назофарингитами
ассоциированы с активацией резидентных вирусов (вирус цитомегалии) или
могут быть проявлениями дисбиотических нарушений в носоглотке, в том числе
за счет безконтрольного применения системных и топических антибактериальных
средств. В последнем случае экспрессия ДНК-маркеров Candida albicans будет
указывать именно на дисбиотические нарушения на слизистой оболочке
носоглотки и глоточной миндалины.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана