Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_231_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 52 3 4 5 > Следующая >>>

развития дисплазии ТБС предполагается наличие нарушений за-

кладки тканей, зоны роста вертлужной впадины – У-образного хря-

ща, что обусловливает возможность развития нестабильности ТБС.

Теории развития врожденного вывиха бедра

(дисплазии тазобедренных суставов)

и этиологические факторы

1. Теория нарушения первичной закладки (Ammon F.A., 1842).

Врожденный вывих бедра развивается в результате нарушения пер-

вичных зародышевых закладок (дисэмбриогенез) – этиологический

фактор, который приводит к дисплазии тазобедренных суставов.

2. Теория предвывиха бедра (прелюксация) патология развивается

в результате растяжения капсулы и «выскальзывании» головки бе-

дра из вертлужной впадины.

3. Теория дисплазии тазобедренных суставов (Hilgenreiner, 1925;

Куценок Я.Б., Меженина Е.П., 1982). В результате неправильного или

замедленного развития тазобедренных суставов, наследственного

нарушения его формирования (доминантный тип наследования)

развивается дисплазия тазобедренных суставов.

4. Теория сумочно-связочной релаксии. Основной структурой, обе-

спечивающей стабильность тазобедренных суставов у плода и ре-

бенка в возрасте до 1 года, является сумочно-связочный аппарат.

5. Гормональная теория (L. Andren, 1961; E.W. Somerville, 1968).

Согласно данной теории причиной развития врожденного вывиха

бедра является слабость капсулы тазобедренных суставов, возника-

ющая после проникновения гормона матери релаксина в плод.

6. Механическая и травматическая теории (Гиппократ). Разви-

тие врожденного вывиха бедра обусловлено следующими этиологи-

ческими факторами – травмой плода в утробе матери или во время

прохождения через родовые пути – травматическая теория и меха-

ническая теория.

7. Нейромышечная теория (L.M. Strayer, 1943; Новожилов Д.А.,

1967). Некоторые авторы рассматривают нервно-мышечную недо-

статочность, нарушения координационной функции (сокращени-

https://t.me/med1917

е-расслабление) и тонуса мышц, окружающих тазобедренный сустав,

как этиологические факторы врожденного вывиха бедра.

В последние десятилетия в литературных источниках были пред-

ставлены результаты исследований генов-кандидатов развития

врожденного вывиха бедра [4, 5, 6, 7]. Полученные данные опреде-

ляют новый взгляд на теорию дисплазии тазобедренных суставов.

Поданным литературы гены WISP3, CX3CR1, UQCC, TGF Бета 1, GDF5,

PAPPA2, HOX, COL1A1, T-box, ASPN были идентифицированы, как

гены, связанные с развитием дисплазии тазобедренных суставов.

Результаты многочисленных исследований доказали, что ни один

из факторов, взятый в отдельности, не дал ответа на вопрос об этио-

логии дисплазии тазобедренных суставов, поэтому эта патология

входит в группу полиэтиологических заболеваний.

Тем не менее, для развития ТБС должен быть генетически опреде-

лен баланс роста впадины Y-образного хряща – центрация головки

[8]. Очень важно в понимании нормального развития тазобедренно-

го сустава особенности трех ростковых пластинок, так называемого

комплекса – acetabular cartilage complex growth of the proximal femur

(рисунок 3).

Рисунок 3. Ростковые пластинки проксимального отдела бедренной кости и впадины

https://t.me/med1917

Также отмечена зависимость повышенной заболеваемости с тра-

дициями тугого пеленания выпрямленных ножек младенца. Заболе-

ваемость ниже у народов, живущих в теплом климате, где младенцев

не пеленают, носят их на спине с согнутыми и отведенными ножками.

Предрасполагающие или факторы риска

развития врожденной дисплазии тазобедренных суставов

Многие авторы выделяют также предрасполагающие или фак-

торы риска развития дисплазии тазобедренных суставов. В своей

работе Шлякова Е.Ю. (2011) анализирует факторы риска (причины),

которые способствуют развитию дисплазии тазобедренных суста-

вов. Результаты исследования получены на основании ретроспек-

тивного анализа историй болезней и амбулаторных карт пациентов

сврожденным вывихом бедра. По данным автора к факторам риска

со стороны матери были отнесены следующие причины– врожден-

ный вывих бедра у родственников (4,6 %); ожирение (8,2 %); хрониче-

ские воспалительные процессы мочевыводящих путей (33,8%); воз-

раст старше тридцати лет на период беременности (34,6 %); анемия

(35,6 %); патологическое течение беременности (87,5 %). Врожден-

ный вывих бедра чаще наблюдался у детей, рожденных от первой

беременности – 55,8 %, от второй беременности – 28,3 %, от третьей

и четвертой беременности – 25,9 %. К факторам риска, способству-

ющим развитию дисплазии тазобедренных суставов, со стороны ре-

бенка были отнесены: задержка внутриутробного развития (14,2 %);

недоношенность (18,1 %); ягодичное предлежание (20,4 %); кесарево

сечение (31,2 %); женский пол плода (71,6 %).

Патология чаще (до 80 %) встречается у девочек. Также имеется

генетическая предрасположенность, тенденция наличия «семейно-

го» заболевания. Дисплазия ТБС в 10 раз чаще встречается у детей

родителей, которых имевших признаки врождённого вывиха бе-

дра. Врождённый вывих бедра выявляется чаще при первых родах

ив10раз чаще у родившихся при тазовом предлежании плода (реко-

мендуется более тщательно обследовать развитие опорно-двигатель-

ного аппарата детей, родившихся в тазовом предлежании). Отмече-

https://t.me/med1917

но, что дисплазия выявляется после медикаментозной коррекции

беременности, в том числе осложнённой токсикозом. Чаще поража-

ется левый ТБС (60 %), реже правый (20 %) или оба (20 %) [6].

Патогенез врожденного вывиха бедра связан с предшествующей

дисплазией и предвывихом сустава, характеризующийся гипоплази-

ей (недоразвитием) вертлужной впадины, ее уплощением, малыми

размерами головки бедра и замедленным ее окостенением, поворо-

том проксимального отдела бедра кпереди (избыточной антеторси-

ей), аномалиями в развитии нервно-мышечного аппарата области

тазобедренного сустава. Постепенно с возрастом смещение кверху

по подвздошной кости увеличивается, что сопровождается растяже-

нием суставной сумки. Смещение головки бедра может быть незна-

чительным при подвывихах и выраженным при вывихах. Изменения

наблюдаются со стороны формы и структуры уплощенной впадины,

уменьшенной головки и суставных хрящей, суставной сумки, свя-

зок и мышц. Уплощение вертлужной впадины увеличивается еще

засчет утолщения хрящевого слоя дна вертлужной впадины и раз-

вития наее дне соединительной ткани. В частности, ввернутый ри-

гидный хрящевой лимбус («губа») и эмбрионально неполноценная

(«втянутая») поперечная связка в нижнем отделе суставной впади-

ны могут быть причиной «невправимости» врожденной дислокации

и ее прогрессирования [9]. Головка бедра бывает меньшей величи-

ны, апозднее является деформированной. У 25–30 % детей имеется ма-

кроскопическое изменение хряща головки бедра. При нагрузке на ногу

сналичием подвывиха и вывиха бедра крыша вертлужной впадины еще

более сглаживается. Из-за скольжения головки бедра кверху образует-

ся желобок скольжения, формируется нестабильность ТБС, развивает-

ся деформирующий коксартроз, укорочение конечности, ограничение

движений в суставе, с возрастом появляется болевой синдром.

https://t.me/med1917

ДИАГНОСТИКА И КЛИНИКА ДИСПЛАЗИИ

ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

(ВРОЖДЕННОГО ВЫВИХА БЕДРА)

Дети младенческого возраста

В настоящее время можно утверждать со 100% уверенностью, что

только раннее выявление и лечение дисплазии тазобедренного су-

става способны предотвратить развитие данной патологии. При по-

дозрении на ортопедическую патологию первый осмотр может быть

проведен на этапе родильного дома или во время активного вызова

врача ортопеда на дом. Первый обязательный осмотр проводится ор-

топедом ближе к концу первого месяца жизни ребенка, либо в более

поздние сроки при осложненном послеродовом периоде. Родителям

акцентируется установка на разведение ножек ребенка, широкое

пеленание, назначение витамина Д в профилактической дозировке,

массаж, раннее обучение плаванию в бассейне.

Кроме клинического осмотра проводится инструментальное об-

следование – ультразвуковая диагностика тазобедренных суставов

(УЗИ ТБС) по методу Графа (безопасный информативный метод)

(рисунок 4).

Во время исследования проводится оценка параметров развития

верхнего края впадины и позиции головки бедренной кости путем

измерения α и β углов. При показателях α-угла менее 56° и β-угла бо-

лее 60° – состояние тазобедренного сустава расценивается как дис-

плазия (а не физиологическая незрелость), в случаях, когда α-угол

менее 50° и β-угол более 70° – требуется решение вопроса о безотла-

гательной тактике консервативного лечения (рисунок 4) [10].

Всем детям необходимо проводить УЗИ ТБС дважды: в 1 месяц

ив 4–6 месяцев. При выявлении патологии УЗИ-контроль повторя-

ется каждые полтора-два месяца. Существует система выбора такти-

ки с учетом данных УЗИ ТБС (таблица 1) [11].

Наиболее точным и максимально информативным методом диа-

гностики патологии ТБС на текущий момент, является комбинация

клинического осмотра пациента ортопедом, УЗИ-диагностика и вы-

https://t.me/med1917

Рисунок 4. Соответствие ориентиров рентгенограммы и ультрасонограммы в поло-

жении ребенка на боку при УЗИ. Схема измерения α и β углов при УЗИ ТБС: 2– губы

гиалинового хряща, линия образующая β-угол; 3 – линия, соединяющая костные вы-

ступы впадины – α-угол

полненная рентгенография костей таза в прямой проекции. Следует

учитывать, что по существующим рекомендациям, рентгенография

ребенку с подозрением на патологию ТБС проводится с 3–4-х месяч-

ного возраста. До этого времени используют осмотры и УЗИ-диагно-

стику. Несмотря на то, что клиника дисплазий в первые дни жизни

ребенка может быть бедна симптомами, особенно при миотониче-

ском синдроме и двусторонней патологии (состоянии гипертонуса),

она вполне достаточна, чтобы при определенном навыке своевремен-

но диагностировать или заподозрить патологию.

Основные симптомы, которые должны насторожить относитель-

но врожденной дисплазии ТБС являются:

1) ограничение отведения в ТБС – активное сопротивление, осо-

бенно «асимметричность» при разведении бедер (разница в углах от-

ведения бедер относительно друг друга);

https://t.me/med1917

Таблица 1. Выбор тактики ведения в зависимости от показателей УЗДГ ТБС (по ре-

комендациям Tachdjians pediatric orthopaedics: from the Texas Scottish Rite Hospital for

Children / Jorn A. Herring. Developmental Dysplasia of the hip, 2014)

2) симптом вправления, или «щелчка» (симптом Маркса-Орто-

лани) при разведении ножек, симптом Barlow – дислокация головки

бедра из впадины при приведении и легком давлении;

3) асимметрия складок на бедре и ягодичных складок сзади;

4) заметная на глаз разница в длине ножек;

5) наружная ротация нижней конечности.

Вот как в 1934 году советский ортопед Василий Оскарович Маркс

описал предложенный им симптом соскальзывания: «Ребенка укла-

дывают на спину, причём его лицо обращено к врачу. Врач сгибает обе

ножки больного в тазобедренных и коленных суставах и захватывает

руками бедра так, что большие пальцы располагаются на внутренних,

а прочие – на наружных поверхностях бедер. Затем, медленно, избе-

гая форсированных движений, отводит бедра равномерно в обе сто-

https://t.me/med1917

роны. Усилий для получения отведений не требуется, так как в этом

положении ребёнок утрачивает способность сопротивляться. При

нормальных отношениях в суставах оба бедра в положении крайне-

го отведения почти касаются наружными поверхностями плоскости

стола. При вывихе головка бедра в момент отведения соскальзывает

в вертлужную впадину, что сопровождается характерным толчком.

Если после этого вправления бедро оставить в положении отведения,

оно само начинает приводиться и, достигнув определённой степени

приведения, производит быстрое толчкообразное движение в на-

правлении приведения, соответствующее моменту вывихивания го-

ловки из вертлужной впадины. Такое движение легко заметить, если

внимательно следить за приводящимся бедром» [11, 12].

Все перечисленные симптомы могут наблюдаться вместе, либо

может иметь место лишь часть симптомов, но лучше заподозрить

врожденную патологию ТБС и предпринять действия по исключе-

нию проблемы. Заподозренный, но не подтвердившийся вывих бедра

укажет лишь на внимательность родителей и врача, а вреда ребенку

не принесет. Просмотренное же заболевание может стать причиной

инвалидом на всю жизнь. Чаще всего родителями замечается «хруст,

щелчок» суставов при движениях ножками, асимметрия кожных

складок.

Как уже было отмечено, рентгенография с подозрением на па-

тологию ТБС проводится с 3–4-х месячного возраста. Рентгеноло-

гическому методу исследования принадлежит значительная роль

вдиагностике дисплазии тазобедренных суставов. Во время рентге-

нографии ребенок лежит на спине с вытянутыми и приведенными

ножками – на расстоянии «ширины плеч», надколенники и пальцы

стоп обращены строго вверх. Таз должен плотно прилегать к кассе-

те. Рентгенография ТБС должна быть правильной. Асимметричное

расположение таза искажает рентгенографическое изображение,

обусловливая неправильную трактовку данных [8, 12]. При укладке

следует таз расположить симметрично – так, чтобы:

1) крылья подвздошных костей располагались на линии, лежащей

под прямым углом к продольной оси тела ребенка;

https://t.me/med1917

2) обе половины таза были одинаково удалены от кассеты;

3) крестец прилегал к кассете.

У детей первого года жизни ТБС удерживаются в слегка согнутом

положении. Выпрямление ножек, производимое с целью придания

тазу правильного положения, ведет к наклону таза кпереди, к иска-

жению очертаний тазовых костей, в частности вертлужной впади-

ны. Поэтому при выполнении снимка ножки младенца должны быть

немного согнуты в ТБС (15°), слегка разведены, коленные чашечки

обращены кпереди (рисунок 5).

Как было уже сказано ранее, у детей в возрасте до 1 года исполь-

зуют схему Hilgyenreiner, а также классификацию по Садофьевой

В.И. (1986) и широко известную схему определения параметров

«триады Putti».

А Б

Рисунок 5. Схема (А) и рентгенограмма (Б) правильно развивающихся тазобедрен-

ных суставов

Дети старше года

Когда ребенок начинает стоять и ходить, диагностика врожденно-

го вывиха бедра представляет меньшие затруднения. У детей старше

года одним из первых симптомов, заставляющим подумать о нали-

чии врожденного вывиха бедра, является позднее начало ходьбы.

Хотя этот симптом не абсолютный и чаще встречается при наличии

двустороннего вывиха, когда дети делают первые шаги в 14–15 меся-

цев. Характерна походка: отмечается либо какая-то неустойчивость

https://t.me/med1917

или хромота при хождении в случае одностороннего вывиха, либо

переваливающаяся, «утиная» походка при двустороннем вывихе. Бо-

левых ощущений, однако, пациенты не испытывают – ребенок оста-

ется веселым и проводит на ногах целый день. У детей этого возрас-

та сохраняется часть симптомов, важных при ранней диагностике,

только они проявляются более ярко. Конечность, где имеется вывих,

находится в положении наружной ротации, что также видно во вре-

мя сна. Имеется относительное укорочение конечности на стороне

вывиха при отсутствии абсолютного укорочения. Не всегда (особен-

но при гипотонии мышц), но может быть выявлен такой симптом

как ограничение отведения бедра в тазобедренном суставе. При про-

ведении пальпации головка бедра не определяется в проекции «скар-

повского» треугольника.

Дети подросткового возраста могут жаловаться на боль (дис-

комфорт) при определенных, либо повышенных нагрузках. Приот-

сутствии болевого синдрома дети подросткового возраста могут

тщательно скрывать нарушение походки, и в таких случаях при по-

дозрении на патологию, можно проверять походку с меняющимся

темпом. Дополнительными тестовыми симптомами могут быть сле-

дующие: симптом Тренделенбурга (расположение бедренно-ягодич-

ной складки ниже на стороне патологии при опоре только на одну

ногу), расположение верхушки большого вертела выше линии Розер-

Нелатона (которая проекционно располагается от передневерх-

ней ости к проекции седалищного бугра), положительный признак

FABER (пяточно-коленная проба с ограничением отведения до пло-

скости поверхности на стороне патологии).

Окончательный диагноз ставится на основании данных рентгено-

грамм ТБС. При этом наиболее распространенной системой оценки

степени дисплазии детей дошкольного и раннего школьного воз-

раста является классификация IHDI (рисунок 2). Снимок нетолько

подтверждает диагноз, но и позволяет более точно судить о степе-

ни дисплазии (вывиха) и прогнозе лечения, так как дает представ-

ление обизменениях, наступивших в головке, шейке, впадине и ее

крыше. Тем не менее, при анализе рентгенограмм тазобедренного

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 12 / 52 3 4 5 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.2026606 Кб0Книга_2304_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026595 Кб0Книга_2305_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026592 Кб0Книга_2306_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026581 Кб0Книга_2307_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026563 Кб0Книга_2308_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_231_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026553 Кб0Книга_2311_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026522 Кб0Книга_2314_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026516 Кб0Книга_2315_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026514 Кб0Книга_2316_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026504 Кб0Книга_2317_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf